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管道工程隱蔽驗(yàn)收記錄單位工程名稱(chēng)施工單位分項(xiàng)名稱(chēng)隱蔽工程設(shè) 計(jì) 圖 號(hào)材 質(zhì)規(guī) 格單 位數(shù) 量檢 查 內(nèi) 容說(shuō)明或簡(jiǎn)圖：位 置 標(biāo) 記標(biāo)高、坡度、坡向基 座 、支 架接口、接頭材質(zhì)防 腐 措 施保 溫 方 式試 壓 結(jié) 果預(yù)留孔洞處理滲水量試驗(yàn)結(jié)果管溝土質(zhì)情況記錄人（簽名）年 月 日施工技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）年 月 日施工質(zhì)量檢查員（簽名）年 月 日監(jiān)理工程師 （簽名）：年 月 日管道防腐補(bǔ)口施工記錄單位工程名稱(chēng)工程編號(hào)施工單位施工日期管道起始樁號(hào)管道終止樁號(hào)補(bǔ)口材料補(bǔ)口檢測(cè)電壓Kv環(huán)境溫度焊口編號(hào)基層處理情況底漆漆膜厚度補(bǔ)口外觀質(zhì)理補(bǔ)口測(cè)厚結(jié)果電火花檢測(cè)結(jié)果剝離強(qiáng)度試驗(yàn)結(jié)果施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日施工單位質(zhì)量檢查員：年 月 日現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：年 月 日管道埋深抽查記錄單位工程名稱(chēng)工程編號(hào)抽查區(qū)段里 程測(cè) 點(diǎn) 埋 深不合格點(diǎn)連續(xù)長(zhǎng)度處理措施結(jié)果確認(rèn)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)結(jié)論施工單位質(zhì)量檢查員（簽名）：施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日項(xiàng)目（分）部負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日

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