慢性肺源性心臟病(教學(xué)ppt課件

.,慢性肺源性心臟病,安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院呼吸科,.,肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是指由肺組織或肺動(dòng)脈及胸廓的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見(jiàn)。,肺組織或肺動(dòng)脈胸廓的病變,肺循環(huán)阻力,肺動(dòng)脈高壓,右心衰竭,一概念,.,二病因,病理,1肺（支氣管-肺疾?。┳疃嘁?jiàn)，慢支并肺氣腫80%90%；其次為其它常見(jiàn)肺疾?。合⒅U(kuò)等。2胸（胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病）3血管（肺血管疾?。?其它睡眠呼吸暫停,.,.,各種病因作用肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚和/或擴(kuò)大心衰,三發(fā)病機(jī)理,.,.,四臨床表現(xiàn),原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期：1肺、心功能代償期（緩解期）：2肺、心功能失代償期（急性加重期）：A.呼衰B.心衰,.,一、肺、心功能代償期（緩解期）（一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大肺氣腫征右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肺動(dòng)脈高壓：由于肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣所致，P2A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。肺原發(fā)病,.,二、肺心功能失代償期（急性加重期）（一）呼吸衰竭氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)1、低氧血癥：PaO26.67Kpa(50mmHg)表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神癥狀，稱(chēng)為肺性腦病，肺腦死亡率高。,.,.,3、CO2麻痹狀態(tài)：,A血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對(duì)CO2儲(chǔ)溜已不敏感，此時(shí)主要依靠缺氧對(duì)頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進(jìn)入昏迷。,.,4、肺性腦病：由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱(chēng)為肺性腦病。分級(jí)：分為三級(jí)：1、輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語(yǔ)，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征；2、中等型：半昏迷，肌肉抽動(dòng)，對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，無(wú)消化道出血和DIC；3、重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。,.,.,（二）心力衰竭右心衰為主。主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。體征：頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、水腫奔馬律、心律失常，心率增快。少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。,.,.,.,.,.,.,.,六輔助檢查,1、X線檢查胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征肺動(dòng)脈高壓征1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑15mm；2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑1.07；3、肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm；4、右心室增大征，心尖上翹。,.,右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c),.,.,2.EKG,.,電軸右偏,.,RV1+SV51.05mV,右束支傳導(dǎo)阻滯,V5R/S1,.,3、超聲心動(dòng)圖檢查,1、右心室流出道內(nèi)徑（30mm）；2、右心室內(nèi)徑（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室內(nèi)徑的比值（60mmHg或SaO2,90%即可.可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧.,.,吸氧濃度吸氧方式機(jī)械通氣,.,.,2、控制感染由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌感染誘發(fā)(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的.抗生素的選擇,.,3、控制心力衰竭肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。,.,（1）、利尿劑作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。原則：選用作用輕、小劑量的利尿劑。,.,方法：氫氯噻嗪25mg,1-3次/日，氨苯喋啶50-100mg3次/日，尿量多時(shí)加10%KCl10ml3次/日重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po,.,副作用低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮,.,（2）、正性肌力藥肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常原則：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物。方法：毒毛花甙k0.125-0.25mg,或毛花甙C0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，緩慢iv。,.,注意不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌?。糾正缺氧，防止低鉀。應(yīng)用指征感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心衰病人以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人出現(xiàn)急性左心衰者。,.,（3）、血管擴(kuò)張劑減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動(dòng)脈壓而無(wú)副作用。,.,4、控制心律失常肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失；如持續(xù)存在，可選用抗心律失常的藥物。,.,5、抗凝治療肺心病患者紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有肺小動(dòng)脈原位血栓形成。肝素50100mg，須監(jiān)測(cè)出、凝血狀態(tài)低分子肝素5000IUIHbid.應(yīng)用57天。6、加強(qiáng)護(hù)理工作,.,二、緩解期的康復(fù)治療1、教育2、長(zhǎng)期家庭氧療3、中醫(yī)4、預(yù)防感冒、及時(shí)控制感染5、改善心肺功能,.,并發(fā)癥,1、肺性腦病2、酸堿