產(chǎn)后心力衰竭

.,產(chǎn)后心力衰竭,DE病理形態(tài)改變及其意義,.,定義,妊娠期高血壓性心衰是在妊娠高血壓疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌損害危特征的左心衰癥候群.其病情兇險,是孕產(chǎn)產(chǎn)后12天內(nèi)，組織內(nèi)潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負(fù)荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負(fù)荷最重，易發(fā)生心力衰竭,.,病理,產(chǎn)褥期產(chǎn)后一周內(nèi)尤其是產(chǎn)后三天內(nèi)易發(fā)生心衰。多量血液進(jìn)入體循環(huán)外，大量組織內(nèi)潴留的液體回流到血循環(huán)，使血容量明顯增加，一般在產(chǎn)后3到6周內(nèi)達(dá)到妊娠前的水平。,.,臨床表現(xiàn),差異較大，起病突然或隱匿，初感到乏力、倦怠、有陣發(fā)性氣急、嗆咳，急性發(fā)作時，可出現(xiàn)呼吸困難、氣促、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰,.,1,分娩時子宮每收縮1次，回心血量增加約500ml，心排出量亦增加20%左右，動脈壓增高1018mmHg。胎兒娩出后大量血液涌向心臟，因此有器質(zhì)性心臟病的孕產(chǎn)婦在妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)極易發(fā)生心衰。,.,2,需由內(nèi)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同監(jiān)護(hù)，根據(jù)CVP、SaO2、血氣分析等連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)綜合處理。對于度心衰者盡可能改善其心功能，等心衰初步控制后再考慮剖宮產(chǎn)，對于度心衰患者，由于妊娠期血流動力學(xué)的改變，單純藥物治療難以控制心衰，因此應(yīng)在積極糾正心衰的同時施行剖宮產(chǎn)術(shù)。,.,3,圍產(chǎn)期心衰處理與非妊娠者類同，一般主張強心、利尿等綜合處理，但要考慮血容量增多是主要的血液動力學(xué)改變以及胎兒的安全。,.,治療(1),快速給予洋地黃負(fù)荷量，但對二尖瓣狹窄所致的左心房衰竭，除合并快速型房顫外，一般不宜用強心甙，以免右心輸出量增多反而加重肺水腫。對嚴(yán)重低氧血癥和圍產(chǎn)期心肌病為避免洋地黃中毒，可選用非洋地黃類正性肌力藥物，如多巴酸丁胺,.,2,血管擴張劑適用于妊高征心臟病的急性心衰，因為妊高征心衰為低排高阻型心衰，采用酚妥拉明靜滴(0.10.3mg/min),不僅擴張了周圍小動脈，減輕左心后負(fù)荷，亦可降低肺動脈壓；,.,3,氧療：輕度低氧血癥予以較高濃度(FiO240%50%)吸氧。嚴(yán)重伴有大量泡沫痰時應(yīng)用呼吸機面罩加壓給氧，病情危急、心衰難以控制或術(shù)中發(fā)生急性肺水腫者應(yīng)立即全麻下氣管插管和應(yīng)用呼吸機呼氣正壓通氣,.,4,嗎啡：度心衰及在胎兒妊出前10分鐘使用510mg嗎啡，對心功能改善效果明顯，新生兒Apgar評分9分，未出現(xiàn)窒息。故認(rèn)為嗎啡可通過阻斷交感神經(jīng)擴張周圍靜脈，減少回心血量，改善肺循環(huán)。但對嚴(yán)重肺水腫伴昏迷，肺部感染者或有呼吸抑制表現(xiàn)者禁用,.,5,麻醉方式的選擇：應(yīng)首選持續(xù)硬膜外阻帶麻醉。因它具有鎮(zhèn)痛完善，肌肉松馳，術(shù)中患者清醒的優(yōu)點，但應(yīng)嚴(yán)格控制藥物濃度劑量和麻醉平面。,.,護(hù)理措施,.1加強搶救配合工作及病情觀察產(chǎn)后心力衰竭患者具有以下特點:病情兇險，心功能差，患者氣喘、呼吸困難等缺氧癥狀明顯，心電圖示有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、度房室傳導(dǎo)阻滯等。故患者入科前應(yīng)準(zhǔn)備好CCU病房的床位，加小單以免患者惡露污染床單而頻繁搬動患者加重病情。同時要備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、輸液泵、推注泵及搶救藥品等。,.,2患者入科后取半臥位或端坐位，給高流量吸氧46L/min，必要時可用面罩加壓給氧。建立良好的靜脈路（最好用大的套管針），及時給鎮(zhèn)靜、強心、平喘、利尿、血管擴張、抗心律失常等藥物，控制好輸液速度，以每分鐘不超過30滴為宜。同時要抽好動脈血做血氣分析，觀察患者缺氧癥狀有否緩解。嚴(yán)密觀察病情變化，注意血壓、呼吸、脈搏、心律、尿量等改變，并做好記錄。,.,3心理護(hù)理產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的心理調(diào)適過程一般要經(jīng)歷三期:（1）依賴期:產(chǎn)后前3天。（2）依賴-獨立期:產(chǎn)后314天。（3）獨立期:產(chǎn)后1430天。而產(chǎn)后心力衰竭患者往往由于氣喘、呼吸困難等不適，對疾病知識了解不夠，角色的轉(zhuǎn)化及擔(dān)心嬰兒的健康情況等，更會產(chǎn)生不良的情緒反應(yīng)如緊張、焦慮、恐懼、孤獨、抑郁等,.,因此我們的護(hù)理工作中:（1）更加關(guān)心體貼患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者說出心理感受，認(rèn)真傾聽患者的訴說,.,（2）注意開導(dǎo)患者采取積極樂觀的態(tài)度面對疾病，向患者介紹恢復(fù)較好的患者的經(jīng)驗及不良的情緒對疾病的影響。,.,（3）和患者一起分析病情，講解治療措施的重要性，讓患者參與治療護(hù)理。,.,（4）調(diào)動家屬的力量，指導(dǎo)家屬把嬰兒的健康情況信息及時反饋給患者，家庭條件許可的可把嬰兒的照片帶給患者。,.,4.疼痛護(hù)理疼痛會使交感神經(jīng)張力增加，兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，血壓升高，心肌收縮力增加，從而加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心衰的發(fā)生,.,5.乳房疼痛護(hù)理由于沒有進(jìn)行哺乳，患者都會有不同程度的乳房脹痛。對于心功能級以上患者，我們應(yīng)向患者解釋中止哺乳的重要性，可用芒硝外敷及時退乳，以減輕乳房脹痛;對于乳房脹痛患者，我們在取得患者的信任下，可以用拇指及其余四指自乳房根部向乳頭按摩擠壓整個乳房，配以吸奶器及時將淤積乳汁吸出，防止乳液聚集在乳房引起脹痛或乳腺管炎。,.,6.由產(chǎn)褥期易并發(fā)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥中暑等，所以對產(chǎn)后心衰患者，我們不僅僅要重視心衰方面的護(hù)理，還要重視產(chǎn)褥期的護(hù)理，預(yù)防異常產(chǎn)褥的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)掌握異常產(chǎn)褥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點。護(hù)理措施為:（1）密切觀察患者體溫及切口皮膚的情況。（2）每日用5%碘伏擦洗外陰部2次，協(xié)助患者及時更換產(chǎn)褥墊，注意惡露量、顏色及性質(zhì)，如有異常，及時報告醫(yī)生。在病情許可下，鼓勵患者早期下床活動，以促進(jìn)惡露的排出。（3）保持病房通風(fēng)，空氣流通。,.,7.膳食方面一定要限制鹽量，最好食用低鈉鹽。多食輕易消化的食物，不可吃太油膩的食物，以防增加消化負(fù)擔(dān)。一