急性胰腺炎-液體復蘇-潘道林ppt課件

.,急性胰腺炎液體復蘇,瀘縣中醫(yī)院潘道林,.,回顧,急性胰腺炎acutepancreatitis,毛細血管通透性增加,低血容量性休克,.,回顧,.,液體復蘇,回顧,液體復蘇fluidresuscitation,BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentrationasanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol1998;93:21302134.WallI,BadalovN,BaradarianR,etal.Decreasedmortalityinacutepancreatitisrelatedtoearlyaggressivehydration.Pancreas2011;40:547550.,1.早期積極的液體復蘇是治療急性胰腺炎的關鍵。2.急性胰腺炎早期液體復蘇與急性胰腺炎壞死及病死率相關。,.,回顧,液體復蘇目的,迅速恢復有效循環(huán)血量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注-防治壞死減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,.,回顧,急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？,那么液體復蘇到底該怎么實施呢？,.,評估,.,1,病史和體格檢查,.,病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化,心率120次/min尿量0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸4mmol/LHCT44%MAP60mmHg,有三項達標可診斷重癥血容量不足,.,CVP不作為AP病人初期有效容量的評判指標！,.,病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化,心率120次/min尿量0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸4mmol/LHCT44%MAP60mmHg,有三項達標可診斷重癥血容量不足,.,液體量不足程度,.,積極液體復蘇,.,晶體,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,常見的復蘇液體,減少了SIRS發(fā)生率,.,.,復蘇黃金時機：12-24h之內，超過此時間段即使再進行液體復蘇，預后也會很差。研究表明：盡快合理的液體復蘇將更加的有利于病情預后，減少胰腺壞死及病死率,復蘇停止時機,HCT、BUN、肌酐此三項指標已被廣泛應用,血容量達標標準,.,2項或以上達標作為血容量擴充達標標準，每4h評估1次,.,液體復蘇結束,疑問,.,討論1,急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？,監(jiān)測血容量便于大量補液,增加感染對預后無影響,.,ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShock,EGDT需要中心靜脈置管,根據(jù)病情進行中心靜脈置管,.,+,治療AP非必要,.,討論2,是否使用膠體？,單純晶體擴容,ACS肺水腫、腦水腫.,OMarcMS，SlaterH，GoldfarbIWAprospective，randomizedevaluationofintraabdominalpressureswithcrystalloidandcolloidresuscitationinburnpatientsJJTrauma，2005，58(5)：10111018.,細胞外液的分布主要靠血漿膠體滲透壓,.,討論2,膠體使用是必要的,更快恢復液體平衡,提高膠體滲透壓減少組織水腫,選擇膠體,.,討論2,理論上天然膠體優(yōu)于人工膠體,常采用晶體和膠體以2：11：1的比例進行持續(xù)輸注,.,羥乙基淀粉,歐盟：禁止使用我國：SFDA警示風險凝血障礙腎臟損傷,.,討論3,快速性液體復蘇/限制性液體復蘇的選擇,快速性液體復蘇,改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量,目的,實際上,.,快速大量擴容易導致液體潴留，ACS發(fā)病機率明顯升高,尿量雖然增加，但是容易導致呼吸異常,.,限制性液體復蘇,容量擴充,調整體液分布,晶體+膠體,適當控制擴容速率，以血液動力學紊亂緩慢緩解為目標（心率開始減慢、MAP趨于正常)，不追求在短時間內顯著緩解血容量缺乏。,“負水平衡”,.,血容量缺乏,液體潴留,腎臟保護,肺的保護,肺腎平衡,.,液體負平衡拐點的出現(xiàn),液體負平衡拐點：液體復蘇完成的終點出現(xiàn)早晚與預后：越早，預后越好？保證負平衡的實現(xiàn)：液體量+腸內營養(yǎng),.,醫(yī)護協(xié)作：,協(xié)作、監(jiān)督液體復蘇的完成：總量速度準確記錄按時完成不提前、不加速,.,特殊情況,1合并急性肺損傷、ARDS,定義：急性肺損傷（ALI）是多種因素間接或直接作用引起的肺泡毛細血管彌漫性損傷導致肺水腫和微小肺不張，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥，嚴重ALI稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。AECC制定的診斷標準：（1）急性起?。?）胸片：雙肺浸潤型陰影（3）肺動脈楔壓Paw18mmHg或無左心房高壓的臨床證據(jù)。（4）符合以上條件，PaO2/FiO2300mmHg，為ALI；PaO2/FiO2200mmHg，為ARDS.,.,FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN,大量晶體液導致組織水腫,.,對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體液，,急性期，不主張大量補充膠體，以免增加肺泡毛細血管膜的通透性，加重肺水腫。,動物實驗和臨床實踐均已證實，適當限制入量，對于減少肺水腫的程度是有利的,限制性液體復蘇,.,強調：復蘇的最初6小時目標中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%或SvO265%若CVP已達標，但ScvO270%或SvO224h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表現(xiàn)為氮質血癥、水電解質和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或無尿（=基線值的1.5-1.9倍=基線值的2.0-2.9倍=基線值的3倍0.5ml/kg.h,24h以上或升高超過354umol/l或無尿超過12h18歲者eGFR下降至35ml(min.1.73m2),.,回顧,Who,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI；48小時內Scr升高超過26.5umol/L（0.3mg/dl）Scr升高超過基線1.5倍確認或推測7天內發(fā)生；尿量0.5ml（Kg.h），且持續(xù)6小時以上。,有,AKI,無,AKI診斷不成立,常規(guī)液體復蘇,重復小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）非失血性，建議晶體。密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平,好轉,CRRT指征：伴急性腎衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸局促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質紊亂；伴胰性腦病。,.,AKI漏診與延誤診斷,SCr復查間隔時間過長，錯過了發(fā)現(xiàn)其初始升高的時機忽視輕、中度腎功能損害誤診為慢性腎功能損害缺乏住院前腎功能檢查結果，難以鑒別,.,防治措施,合理的SCr檢測頻度和尿量觀察控制易感因素，包括維持血液動力學穩(wěn)定、容量管理、控制血壓、改善氧供避免腎毒性藥物和對比劑、調整藥物劑量營養(yǎng)支持、血糖和電解質酸堿平衡、防治感染透析：容量過負荷、高鉀血癥、嚴重酸中毒排除尿路梗阻警惕社區(qū)獲得性AKI,.,治療,1、不推薦使用襻利尿劑預防AKI2、治療時除非容量負荷增高，也不建議使用3、建議使用等滲晶體而非膠體作為一線措施以擴充血容量4、對血管擴張性休克伴AKI或AKI高風險者，建議使用升壓藥聯(lián)合液體治療5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或間斷RRT,.,停機,1腎功能改善足以滿足患者的需求2原發(fā)病恢復加強了腎臟支持能力3不建議使用利尿劑以促進腎功能恢復減少透析時間或頻率,.,AKD,符合任何之一1、符合AKI標準2、3個月內GFR下降超過35%或Scr升高超過50%3、3個月內GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、腎臟損傷時間短于3個月,.,4高血糖的液體管理,胰島素0.1U/Kg.H微泵泵入，血糖下降4-6mmol/L.h注意酮癥、滲透性利尿的處理,.,5高血鈉合并高血糖的液體管理：先糖后鹽,先處理高血糖（只用鹽水）；暫不處理高血鈉；待血糖降下來后，禁用鹽水血糖14mmol/L左右，改比例糖水；實時長效胰島素。,.,總結,在12-24h之內，評估病人液體缺失狀況，選用等張晶體液和膠體，按照先鹽后糖，先晶體后膠體原則限制性液體復蘇，運用臨床指標邊治療、邊監(jiān)測、邊調整，達到水液負平衡（出入）。,.