臨床用藥配伍禁忌ppt課件

.,臨床用藥配伍禁忌,.,內(nèi)容提要,一什么是藥物的配伍變化與配伍禁忌二藥物配伍禁忌的類型三注射液配伍變化四臨床常見的配伍禁忌五中藥注射劑配伍問題六輸液管的的配伍禁忌,.,一什么是藥物的配伍變化與配伍禁忌：,在臨床工作中，醫(yī)師針對不同患者的癥狀和病情的需要，常常采用聯(lián)合用藥的方式，即:將兩種以上的藥物配伍使用,尤其在惡性腫瘤、結(jié)核病及混合感染的治療中常采用聯(lián)合（配伍）用藥的方案，在高血壓及心功能不全的治療中也常需要選擇23種藥物聯(lián)合（配伍）應(yīng)用。,.,藥物的配伍變化是指當(dāng)兩種或兩種以上藥物配伍使用時，由于各自的物理、化學(xué)和藥理性質(zhì)不盡相同而發(fā)生相互影響，引起物理化學(xué)上或藥理上的改變。這些配伍變化可能是我們配伍使用的預(yù)期目的，也可能引起藥物治療作用的減弱或消失，甚至導(dǎo)致毒副作用的增強，影響治療效果甚至影響患者的用藥安全，這種配伍變化不是我們所期望的，所以將這種不利于治療、甚至是有害的配伍變化稱“配伍禁忌”。,.,小結(jié)：將兩種或兩種以上藥物配伍使用時，既要考慮保持各藥物切實有效，又要防止發(fā)生配伍禁忌，以保證患者用藥安全有效。,.,二藥物配伍禁忌的類型：,1.物理性配伍禁忌：指不同的藥物混和后發(fā)生物理性質(zhì)的變化，如析出、分離、潮解或熔化等。在這種情況下，藥物的原來物理性狀不再存在，其療效也就受到影響。2.化學(xué)性配伍禁忌：指不同的藥物混和時發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，如產(chǎn)生氣體、沉淀、變色和液化，有時甚至發(fā)生爆炸、燃燒等。此時藥物原來的化學(xué)性質(zhì)已經(jīng)改變，不再有治療疾病的作用。3.療效性配伍禁忌：指同時配合應(yīng)用的藥物其藥效互相對抗，以致不能發(fā)揮預(yù)期的藥效。當(dāng)同時配合使用多種藥物時，應(yīng)考慮每一種藥物的理化學(xué)性狀和藥理作用，避免發(fā)生藥物的配伍禁忌。,.,三注射液配伍變化：,1.輸液的配伍輸液是特殊的注射劑，其特點是使用量大且直接滴注進入血管，所以對濃度、澄明度、pH等質(zhì)量要求均很嚴(yán)格。一般單糖、鹽、高分子化合物溶液輸液都比較穩(wěn)定，常與其注它射液配伍。但有些輸液不適于與其他注射液配伍，如：（1）血液血液成分復(fù)雜，與藥物的注射液混合后可能引起溶血、血細胞凝聚等現(xiàn)象。血液不透明，產(chǎn)生沉淀混濁時也不易觀察。,.,（2）甘露醇20%甘露醇注射液為一過飽和溶液，如加入某些藥物如氯化鉀、氯化鈉溶液，能引起甘露醇結(jié)晶析出。（3）脂肪乳這種制劑要求油的分散程度很細，油相粒子直徑在1m以下。這類制劑與其他注射液配伍應(yīng)十分慎重，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生乳劑的破裂等現(xiàn)象。（4）復(fù)方氨基酸注射液,.,2.注射液配伍變化的主要原因（1）溶劑組成改變?nèi)绨捕ㄗ⑸湟汉?0%丙二醇、10%乙醇，當(dāng)與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液配伍時容易析出沉淀。（2）pH值改變pH對藥物穩(wěn)定性影響極大，pH值改變會使藥物加速分解或產(chǎn)生沉淀。如青霉素類在近中性(PH=67)溶液中較為穩(wěn)定,酸性或堿性增強,均可使之加速分解,在堿性溶液中分解極快.（3）緩沖劑某些藥物會在含有緩沖劑的注射液中或具有緩沖能力的弱酸溶液中析出沉淀，如5%硫噴妥鈉10ml加入生理鹽水中不發(fā)生變化，但加入到含乳酸鹽的葡萄糖注射液中則會析出沉淀。,.,（4）離子作用有些離子能加速藥物的水解反應(yīng)。如乳酸根離子能加速氨芐青霉素和青霉素G的水解，在含乳酸鈉的復(fù)方氯化鈉輸液中氨芐青霉素4小時后損失20%.（5）直接反應(yīng)某些藥物可直接與輸液中的一種成分反應(yīng)。如在中性或堿性下，四環(huán)素會與含鈣鹽的輸液形成螯合物而產(chǎn)生沉淀。（6）鹽析作用兩性霉素B注射液為膠體分散系統(tǒng)，只能加到5%葡萄糖注射液中靜滴，若加入到含大量電解質(zhì)的輸液中，會使膠體粒子凝聚而產(chǎn)生沉淀。,.,（7）配合量配合量的多少影響到濃度，藥物在一定濃度下才出現(xiàn)沉淀。如氨芐青霉素鈉1g、2g與5g，在室溫時5%葡萄糖注射液中的降解速度為5g2g1g.（8）混合的順序藥物制劑配伍時的混合次序極為重要，可用改變混合順序的方法來克服某些藥物配伍時產(chǎn)生沉淀的現(xiàn)象。如氯霉素注射液（12.5%）以丙二醇與水為混合溶劑制成，每2ml含氯霉素250mg。氯霉素在水中溶解度僅為0.25%。若將2ml氯霉素注射液用100ml輸液稀釋后，再與另一種注射液混合不會產(chǎn)生沉淀，如果先混合，后稀釋則會形成沉淀且在短時間內(nèi)不易重新溶解。,.,（9）反應(yīng)時間許多藥物在溶液中的反應(yīng)很慢，個別注射液混合幾小時才出現(xiàn)沉淀，所以在短時間內(nèi)使用是完全可以的。如磺胺嘧啶鈉注射液與葡萄糖輸液混合后，約在2小時左右出現(xiàn)沉淀。（10）氧與二氧化碳的影響有些藥物制備注射液時需在安瓿內(nèi)填充惰性氣體，以排除氧氣、防止藥物被氧化。有些藥物如苯妥英鈉、硫噴妥鈉注射液會因吸收空氣中的二氧化碳而使溶液的pH下降，析出沉淀。,.,（11）光敏感性有些藥物對光敏感，如氟羅沙星、兩性霉素B、磺胺嘧啶鈉、四環(huán)素類等藥物,所以輸注時應(yīng)避光.（12）成分的純度有些制劑在配伍時發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成分本身而是由于成分的純度不夠而引起的。例如氯化鈉原料中若含有微量的鈣鹽，當(dāng)與2.5%枸櫞酸鈉注射液配合時往往產(chǎn)生枸櫞酸鈣的懸浮微粒而沉淀。中藥注射液中未除盡的高分子雜質(zhì)與輸液配伍時可能出現(xiàn)混濁或沉淀。,.,四臨床常見的配伍禁忌,1、溶劑性質(zhì)變化引起不溶某些藥物因難溶于水，制劑中含有有機溶劑，配液時必須特別注意，否則藥物因溶解度改變析出沉淀。例如：尼莫地平難溶于水，其注射液中加有25%的乙醇和17%的聚乙二醇，因此應(yīng)緩慢加入充足的輸液中，且室溫不能太低，與乙醇不相溶的藥物不能配伍，配好后應(yīng)仔細檢查有無沉淀析出。,.,氫化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶劑為乙醇-水等容混合液，也必須在稀釋時加以注意。氯霉素注射劑為乙醇-甘油溶液,稀釋需用足量溶劑(每支用100ml以上),并充分混勻,防止氯霉素析出。,.,2、溶劑選擇不當(dāng)而引起不溶，例如：乳糖酸紅霉素，可溶于水，在0.9%氯化鈉溶液中相當(dāng)穩(wěn)定，但在0.9%氯化鈉液中溶解不良，如果用0.9%氯化鈉直接溶解藥物，則可生成膠狀物而不溶。如果將粉針溶于注射用水中，再加入至氯化鈉液中，則可順利溶解。,.,阿奇霉素的配制要求為：將本藥用適量注射用水充分溶解后，配制成100mg/ml的溶液，再加入250ml或500ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終配制成12mg/ml的靜脈滴注液。有的注射用粉針都在配制配時需要用特殊的溶劑溶解，例如立止血需要用配備的溶劑溶解，溶解后進一步稀釋。因此對這些藥物中配備的專用溶劑不要隨變丟棄，或擅自用其他溶劑替代。,.,3、鹽析，例如：氟羅沙星、培氯沙星、依諾沙星為第三氟喹諾酮類藥物，是一種大分子化合物，遇強電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀會發(fā)生同離子效應(yīng)析出沉淀，因而禁與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨滴注，如加入電解質(zhì)如氯化鉀、地塞米松，甘露醇被除數(shù)鹽析，產(chǎn)生結(jié)晶。,.,4、酸堿度改變而引起藥物破壞、沉淀或變色每種輸液都有規(guī)定的PH值范圍，對所加入的藥物的穩(wěn)定性都有一定影響。常用的溶媒有5%或10%葡萄糖注射液，PH值為3.25.5，0.9%氯化鈉注射液PH為3.55.5、葡萄糖氯化鈉注射液等,其PH為4.57.0。,.,例如：青霉素水溶液穩(wěn)定的PH值為6.06.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的B-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)水解而使效價降低。青霉素類及其酶抑制劑中除苯唑西林等異噁唑青霉有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖液中穩(wěn)定外，其余藥物不耐酸,在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。應(yīng)用時最好用等滲氯化鈉注射液溶解和稀釋青霉素類。,.,氨芐西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不僅被葡萄糖催化水解，還能產(chǎn)生聚合物，增加過敏反應(yīng)。因此此類藥物宜選用0.9%氯化鈉等中性注射液做溶媒。頭孢類的B-內(nèi)酰胺環(huán)較青霉素類穩(wěn)定，可與葡萄糖配伍，但實驗也證明頭孢類與0.9%的氯化鈉10%GS.,.,再如奧美拉唑為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色，僅能與的.9%氯化鈉或的葡萄糖注射液液配伍，且在.9%的氯化鈉溶液中較葡萄糖穩(wěn)定。配制應(yīng)注意0.9%氯化鈉及5%的葡萄糖的量應(yīng)為100ml，用500ml及250ml配制易發(fā)生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑?qū)獠环€(wěn)定。,.,例如三磷酸腺苷二鈉注射液在PH值=811時穩(wěn)定，遇酸性物質(zhì)則會產(chǎn)生沉淀，維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛，其PH值為34，兩藥混合后可能會因酸堿反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，影響滴注。,.,5、藥物之間氧化還原反應(yīng)有些藥物本身是氧化劑，能和另外一些具有還原性的藥物一起作用，發(fā)生氧化還原反應(yīng)使藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)改變。維生素K類為一種弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則結(jié)構(gòu)可被還原，從而失去止血作用。,.,6、鈣離子的沉淀反應(yīng)鈣離子可與磷酸鹽、碳酸酸生成鈣沉淀，鈣離子除常用鈣鹽外，還存在于林格溶液、乳酸鈉林格液、肝素鈣等藥物中。磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷、二磷酸果糖及磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉（作為藥液中的緩沖成分）等藥物中，碳酸鹽存于部分藥物的輔料中。,.,例如頭孢他啶、頭孢孟多注射劑中含有碳酸鈉，與氯化鈣、葡萄糖酸鈣不能配伍，否則會生成沉淀。再如頭孢哌酮、舒巴坦與林格液配伍時，必須先用滅菌注射用水溶解后再緩緩加入至林格液中，否則會產(chǎn)生乳白色沉淀。,.,頭孢曲松不穩(wěn)定與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀，因而不易與葡萄糖酸鈣、林格液、乳酸林格等含鈣溶液配伍。頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，易單獨使用。果糖注射液屬于新一代不依賴胰島素的高能量營養(yǎng)輸液，非常適用于糖尿病人。資料表明果糖注射液與多種藥物配伍，其配伍禁忌類似于葡萄糖注射液。,.,院內(nèi)常用注射劑間配伍禁忌,氨甲苯酸：硫酸鎂針、呋塞米、尿激酶、甲強龍針。氨茶堿：胞磷膽堿、硫酸鎂針、西米替丁、輔酶A、維生素C、維生素B6、尿激酶、縮宮素、甲強龍針、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、門冬氨酸鉀鎂。奧美啦唑：硫酸鎂針、尿激酶。胞磷膽堿：氨茶堿針、維生素C、尿激酶、甲強龍針、葡萄糖酸鈣。地塞米松針：硫酸鎂針、鹽酸精氨酸、輔酶A、維生素B6、呋塞米、酚磺乙胺、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、肝素鈉。酚磺乙胺：輔酶A、尿激酶、肌苷、地塞米松針。呋塞米：西米替丁、甲氧氯普胺、維生素C、維生素B6、氨苯甲酸、尿激酶、地塞米松針、甲強龍針、肝素鈉。輔酶A：氨茶堿針、消旋山莨菪堿、酚磺乙胺、肌苷、地塞米松針、葡萄糖酸鈣。,.,肝素鈉：維生素C、呋塞米、尿激酶、地塞米松針、甲強龍針。肌苷：輔酶A、維生素C、維生素B6、消旋山莨菪堿、酚磺乙胺。甲強龍：胞磷膽堿、硫酸鎂針、氨茶堿針、維生素B6、呋塞米、氨苯甲酸、氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、肝素鈉。甲氧氯普胺：西米替丁、呋塞米、消旋山莨菪堿、葡萄糖酸鈣。雷尼替?。壕S生素K1。硫酸鎂：氨茶堿針、奧美拉唑、維生素K1、氨苯甲酸、地塞米松針、甲強龍針、氯化鈣、葡萄糖酸鈣。氯化鈣：硫酸鎂針、氨茶堿針、地塞米松針、甲強龍針。尿激酶：胞磷膽堿、氨茶堿針、奧美拉唑、呋塞米、維生素K1、氨苯甲酸、酚磺乙胺、肝素鈉。,.,葡萄糖酸鈣：胞磷膽堿、硫酸鎂針、氨茶堿針、甲氧氯普胺、輔酶A、維生素B6、地塞米松針、甲強龍針。維生素B6：氨茶堿針、呋塞米、肌苷、地塞米松針、甲強龍針、葡萄糖酸鈣。維生素C：胞磷膽堿、氨茶堿針、鹽酸精氨酸、呋塞米、維生素K1、肌苷、肝素鈉、胰島素針。維生素K1：硫酸鎂針、雷尼替丁、維生素C、尿激酶。西米替?。喊辈鑹A針、甲氧氯普胺、呋塞米。消旋山莨菪堿：甲氧氯普胺、輔酶A、肌苷、。鹽酸精氨酸：維生素C、地塞米松針。,.,五.中藥注射劑配伍問題,臨床上中西藥配伍治療的情況日益增多,但中西藥配伍仍無章可循,配伍不當(dāng)時有發(fā)生。中藥注射劑成分復(fù)雜，容易受pH等因素影響,而使溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀,甚至可能與其它成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng),使藥效降低。例如,.,雙黃連注射劑與丁胺卡那、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、妥布霉素配伍會有沉淀生成，與復(fù)方葡萄糖配伍會使含量降低，與維生素C配伍會發(fā)生化學(xué)變化，與青霉素配伍會增加青霉素過敏危險。另外，雙黃連注射劑與PH值低于4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍時，易產(chǎn)生黃芩苷析出。建議在使用時與氯化鈉注射液或PH4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍。,.,丹參注射液與維生素C注射液配伍后顏色加深、藥效降低、增多輸液反應(yīng)，與維生素B6、洛美沙星、會生成沉淀，與川芎嗪配伍會出配白色渾濁。與培氟沙星、氧氟沙星會生成淡黃色沉淀。與低分子右旋糖苷配伍會引起過敏反應(yīng),.,川芎嗪與青霉素配會生成沉淀，與右旋糖苷配伍會有絮狀物生成。茵梔黃注射液與鹽水配伍后pH發(fā)生變化,顏色加深,藥效下降,微粒增加。葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃。清開靈注射液已確認(rèn)不能配伍使用的藥物有：硫酸慶大霉素、乳糖酸紅霉素、多巴胺、山梗菜堿等。,.,中藥注射劑中成分復(fù)雜，與其他藥物配伍，可能發(fā)生的反應(yīng)難以預(yù)測，合并用藥愈多發(fā)生不良反應(yīng)的機率也愈高。中藥注射液配伍時除了注意混合液外觀發(fā)生的物理化學(xué)變化外，有時也會出現(xiàn)雖然外觀無變化，但用儀器實測配伍后不溶性微粒增加。因此在靜滴中藥時應(yīng)按說明書規(guī)定的劑量,采用規(guī)定的輸液載體,在輸液配伍時由于沒有足夠的研究文獻支持,宜單獨使用。用前須對光檢查,發(fā)現(xiàn)藥液混濁或變色時不能再用，滴應(yīng)緩慢靜滴,注意觀察有無頭暈、心慌、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。,.,六.輸液管的的配伍禁忌,對于藥物配伍禁忌，我們往往只注意到輸液瓶中藥物的配化禁忌，而忽略了換藥時輸液管中的配伍禁忌，一旦反生此種不良反應(yīng)會造成嚴(yán)重后果。,.,例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨?。氨溴索頭不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在