心律失常 -全面講解ppt課件

.,心律失常,云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科云南省心律失常診治研究中心衛(wèi)計委心律失常介入培訓基地張進,.,目的要求,掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（包括早搏、室上速，房顫房撲、室速，室顫，病態(tài)竇房結綜合癥，房室傳導阻滯）熟悉常見心律失常的心電圖特征和診斷；了解心律失常的發(fā)病機理和有關輔助檢查。,.,心臟傳導系統(tǒng)解剖,沖動發(fā)生和傳導：竇房結結間束，普通心房肌房室結（傳導慢）同時心房激動希氏束，左右束支，浦氏纖維，心室激動。竇房結自律性最高，其他部位較低，處于被抑制狀態(tài)。,.,概念,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度和激動次序的異常。分為兩大類：快速性心律失常與緩慢性心律失常,.,臨床上常分為快速性心律失常與緩慢性心律失常,.,心律失常分類,主動性異位心律：期前收縮（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動、心房纖顫；心室撲動、心室纖顫。,.,心律失常分類,沖動傳導異常生理性：干擾及房室脫節(jié)。病理性：竇房傳導阻滯；房內(nèi)傳導阻滯；房室傳導阻滯；室內(nèi)傳導阻滯。房室間傳導途徑異常：預激綜合征。,.,心律失常的診斷,病史：心悸為主要癥狀。心悸的誘因、持續(xù)時間、緩解方式、起止方式、心悸時心率、節(jié)律情況，有無暈厥等。體檢：重要的是聽心率、節(jié)律。,.,心律失常的診斷,輔助檢查：ECGHolter運動試驗食道ECG臨床心電生理檢查：即心內(nèi)電生理檢查，診斷性應用，治療性應用，判斷預后。,.,抗心律失常藥物,抗快速心律失常藥物：抑制自律性及傳導性類：抑制鈉內(nèi)流減慢傳導，抑制4自律性a類：廣譜，已少用?？岫。涟?，普魯卡因胺。b類：治療室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯托因鈉。c類：廣譜。普羅帕酮（心律平）。類：-受體阻滯劑，廣譜。心得安，美托洛爾，比索絡爾等。類：阻斷鉀通道延長復極，廣譜。胺碘酮，溴卞胺，索他洛爾。類：鈣離子拮抗劑，治療室上性心律失常。維拉帕米（異搏定），地爾硫卓。其他：洋地黃制劑。腺苷。,.,抗心律失常藥,抗緩慢性心律失常藥物擬交感類：異丙腎上腺素，腎上腺素，麻黃素?？鼓憠A類藥：阿托品。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動（期前收縮）指異位起搏點提前發(fā)出沖動引起的心臟搏動。根據(jù)異位起搏點的不同分為房性、交界性、室性早搏。病因：功能性；器質(zhì)性心臟病；藥物；心臟的機械性刺激；感染；電解質(zhì)紊亂。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動臨床表現(xiàn)：癥狀：可無癥狀，多數(shù)有心悸、胸悶、氣促等癥狀。嚴重者可出現(xiàn)暈厥、心絞痛。體征：脈搏短絀或脫漏，心臟聽診可聞及在較規(guī)律心律的基礎上出現(xiàn)提前的搏動及其后的間歇。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動ECG特征房性早搏：提前出現(xiàn)的異形P波，P-R0.12”；其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）；代償間歇多不完全；有P波而無QRS-T波者為早搏未下傳。,.,房性早搏,.,房性早搏,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動ECG特征交界性早搏：提前出現(xiàn)的逆行P波（II、III導聯(lián)倒置，avR直立），P波可在QRS波之前、中、后，P-R0.12”，R-P0.20”；其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）；代償間歇多為完全性。,.,交界性早搏,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動ECG特征室性早搏：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS0.12”，T波與QRS主波方向相反；提前的QRS波前無相關P波；代償間歇多半完全；2、3聯(lián)律，連發(fā)；單源性及多源性室早。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動藥物治療：房性及交界性早搏：鎮(zhèn)靜劑，-受體阻滯劑，普羅帕酮。心導管射頻消融治療。,.,室性早搏（Prematureventricularbeat）,.,室性早搏,.,室性早搏,.,各種早搏的起源及ECG形狀,.,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結構正常者,.,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室性期前收縮，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。,.,需要格外重視的室早有眩暈、黒朦或暈厥等有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等；已有心臟結構和功能的改變，如心臟擴大、LVEF10000次/24h，損害心功能引發(fā)室速/室顫的室早,.,竇性心動過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：發(fā)熱心衰缺血血容量不足休克甲亢貧血不適當竇性心動過速極少見,.,竇性心動過速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量-阻滯劑）,.,竇性心動過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果：出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）,.,竇性心動過速,.,快速心律失常的診斷及治療,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）病因：AVNRTAVRT,.,室上性心動過速概述,特指房室結折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別,.,快速心律失常的診斷及治療,PSVT臨床表現(xiàn)癥狀：心悸，氣促，突發(fā)突止，暈厥，心衰等；體征：心律齊、快，150250次/分。ECG頻率150250次/分，律齊；QRS-T波為室上性；P波常難以辨認，與QRS波呈1：1的關系；突發(fā)突止。,.,陣發(fā)室上性心動過速,.,陣發(fā)室上性心動過速,.,快速心律失常的診斷及治療,PSVT診斷病史，發(fā)作時ECG。治療：發(fā)作時治療是否伴血流動力學異常非藥物治療壓眼球，刺激咽反射等。藥物：腺苷ATP，異搏定維拉帕米，心律平普羅帕酮，胺碘酮可達龍；超速抑制：食道調(diào)搏；同步直流電復律。,.,室上性心動過速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時應注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,.,特殊情況下室上性心動過速的治療,伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應使用電復律終止發(fā)作。不接受電復律者可試用食管調(diào)搏術。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉復。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用,.,快速心律失常的診斷及治療,PSVT預防復發(fā)：有效藥物維持治療；心導管射頻消融治療。,.,快速心律失常的診斷及治療,心動過速陣發(fā)性室性心動過速（VT）：3個以上連發(fā)室早病因：多見于器質(zhì)性心臟病，少見于功能性，可見于藥物毒性和電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)：基本上同室上速，但更易導致暈厥，阿-斯征。,.,寬QRS波心動過速概述,寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診斷？,.,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,.,快速心律失常的診斷及治療,ECG頻率150250次/分，節(jié)律輕度不齊；室性QRS-T波群；房室分離，P與QRS波無關；可有室性奪獲或室性融合波。,.,室性心動過速,.,寬QRS波心動過速的治療,首先判斷血液動力學狀態(tài)。血流動力學不穩(wěn)定：直接同步電復律。與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑血液動力學穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。,.,心電圖和食管心電圖室房分離,.,非持續(xù)性室性心動過速,定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間30秒，或雖然10min，無效10min可重復同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重0.20”；P波后有固定關系的QRS-T波群。,.,過緩型心律失常的診斷及治療,ECGII0AVBII0I型AVB：P-R間期逐漸延長，直至QRS-T脫漏；脫落前R-R間期逐漸縮短；脫漏后的第1個R-R間期最長。,.,過緩型心律失常的診斷及治療,ECGII0II型AVB：P-R間期正常或延長，但固定QRS-T脫漏。,.,過緩型心律失常的診斷及治療,ECGIII0AVBP與QRS無固定關系P-P心室率,.,過緩型心律失常的診斷及治療,治療：病因治療；I0AVB和II0IAVB，無癥狀者可不治療；II0IIAVB與III0AVB，有癥狀甚至暈厥者，安裝心臟起搏器。,右房,右室,.,預激綜合征,又稱Wolf-Parkinson-White綜合癥，心電圖呈預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。,.,.,.,.,治療：射頻消融,.,心律失常的非藥物治療,心臟起搏治療,.,起搏系統(tǒng),.,起搏器置入過程,局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導線和