子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀ppt課件.pptVIP

子宮內(nèi)膜癌2014年NCCN指南解讀,1,前言,內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一。近年來(lái)，發(fā)病率有上升趨勢(shì)子宮2013年美國(guó)新發(fā)病例：49560例，死亡：8190例。肥胖人群增多，預(yù)期壽命延長(zhǎng)，使得子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較以往增加新增死亡人數(shù)（原因：晚期、高危病理類型及年老患者的比例增加）新時(shí)期所面臨的挑戰(zhàn)：改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期規(guī)范化治療、個(gè)體化治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù),NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）指南是目前較為權(quán)威的基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范解讀,2,NCCN指南依據(jù)子宮內(nèi)膜癌2010FIGO分期,3,子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)診治流程,初診評(píng)估：病史、體格檢查血常規(guī)子宮內(nèi)膜活檢胸片可選擇肝腎功能基因檢測(cè)（70y）：LVSI；深肌層浸潤(rùn)；病理分級(jí)輔助化療針對(duì)有高危因素患者，術(shù)后輔助放化療可以改善患者的PFS(證據(jù)級(jí)別：2B），但不能改善總生存期需化療的高危因素：病理高級(jí)別；深肌層浸潤(rùn)，LVSI，特殊病例類型（漿液性腺癌，透明細(xì)胞癌）GOG249/PORTEC-3：現(xiàn)進(jìn)行中，探討輔助化療對(duì)高級(jí)別、侵襲性早期內(nèi)膜癌患者的療效,9,VBT:vaginalbrachytherapy，陰道內(nèi)近距放療*盆腔放療：證據(jù)級(jí)別2BIB期：必須有放療化療II期：G1無(wú)宮旁轉(zhuǎn)移，切緣陰性：也可以觀察，其他都需要放化療,I、II期子宮內(nèi)膜癌的輔助治療（2）,10,保留生育功能的處理共識(shí),入組依據(jù)較年輕，診刮病理：內(nèi)膜樣，IA,G1，高分化MRI(推薦）或經(jīng)陰道超聲提示：病灶局限于子宮內(nèi)膜（ie，Ia期病變）影像學(xué)除外轉(zhuǎn)移病灶無(wú)藥物治療或懷孕禁忌癥知情同意：保留生育功能治療并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,治療前咨詢不孕不育專家考慮基因檢測(cè),連續(xù)孕激素治療甲地孕酮甲羥孕酮左炔諾孕酮IUD,每3-6個(gè)月行子宮內(nèi)膜活檢（診刮或內(nèi)膜活檢）,6個(gè)月后，完全逆轉(zhuǎn),6個(gè)月以后仍是子宮內(nèi)膜癌,全子宮/雙附件+手術(shù)分期,盡快懷孕（繼續(xù)每3-6月監(jiān)測(cè)隨訪）（妊娠率35%）在分娩后或內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展時(shí)行全子宮/雙附件+手術(shù)分期*復(fù)發(fā)率35%）,治療方案,隨訪監(jiān)測(cè),注解：分化差、漿乳暫不推薦有乳腺癌高危因素、禁忌癥者注意,11,保留卵巢及HRT的處理共識(shí),保留卵巢的處理共識(shí)研究表明：IA,IB期絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢并不會(huì)增加腫瘤相關(guān)的死亡率（隨訪16年資料）WrighrJD,BuckAM，ShahM，etal.Safetyofovrianpreservationinpremenopausalwomenwithendometrialcancer.JClinOnol2009;27:1214-9.HRT的處理共識(shí)總體有爭(zhēng)議低危患者可以使用如已有輔助治療，建議6-12個(gè)月后再HRT推薦使用SERMs及植物雌激素,12,分期不全的子宮內(nèi)膜癌處理原則,手術(shù)分期不全,IA期，G1-2（局限于內(nèi)膜）,IA期，G1-2（50%肌層浸潤(rùn)）,IA期，G3IB期II期,觀察,影像學(xué)檢查,影像學(xué)：陰性,觀察或VBT盆腔放療,影像學(xué)：可疑/陽(yáng)性,考慮再次手術(shù)分期（證據(jù)級(jí)別3),影像學(xué)檢查,影像學(xué)：可疑/陽(yáng)性,再次手術(shù)分期,根據(jù)分期，加以輔助治療,未再次手術(shù)分期,盆腔放療+VBT腹主動(dòng)脈旁放療（G3，化療）,陰性,13,關(guān)于淋巴清掃術(shù)的爭(zhēng)議（1）,背景：既往對(duì)所有期別患者均推薦行完全面、標(biāo)準(zhǔn)化的淋巴清掃術(shù)（包括PLN和PAN)疑問(wèn)：是否存在過(guò)度治療（over-treatment）？來(lái)自臨床研究的爭(zhēng)議某些回顧性研究提示全面清掃術(shù)可能有益（HavrileskyLC,etal.GynecolOncol2010TodoY,etal.Lancet2010）尚無(wú)RCT支持行全面的淋巴清掃術(shù)（KumarSetal.GynecolOncol2013)來(lái)自歐洲的兩項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)：全面淋巴清掃術(shù)不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后，但淋巴清掃術(shù)l能發(fā)現(xiàn)那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療（KitchenerH，etal.Lancet2009;Benedettietal.JNatlCancerInst2008）NCCN共識(shí)：選擇性的行全面淋巴清掃術(shù)根據(jù)術(shù)前及術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)，決定是否行淋巴清掃術(shù)及淋巴清掃術(shù)的范圍（PLN或PLN&PAN)下列情況為轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)需淋巴清掃）：1）肌層浸潤(rùn)深度50%2）癌灶大小2cm3）分化良好（G1-2)(注：有時(shí)上述信息很難在手術(shù)中獲得）,14,關(guān)于淋巴清掃術(shù)的爭(zhēng)議（2）,腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)（PAN)：存在爭(zhēng)議對(duì)PLN(-)患者是否行PAN存在爭(zhēng)議數(shù)據(jù)顯示：在腸系膜下動(dòng)脈水平以上LN轉(zhuǎn)移率高，因此有必要對(duì)高?；颊咝蠵AN，清掃LN至腎靜脈水平推薦行PAN高危因素包括：深肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別病變、特殊病理類型，如：漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinelnodemapping）適用人群：早期內(nèi)膜癌患者可選擇性行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，以評(píng)估盆腔淋巴結(jié)情況理由：前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低于全面、標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃術(shù),15,微創(chuàng)技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的地位及爭(zhēng)議(1),現(xiàn)狀：腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)已在很多醫(yī)院推廣，尚需長(zhǎng)期隨訪才能與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行療效比較臨床研究證據(jù)：GOG-LAP2（III期臨床試驗(yàn)）目的：比較腹腔鏡和開腹手術(shù)在治療早期內(nèi)膜癌患者中的療效對(duì)象：共納入2616例I-IIA期內(nèi)膜癌患者方法：按腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)2:1的比例隨機(jī)入組結(jié)果：腹腔鏡組：26%的患者需中轉(zhuǎn)開腹（因?yàn)橐曇氨┞恫?、出血、轉(zhuǎn)移性癌或BMI高）晚期患者檢出率：腹腔鏡和開腹組無(wú)差異未切除淋巴結(jié)率（PAN/PLN）：腹腔鏡組顯著高于開腹組（8%vs4%，P0.0001)術(shù)后恢復(fù)、住院天數(shù)：腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組復(fù)發(fā)率：腹腔鏡組：11.4%，開腹組：10.2%5年生存率：兩組均為84.8%結(jié)論：開腹手術(shù)仍適用于某些特定情況：年長(zhǎng)，子宮非常大，或某些有轉(zhuǎn)移的患者,16,微創(chuàng)技術(shù)在子宮內(nèi)膜治療中的地位及爭(zhēng)議(2),機(jī)器人手術(shù)（Roboticsurgery）歐美國(guó)家用于某些子宮內(nèi)膜癌患者的初治手術(shù)機(jī)器費(fèi)用及維護(hù)成本高缺乏大樣本、遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)鑒于它較傳統(tǒng)腹腔鏡所具有的優(yōu)勢(shì)，它已被迅速推廣應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌患者的微創(chuàng)手術(shù)治療，尤其適用于肥胖患者。,17,特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌漿液性腺癌（漿乳）、透明細(xì)胞腺癌、癌肉瘤,高度惡性，早期亦發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移診斷：臨床表現(xiàn)：盆塊、絕經(jīng)后陰道流血、宮頸細(xì)胞學(xué)異?；蚋顾o助檢查：CA-125，MRI/CT，PET治療：不推薦保留生育功能的手術(shù)首次