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急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理,鄭大一附院急診科王蕾,ACS的定義及分類,3,急性冠脈綜合征(ACS),急性冠脈綜合征(Acutecoronarysyndrome)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上,由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂,引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血(不完全或完全性堵塞),而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。其主要包括不穩(wěn)定心絞痛(UnstableAnginaPectoris,UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction,STEMI)。,.,冠心病以往的分類(1979年),心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗隱匿型或無癥狀型冠心病缺血性心肌病猝死,急性冠脈綜合征,共同的病生基礎(chǔ)不穩(wěn)定斑塊,慢性冠脈病,.,ACS的病因及病理生理學(xué),ACS病因,年齡:男性45歲、女性55歲飲食:長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征:同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素,ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化,TheVulnerablePlaque,ReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.,LargeLipidCore,ThinFibrousCap,ACS的病理生理,PlaqueRupture,PlateletAggregation,PlateletActivation,PlateletAdhesion,Thrombosis,Partialocclusion,Completeocclusion,UAandNSTEMI,STEMI,血小板血栓,纖維蛋白血栓,常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位,冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí))和左心房梗死,可能累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈-心室膈面(下壁)、后間膈和右心室梗死,并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死,ACS的臨床表現(xiàn)及輔助檢查,ACS臨床表現(xiàn),典型勞力性心絞痛的癥狀:胸痛發(fā)作的誘因:過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食;部位:心前區(qū)或胸骨后中下段,性質(zhì):壓榨樣疼痛,悶痛,喉部緊縮感,向左肩背部左上臂內(nèi)側(cè)放射等;伴隨癥狀:大汗淋漓、瀕死感;緩解方式:休息后或舌下含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)急性冠脈綜合征特點(diǎn):較其既往發(fā)作更頻繁且劇烈,對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或持續(xù)不緩解疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心梗患者疼痛劇烈,部分患者可有瀕死感,伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張,硝酸甘油治療無效或者效果差少見癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降,ACS體征,新發(fā)的心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心音減弱-心尖搏動(dòng)往往減低,或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭:Killip泵功能分級(jí)依據(jù),前壁心梗,輔助檢查:心電圖,下壁心梗,輔助檢查:心電圖,心肌損傷標(biāo)記物,心肌標(biāo)記物的發(fā)展歷史,1954年-1955年首次報(bào)道可采用血清谷氨酸轉(zhuǎn)移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)診斷心肌梗死;1965年發(fā)現(xiàn)肌酸激酶(CK)及特異性更高的同工酶(CK-MB)具有同樣的診斷價(jià)值;1980年世界衛(wèi)生組織和世界心臟病命名委員會(huì)將CK、CK-MB、GOT、LDH作為診斷AMI的重要指標(biāo),其中CK-MB被譽(yù)為診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”90年代人們逐漸認(rèn)識(shí)到肌紅蛋白(MYO)和肌鈣蛋白(cTn)在急性心梗的診斷價(jià)值,其中肌鈣蛋白被認(rèn)為是目前診斷心肌壞死的最佳標(biāo)記物。,2007ESCACSGuideline,Troponins對(duì)于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Troponins是預(yù)測(cè)AMI短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測(cè)出Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差,不推薦用于常規(guī)檢測(cè)兩次間隔612小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMI,肌鈣蛋白成為唯一推薦的生化標(biāo)記物,肌鈣蛋白的局限性,肌鈣蛋白尤其是肌鈣蛋白T是從腎臟排泄的,故腎功能不全的病人,肌鈣蛋白也會(huì)顯著升高的,如患者同時(shí)伴有心梗,很難通過肌鈣蛋白明確診斷;肌鈣蛋白代謝周期較長(zhǎng),心梗后24-48小時(shí)達(dá)高峰后,10-14天才能恢復(fù)正常,伴有心電圖動(dòng)態(tài)改變的腎功能不全的患者,很難在短期內(nèi)觀察出肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)演變,使腎功能不全合并心梗的患者診斷較困難;肌酸激酶(CK)及同工酶CK-MB的重要性被重新強(qiáng)調(diào)-起病后4小時(shí)升高,16-24小時(shí)達(dá)峰,3-4天恢復(fù)正常,其不受腎功能的影響,代謝周期較快,短期內(nèi)可看出動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用:肌紅蛋白最早期升高,特異性差,可結(jié)合肌鈣蛋白及CK-MB,腎功能不全的病人主要看(CK、CK-MB)結(jié)合肌鈣蛋白肌紅蛋白,三者可起到互補(bǔ)作用。,ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目,超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙冠脈CTA:反映血管狹窄程度,ACS的診斷及并發(fā)癥,急性冠脈綜合征的診斷,1.典型的心肌缺血癥狀2.心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn),且呈動(dòng)態(tài)演變(新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB)或出現(xiàn)病理性Q波3.心肌損傷標(biāo)記物及酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變,心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物4.影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活力消失或新發(fā)的局部室壁活動(dòng)異常,ACS臨床診斷流程,23,心梗常見并發(fā)癥-心律失常,心律失常室性心律失常:突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律心房撲動(dòng)、心房纖顫竇性心動(dòng)過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等,心梗常見并發(fā)癥-心源性休克,心源性休克:心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)(收縮壓90mmHg持續(xù)30分鐘以上),心指數(shù)下降(2.2L/minm2),肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70危險(xiǎn)因素:高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,心梗常見并發(fā)癥-心功能不全,心功能不全急性肺水腫(多由大面積心梗引起)心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全,心梗常見并發(fā)癥-心臟破裂,心臟破裂:AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會(huì)較高脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無脈性電活動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效往往短期內(nèi)死亡,ACS的治療及護(hù)理,ACS低危一過性胸痛30分鐘,發(fā)作時(shí)ST段抬高1mm,TnI及TnT明顯升高,伴有心功能不全、心源性休克、及惡性心律失常、梗死后心絞痛,發(fā)作時(shí)mm,時(shí)間分鐘,肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時(shí)間可分鐘;嚴(yán)重的可出現(xiàn)第音、新的或加重的奔馬律,左心功能不全,心律失常,低血壓,年齡歲。,ACS危險(xiǎn)分層,急性冠脈綜合征急救原則,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查:血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)記物等抗血小板及抗凝治療;調(diào)脂穩(wěn)定斑塊;硝酸酯類藥物應(yīng)用再灌注治療靜脈溶栓急診或擇期PTCA急診或擇期冠脈搭橋?qū)ΠY治療:心律失常、心衰、心源性休克,2013新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念,以盡快開通罪犯血管,總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院,F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院,F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘,30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物m(推薦I,證據(jù)級(jí)別B),再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B),3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,E、再灌注治療(一),1、溶栓治療:(1)病理基礎(chǔ):為紅色血栓阻塞冠脈,血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞,少量血小板;(2)適應(yīng)癥:類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上,時(shí)間12小時(shí),年齡65歲)、低體重(高限兩倍)。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別,D、NSTEMI/UA的處理原則,1、一般內(nèi)科治療(與前相同);2、藥物治療:(1)抗血栓治療抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得)(與前相同)抗凝治療(普通肝素、低分子肝素)(2)抗缺血治療(與前相同)硝酸酯類、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑3、介入治療4、CABG(與前相同)注意:NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施,但禁忌溶栓治療!,E、抗凝血酶藥物應(yīng)用(一),普通肝素:1、作用機(jī)理:肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用,它可使a、a和a失活,該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng),但并不溶栓。2、使用方法:先靜注5000U,之后以8001000U/h速度維持靜脈滴注,以aPTT值延長(zhǎng)到對(duì)照1.52倍來調(diào)節(jié)滴速,每46小時(shí)監(jiān)測(cè)1次aPTT值,超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注;反之,增加滴速;,抗凝血酶藥物應(yīng)用(二),3、普通肝素評(píng)價(jià):Theroux等研究了靜脈肝素,使aPTT保持到對(duì)照的兩倍,肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降(8.5%vs22.9%)。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí),肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.52.5。,抗凝血酶藥物應(yīng)用(三),低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱,但抗血栓效力增強(qiáng);2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素;3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無反跳、使用方便;用法:不同廠家規(guī)格不一,如依諾肝素為1mg/Kg,每12小時(shí)1次,皮下注射,一般使用7天,可視病情延長(zhǎng)使用時(shí)間。,早期有創(chuàng)治療的依據(jù),明確危險(xiǎn)度分層:可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄,20%左右為3支病變或左主干病變,而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高,避免等待帶來的危險(xiǎn);減少住院時(shí)間,避免使用多種抗心絞痛藥物;由于使用LMWH和Gpb/a受體拮抗劑治療,介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降;,介入治療方法選擇,即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn):區(qū)別是否有病變,沒有CAD者迅速出院;適合介入治療者即刻治療,加快出院;對(duì)左主干和嚴(yán)重3支病變,減少等待帶來的風(fēng)險(xiǎn);缺點(diǎn);并發(fā)癥發(fā)生率高;延遲冠脈造影(延遲12-48小時(shí))的優(yōu)點(diǎn):經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療,并發(fā)癥發(fā)生率低;發(fā)展趨勢(shì)與展望:由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展,降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥,即刻造影會(huì)越來越被人們接受。,保守治療vsPCI治療(一),UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療,但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全,保守治療vsPCI治療(二),UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全(LVEF40%)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過速6個(gè)月內(nèi)曾做過PCI既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時(shí),沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療,出院后長(zhǎng)期藥物治療ABCDE,無禁忌癥時(shí),阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者,并且無禁忌癥時(shí),使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無禁忌癥時(shí)使用-blockerACS患者,包括血管重建治療患者,如果LDL-C130mg/dl,控制飲食并口服他汀類降脂藥充血性心力衰竭、左室功能不全(LVEF0.4)、高血壓或糖尿病患者口服ACEI,消除危險(xiǎn)因素ABCDE,控制高血壓130/85mmHg戒煙,保持適當(dāng)?shù)捏w重、日常活動(dòng)和飲食他汀類降脂藥治療LDL-C130mg/dl如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常,使用貝特類或煙酸類藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育,的護(hù)理要點(diǎn),、休息,患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息、即予心電監(jiān)護(hù),做好除顫準(zhǔn)備、對(duì)擬診胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林mg(有禁忌癥或已使用阿司匹林除外)、迅速配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)分層:分鐘內(nèi)完成臨床檢查,包括病史,簡(jiǎn)單體檢,、心酶、肌鈣蛋白檢測(cè)等。時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命。,的護(hù)理要點(diǎn),、血氧飽和度患者予吸氧、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建開通閉塞冠脈,恢復(fù)心肌灌注,最大程度減輕微血管損傷,保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞,縮小梗死范圍(備皮、皮試、建立靜脈通道等)如果心電圖提示為:在分鐘內(nèi)溶栓,分鐘內(nèi)行以上目標(biāo)時(shí)間不是“理想”時(shí)間,而是可以接受的最長(zhǎng)時(shí)間,越早獲益更大,的護(hù)理要點(diǎn),、嚴(yán)密觀察病情變化(連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體):如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診,應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖特別是段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時(shí)起博器時(shí)的觀察及護(hù)理。,的護(hù)理要點(diǎn),12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理13、健康教育)用藥指導(dǎo):抗血小板治療、的使用、受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。)改變生活方式的指導(dǎo):體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。)病情觀察與識(shí)別,應(yīng)急處理等。,美國(guó)ACS的急救護(hù)理與進(jìn)展,ACS的急救管理,快速和有效的干預(yù),急診科護(hù)士面對(duì)的挑戰(zhàn)是ACS病人和一般胸痛的鑒別。急診護(hù)理決定性的作用在于快速完成對(duì)病人的評(píng)估,并且在早期對(duì)ACS高危人群提供及時(shí)的緊急看護(hù)照顧,使病情緩解。ACC和AHA制定的ACS治療指南中推薦:病人應(yīng)在發(fā)病10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科,對(duì)所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧,靜脈輸液、連續(xù)的心電圖(EKG)監(jiān)護(hù)美國(guó)的人類健康、公共衛(wèi)生、護(hù)理政策中心以及心、肺、血液醫(yī)學(xué)中心為診斷和管理不穩(wěn)定心絞痛制定了快速參考指南:依據(jù)臨床表現(xiàn)將病人分為高度危險(xiǎn),中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)。高度危險(xiǎn)病人由醫(yī)生嚴(yán)格管理,低度危險(xiǎn)病人必須按監(jiān)護(hù)程序治療,并定期隨訪,,冠心病患者護(hù)理小結(jié),1一般護(hù)理住院期間限制患者活動(dòng),有心衰者囑其半臥位,減輕心臟負(fù)荷;要告知患者進(jìn)食低脂、低鹽、清淡易消化食物,進(jìn)食不宜過飽,應(yīng)少食多餐,多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進(jìn)食。2感染的護(hù)理感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一,因此應(yīng)注意無菌操作,防止醫(yī)院感染,教育患者注意保暖,防止感冒或其他感染。3病情觀察及護(hù)理本病病情變化快,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者自覺癥狀,如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時(shí)告訴護(hù)士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征,及時(shí)了解化驗(yàn)和特殊檢查結(jié)果。對(duì)病情危重或不穩(wěn)定、癥狀進(jìn)展迅速者,應(yīng)給予特別護(hù)理或送入監(jiān)護(hù)病房,以免發(fā)生意外時(shí)措手不及。4心絞痛的護(hù)理心絞痛發(fā)作時(shí)按醫(yī)囑給予迅速止痛,呼吸困難者給予吸氧,排便困難者通便,因緊張、煩躁難以入睡者,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。5心理護(hù)理囑患者避免情緒激動(dòng),不可過于勞累,指導(dǎo)患者正確使用硝酸甘油氣
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