常見心電圖診斷要點ppt課件

.,心電圖,普陀區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科,診斷要點,.,空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖,.,額面,橫面,空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖,右左上下后前,.,體表心電圖導(dǎo)聯(lián),AVR+,+I、AVL,+II、III、AVF,V+,.,心電向量圖在體表各點投影-心電圖,.,額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影-心電圖,.,心電圖的波形、波段命名及意義,.,一、正常心電圖圖形與正常值,.,正常值：P時限(寬度)0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV,(一)P波代表左右心房除極的電位和時間,.,正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài),I、II、avF、V3V4均直立III、avL、V1V2直立、倒置或雙向avR倒置,.,正常心臟P波,心衰時左房擴大P波,V1、,1,左房肥大P波,、AVL,1,1,1,V1,心房肥大與P波,.,(二)P-R間期,代表心房開始除極至心室開始除極的時間正常值：P-R0.120.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快P-R越短反之越長P-R0.22s房室傳導(dǎo)阻滯,.,(三)QRS波群左右心室除極時間和電位變化,(1)命名：QRS波群中第一個向下的波前向下的波-Q波QRS波群中第一個向上的波-R波R波后向下的波-S波QRS均向下-QS波S后向上的波-R波R后向下的波-S波振幅較大者英文大寫Q.R.S反之用小寫q.r.s(2)時間：QRS：0.060.10s0.10sQRS0.12s心室肥大室內(nèi)阻滯,.,左室肥大,RV5、V62.5mVRV5+SV1男4.0mV女3.5mVRavL1.5mVRavF2.0mVRI1.5mVRI+SIII2.5mVR為主T低平雙向倒置ST可壓低0.05mV以上S為主T直立,.,右室肥大,(1)RV1、V3R/S1(2)RV1+SV51.05mV重癥1.2mV(3)電軸右偏90o(AVF)重癥110o(III),.,雙側(cè)心室肥大,(1)RV5增高RV5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)(2)同時有右室肥大圖形V1、V3R/S1,.,ST-T改變與心肌缺血,ST移位0.05mV才有診斷意義水平型下移下斜型下移上斜型下移水平型、下斜型意義更大,.,變異性心絞痛-透壁性心肌缺血(全層累及),ST抬高類似MI的損傷電流,除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等),.,T波改變與心肌缺血,心內(nèi)膜心肌缺血高大T與QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反,.,心肌梗死,(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期-持續(xù)時間短：T波高聳、正向,.,(二)損傷型ST改變,正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差-損傷電流受損心肌不能或不完全除極-除極受阻-ST移位心電圖特點：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”,(三)壞死型QRS改變細(xì)胞壞死-不能產(chǎn)生動作電位-無電流-異常Q波心電圖特點：(1)QRS呈QS或Qr型(2)Q0.04s1/4R,.,AMI心電圖演變,早期數(shù)分鐘數(shù)小時缺血型和損傷型變化急性期數(shù)小時數(shù)天(數(shù)周)損傷壞死型圖形ST呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周數(shù)月ST降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月數(shù)年ST-T無變化永久性Q波存在,.,心肌梗塞的定位診斷,根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁-V1、V2、V3前壁-V3、V4、V5廣泛前壁-V1V6下壁-II、III、avF高側(cè)壁-IavL后壁-V7-V9鏡向?qū)?lián)V1、V2、V3RR波增高右室-V3R-V5R心內(nèi)膜下-ST壓低伴倒T(非Q波性),.,心律失常,正常竇性心律：沖動起源-竇房結(jié)成人頻率-60100次/min心電圖特點：竇性P波-、AVF直立aVR倒置P-R間期-0.120.20s,.,竇性心動過速,【心電圖檢查】符合上述竇性心律心電圖特征P-P間期100次/min成人多在101180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化,P,P,P,P,P,P,竇性心動過緩,【心電圖檢查】符合竇性心律心電圖特征P-P間期1.0s，即P波頻率60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上),P,P,.,竇性停搏(sinuspause),/竇性靜止(sinusarrest)竇房結(jié)沖動形成暫停/中斷，房室活動相應(yīng)暫?！拘碾妶D檢查】一段比正常P-P間期顯著延長的時間內(nèi)沒有P波長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系其后可出現(xiàn)交界性/室性逸搏或逸搏心律,【臨床意義】取決于基本病因：生理性迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏病理性病竇綜合征、急性心梗、腦血管意外等藥物性胺碘酮、奎尼丁、異搏停等、洋地黃類電解須紊亂高鉀血癥等治療參見病竇綜合征,.,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS),竇房結(jié)及其鄰近組織病變致起搏功能/竇房傳導(dǎo)障礙以心動過緩為主的多種心律失常和癥狀的綜合病征病程發(fā)展多緩慢，長達510年，多于40歲后出現(xiàn)癥狀少數(shù)呈急性發(fā)作，見于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎癥、纖維化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等少數(shù)病因不明，以退行性病變最常見,【臨床表現(xiàn)】癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)：心動過緩、心排血量過少、心、腎、腦血供不足癥狀：頭暈、乏力、眼花、黑矇、暈厥等“慢-快綜合征”：合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作表現(xiàn)-心動過緩-心動過速交替嚴(yán)重心動過緩或過速，加重心衰/引起心絞痛,.,SSS,【輔助檢查】一、心電圖檢查持續(xù)而顯著心動過緩，50次/min以下竇性停搏或/和竇房阻滯；慢-快綜合征嚴(yán)重心動過緩與室上速、房顫/房撲交替交界性逸搏/AVB,.,房性心律失常,/房早起源于心房內(nèi)(竇房結(jié)以外)任何部位可見于：正常人，約60%以上，隨年齡增長而增加各種器質(zhì)性心臟病【心電圖檢查】1.提前出現(xiàn)的房性異位P波，其形態(tài)與竇性P波不同2.P-R間期0.12s3.“不完全性代償間歇”(長于1個但短于2個竇性心動周期)房性異位沖動侵犯竇房結(jié)，使之提前發(fā)出沖動所致少數(shù)為“完全性代償間歇”(等于兩個竇性周期)房早發(fā)生較晚、竇房結(jié)周圍組織不應(yīng)期延長竇房結(jié)節(jié)律未被房早打亂之故,R,R,R,R,R,P,P,P,P,房性期前收縮(artialproiosystole),.,房性期前收縮,4.P波后QRS波群有三種可能：與竇性心律QRS波群相同寬闊畸形QRS波群-室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P波后無QRS波群-“未下傳的房早”發(fā)生很早P波(常重疊于前面T波上)不能下傳心室,【治療】1.偶發(fā)、無癥狀房早一般無需治療功能性房早去除誘因后可以消失2.發(fā)作頻繁、癥狀明顯或有器質(zhì)性心臟病尤其可觸發(fā)室上速發(fā)作的房早需選用、類抗心律失常藥物治療,.,房性心動過速(atrialtachycardia),/房速，室上性心動過速一種,起搏點在心房按其發(fā)生機制分為三種：自律性房速(automaticatrialtachycardia)紊亂性房速(chaoticatrialtachycadia)折返性房速，較為少見,【病因】1.器質(zhì)性心臟病心房異常負(fù)荷和(或)病變-肺心病、瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病2.功能性大量飲酒、情緒激動、喝濃茶、飽餐等有關(guān)3.藥物毒性反應(yīng)伴有AVB房速-洋地黃反應(yīng)4.全身性疾病甲狀腺功能亢進等。,.,房速,【心電圖檢查】3次或3次以上成串房早心電圖特征：1.房性P波，160220次/min，節(jié)律規(guī)整P波可重疊于前一T波內(nèi)，不易辨認(rèn)2.QRS波群與竇性激動下傳者相似伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群寬大畸形3.R-R間期規(guī)則洋地黃中毒房速-心房率逐漸加速，P-R間期逐漸延長出現(xiàn)型或型AVB下傳比例不規(guī)則時R-R間期可不相等4.可能出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,.,心房顫動(atrialfibrillation),/房顫心房發(fā)生350600次/min不規(guī)則沖動不協(xié)調(diào)心房亂顫成人最常見心律失常之一快速房性心律失常：房顫、房撲、房速發(fā)病機制和病因上相似，有時可以互相轉(zhuǎn)化房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性快速房顫-心室率100160次/min緩慢房顫-心室率100次/min,【病因】陣發(fā)性房顫-正常人，情緒激動或運動后、心臟病持續(xù)性房顫-最常見于心血管疾病：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病甲亢性心臟病肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明)低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征,.,房顫,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者-可無明顯癥狀心室率快時-心悸、胸悶與驚慌房顫對血流動力學(xué)影響較大：心排量下降、心、腦供血減少-心衰、心絞痛或暈厥附壁血栓形成-左心房、心耳栓子易脫落體循環(huán)動脈栓塞-腦栓塞最為常見,二、體征心律完全不規(guī)則，心音強弱不等心室率多快速脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))排血量少的心搏不能引起撓動脈搏動心率愈快則脈搏短絀愈明顯,.,房顫,【心電圖檢查】房顫心電圖特征：1.P波消失代之以房顫波(f波)：350600次/min大小不等、形態(tài)不一、間距不均2.R-R間期絕對不等3.QRS波群形態(tài)通常正常室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)-QRS增寬變形,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,.,房顫,【診斷和鑒別診斷】一、診斷聽診：心律完全不規(guī)則，S1強弱不等、脈搏短絀確診：心電圖,二、鑒別診斷(一)心房撲動/房撲(atrialflutter)房撲/房顫：11020器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性/持續(xù)性持續(xù)時間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/進展為房顫心電圖-心房率通常為300次/min心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定)21或41下傳150次/min或75次/min，規(guī)整11下傳心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰按壓頸動脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)體格檢查快速頸靜脈撲動、室率整齊或不齊,.,房撲,房撲心電圖特征：P波消失，代之以心房撲動波(F波)：鋸齒狀形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250350次/min撲動波之間等電位線消失，、aVF、V1最明顯心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時增寬變形,F,F,F,F,F,F,.,房室交界區(qū)性心律失常,房室交界性期前收縮(atrialventricularjunctionalpoiosystole)/交界性早搏起源于房室交界區(qū)-希斯束(房室結(jié)本身不具有自律性)此種期前收縮較少見：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒,【治療】通常無需治療早搏頻繁、癥狀明顯酌用抗心律失常藥物治療(參見“房早”),.,交界性早搏,【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)與竇性相同，差異性傳導(dǎo)時變形2.交界性異位沖動前向傳導(dǎo)至心室-交界性早搏(QRS)逆向傳導(dǎo)至心房-“逆行性P波”：P、aVF倒置，PaVR直立先到心房-位于QRS波群之前(P-R間期0.12s，T波與QRS主波方向相反3.類型不同速率不一：100250次/min，心律齊或輕度不齊4.干擾性房室分離-當(dāng)室率房率，P波與QRS波群無關(guān)心房奪獲-個別/所有心室激動逆?zhèn)?，出現(xiàn)逆行性P波5.心室奪獲-少數(shù)室上性沖動可下傳心室：P波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6.室性融合波-室上性沖動一部分奪獲心室與室性異位搏動共同形成的QRS波群室速最重要依據(jù),室性心動過速,.,室速按發(fā)作時QRS波群形態(tài)分為：單形性室速-形態(tài)恒定不變雙向性室速-QRS波群方向呈交替變換多形性室速-波群形態(tài)多變尖端扭轉(zhuǎn)型室速-QRS波群振幅和波峰圍繞等電位線周期性“扭轉(zhuǎn)”，易進展為室顫，最嚴(yán)重室速室性加速性自主心律(acceleratedidioventricularrhythm)/非陣發(fā)性室速-與自律性增加有關(guān)，頻率60110次/min心動過速速開始與終止呈漸進性多發(fā)生于心臟病者，尤其是急性心梗再灌注期發(fā)作短暫，預(yù)后多良好,室性心動過速,.,心室撲動(ventricularflutter)心室顫動(ventricularfibrillation),最嚴(yán)重的、致命性室性心律失常室撲-心室快而微弱的無效收縮多為室顫前奏室顫-各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫二者血流動力學(xué)影響=心室停搏-心臟病或其他疾病臨終前表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”：意識喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡體檢無脈搏，也無心音【治療】見冠心病“心臟猝死”一節(jié),.,室撲、室顫,【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室顫波波形、振幅、頻率均極不規(guī)則頻率150500次/min分為：粗顫-顫動波大細(xì)顫-顫動波纖細(xì),室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形頻率150300次/min,粗顫,細(xì)顫,室撲,.,心臟傳導(dǎo)阻滯,竇房阻滯(sinoatricblock),竇房結(jié)沖動，部分或全部不能到達心房引起心房和心室1次或接連2次以上停搏【病因】竇房結(jié)/周圍組織缺血、炎癥或退行性病變-急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等藥物毒性作用-如洋地黃、奎尼丁電解質(zhì)紊亂-如高鉀血癥迷走神經(jīng)張力增高,.,竇房阻滯,【心電圖檢查】SAB僅為竇房傳導(dǎo)時間延長，心電圖無法診斷SABP波消失，出現(xiàn)逸搏心律，與竇性停搏無法區(qū)別SAB心電圖診斷：一、型SAB1.竇性P-P間距漸縮短，直至出現(xiàn)一個長間歇(長P-P間距)2.長間歇前的P-P間距最短3.最長的P-P間距小于最短P-P間距的2倍,.,竇房阻滯,二、型SAB1.竇性心律中突然出現(xiàn)長的P-P間距2.長P-P間距恰是原來竇性心律P-P間期的整倍數(shù),P,P,P,P,【治療】主要針對病因治療竇房阻滯偶爾發(fā)作、心室率正常者無需治療心動過緩伴明顯癥狀者-阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素反復(fù)發(fā)生心源性暈厥且藥物治療無效者永久性按需型人工心臟起搏器,.,房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB),沖動從心房傳到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或中斷按病因阻滯部位(房室結(jié)、房室束、束支系統(tǒng)內(nèi))分：房室束分叉以上阻滯、房室束分叉以下阻滯按阻滯程度分：、-AVB【病因】1.心臟器質(zhì)性病變：心肌炎癥-病毒性心肌炎缺血或壞死-如急性下壁或前壁心肌梗死退行性變-原因不明心臟纖維支架、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變損傷性改變-手術(shù)、先天性心臟病(如室缺)等2.功能性改變：迷走神經(jīng)張力增高3.電解質(zhì)紊亂：高血鉀藥物毒性作用：洋地黃等,.,房室傳導(dǎo)阻滯,【心電圖檢查】一、AVB每個P波后均有QRS波群P-R間期-成人0.20s，老年人0.21s,.,二、AVB莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型AVB(文氏型)阻滯部位在房室結(jié)。常見于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黃中毒典型文氏型心電圖特征：P-R間斯逐漸延長，直至心室脫漏脫漏后第一個P-R間期縮短，周而復(fù)始P-R間期凈增量以第一個為最大，