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如何讓百姓病有所醫(yī) 如何讓百姓病有所醫(yī)2013-06-21 10:05:02分類：未分類理想的醫(yī)療體制要滿足以下要求：政府通過確定籌資方式和籌資水平保障基本公平，醫(yī)療服務供給體制追求微觀效率，通過醫(yī)保經(jīng)辦體制和醫(yī)保付費方式來實現(xiàn)宏觀效率。中國目前所存在的“看病難、看病貴”現(xiàn)象，問題首先集中體現(xiàn)在醫(yī)療服務供給體制上，所以本文先討論醫(yī)療服務供給體制改革，醫(yī)保體制的問題以后再撰文討論。 簡言之，要根本性緩解“看病難、看病貴”問題以及當前醫(yī)療體制存在的其他問題如醫(yī)患沖突問題，需要建立競爭性的分級診療體系，這一體系至少包括兩個方面的內(nèi)容：以全科醫(yī)生診所為主體的競爭性社區(qū)守門人制度，主要承擔初級診療和大部分公共衛(wèi)生服務職能；競爭性的醫(yī)院服務體系，主要承擔住院服務、疑難雜癥診治和醫(yī)院教學科研職能。 一、如何才能建立社區(qū)守門人制度 建立以全科醫(yī)生為社區(qū)守門人的分級診療體制，是新醫(yī)改的目標之一，也是醫(yī)改能夠切實取得成效的關鍵。分級診療體制的好外至少有三個方面：首先是社區(qū)首診可以滿足絕大多數(shù)診療需求，極大地方便了患者；其次是競爭性全科醫(yī)生與居民簽約形成長期關系，有助于形成良好的醫(yī)患關系；再次是按人頭付費模式給予了全科醫(yī)生強烈的控制醫(yī)療費用激勵，競爭又要求他們在控費和保證服務質(zhì)量之間取得平衡。 不過，需要注意的是，分級診療體制有效發(fā)揮作用是有前提條件的。首先是全科醫(yī)生要有收入分配自主權，以使得通過控制醫(yī)療成本和提高服務質(zhì)量形成的結余能夠分配到醫(yī)生個人手中。其次是全科醫(yī)生要有用人自主權，以通過優(yōu)化人員配置來提高服務能力和服務質(zhì)量，同時控制人力成本。這兩點按照經(jīng)濟學的術語來講，就是醫(yī)生要擁有醫(yī)療機構的剩余控制權和剩余索取權。要達到這些要求，需要全科醫(yī)生擁有診所的所有權。 與此相對應的一個問題是，如果社區(qū)醫(yī)療機構以公立為主體，可能形成有效的競爭機制嗎？回答很肯定，不可能。 原因在于，政府不可能在社區(qū)建立足夠多從而能夠充分競爭的公立社區(qū)醫(yī)療機構。另外，競爭意味著優(yōu)勝劣汰，我們很少見到，也很難想象公立機構因為競爭失敗而關門倒閉。沒有競爭壓力，也就沒有了提高服務水平、改進醫(yī)療質(zhì)量的動力，如果沒有服務水平和醫(yī)療質(zhì)量，怎能引吸居民接受社區(qū)首診？ 顯然，只有社區(qū)有了好醫(yī)生，居民才會愿意“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)”。是否是小病，需要由高水平的醫(yī)生來判斷。大醫(yī)生說是小病患者才會相信是小病，小醫(yī)生說是小病誰會相信？所以基層醫(yī)療服務體系改革的關鍵是如何吸引好大夫到社區(qū)。因此，欲真正建立分級診療體制，形成首診在社區(qū)的制度，必須建立以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎的、以私營診所為主體的競爭性社區(qū)醫(yī)療服務體系。 結合目前公立社區(qū)醫(yī)療機構占主導的現(xiàn)實，建立“社區(qū)守門人”制度可采用如下改革路徑：首先，通過恢復醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，以及醫(yī)保門診付費方式和財政購買公衛(wèi)服務方式的設計,吸引優(yōu)秀醫(yī)生去社區(qū)舉辦個體或合伙制診所。同時，鼓勵醫(yī)生承包改制現(xiàn)有公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心，使其成為醫(yī)生個人執(zhí)業(yè)或合伙執(zhí)業(yè)的民營社區(qū)醫(yī)療機構；其次，將目前直接投給社區(qū)醫(yī)療機構的財政資金盡快轉(zhuǎn)為對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的補貼，以盡快建立門診統(tǒng)籌制度，為社區(qū)首診按人頭付費奠定基礎；再次，對社區(qū)醫(yī)療機構逐漸實施按人頭付費制度，全科醫(yī)生按照注冊人頭獲得醫(yī)保支付和公衛(wèi)補貼，完成基本醫(yī)療服務和公衛(wèi)服務包要求的服務內(nèi)容；最后，允許參保人自由選擇任何一家診所作為首診機構，社區(qū)居民自愿選擇全科醫(yī)生。 只有通過以上改革，建立起以醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)診所為主體的競爭性“社區(qū)守門人”制度，城鄉(xiāng)居民看病難問題才能得以根本性解決，也才能有效控制醫(yī)療費用的過快增長，保障醫(yī)保資金的合理利用，有效緩解城鄉(xiāng)居民看病貴問題。 二、民營醫(yī)院發(fā)展是關鍵 醫(yī)院市場改革，包括兩個方面的內(nèi)容，公立醫(yī)院改革和民營醫(yī)院發(fā)展。其中的關鍵是民營醫(yī)院的發(fā)展。 首先明確一個認識：絕大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，政府很難管好。不管是人才選拔、薪酬標準，還是績效考核，都缺乏可參照的標桿。信息不對稱問題太嚴重，政府管理任務太繁重。為了辦好公立醫(yī)院，應該大大精簡公立醫(yī)院數(shù)量。必須建立一個民營醫(yī)院占主體、競爭充分的醫(yī)療服務供給格局。這意味著一方面要放開社會資本進入，另一方面應該鼓勵大部分公立醫(yī)院改制。 因此，在供方體制方面，首要的任務是建立以民營為主體、競爭充分的醫(yī)療服務供給市場，形成以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎的高度市場化的醫(yī)生人力資源市場。 鼓勵社會資本辦醫(yī)是中央政府的既定政策。目前制約民營醫(yī)院發(fā)展的因素依次為：首先，民營醫(yī)院很難招聘到年富力強的優(yōu)秀醫(yī)生，這需要通過取消醫(yī)生的事業(yè)編制身份和放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)來解決；其次，政府對非營利性醫(yī)院毫無理由的偏好。非營利機構的發(fā)展和擴大，對法治環(huán)境和社會規(guī)范的要求很高，中國缺乏非營利機構發(fā)展傳統(tǒng)。在今后一段時間內(nèi)，政府在醫(yī)保定點方面不要糾纏于民營醫(yī)院是否非營利醫(yī)院，醫(yī)保定點只應該以質(zhì)量、安全和費用水平為選擇依據(jù)，一家營利性醫(yī)院如果醫(yī)療質(zhì)量并不弱于、醫(yī)療費用亦不高于非營利性醫(yī)院，完全可納入醫(yī)保定點；再次，現(xiàn)行政策規(guī)定只要成為醫(yī)保定點醫(yī)院，必須執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務和藥品政府定價。眾所周知，正是現(xiàn)行扭曲的醫(yī)療服務和藥品定價導致了公立醫(yī)院普遍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，實在不應該迫使民營醫(yī)院也這樣做，可行的辦法是醫(yī)保部門應該在民營醫(yī)院探索新型的醫(yī)保付費方式。 坦率地講，僅靠自身改革，公立醫(yī)院改革很難成功。公立醫(yī)院改革成功還是要靠民營醫(yī)院的發(fā)展，當民營醫(yī)院達到一定市場規(guī)模后，就會對公立醫(yī)院形成很大的競爭壓力。公立醫(yī)院也就有了改革的壓力，以及改革的標桿。 推動公立醫(yī)院改革，政府應該做的工作有以下幾點： 首先，取消國有事業(yè)編制制度，可以借鑒國企改革的經(jīng)驗，采用“老人老辦法，新人新辦法”的過渡方式。改革以后，公立醫(yī)院采取全員勞動合同制，不再有事業(yè)單位編制一說，新進入的醫(yī)務人員和醫(yī)院在雙方自由選擇的基礎上自主簽訂勞動合同。 其次，修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，廢除只能在一個地點注冊執(zhí)業(yè)的不合理規(guī)定，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)生，可以自主選擇執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)方式。 再次，放開并鼓勵公立醫(yī)院進行民營化改制，公立醫(yī)院領導層及其員工可以自主選擇維持公立醫(yī)院身份、改制為民營非營利性醫(yī)院或改制為民營營利性醫(yī)院，選擇民營化改制的，改制過程要公開透明，保證各利益相關方充分表達其利益訴求，保障各方合法利益不受損害。選擇維持公立醫(yī)院身份的，積極推進法人化改革。 公立醫(yī)院改革的關鍵，甚至整個醫(yī)改的突破口是放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為優(yōu)秀大夫進社區(qū)開家庭醫(yī)生診所提供了條件，受城鄉(xiāng)居民認可的社區(qū)家庭醫(yī)生診所才能真正發(fā)展起來，社區(qū)首診制才有可能形成。自由執(zhí)業(yè)為民營醫(yī)院獲得優(yōu)秀醫(yī)生提供了條件。在醫(yī)生擁有自由執(zhí)業(yè)權的情況下，如果公立醫(yī)院不能形成優(yōu)勝劣汰的用人制度和“多勞多得優(yōu)績優(yōu)酬”的收入分配制度，優(yōu)秀醫(yī)生就會大量流失，因此，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會倒逼公立醫(yī)院改革