護理疑難病例討論

疑難病例討論,708病區(qū)許蔚何琴琴,病例簡介,1.一般資料：何洪芳，女，69歲2.主訴：“腹部不適伴乏力4天余”3.既往史：高血壓病、左腎萎縮、無藥物過敏史4.現(xiàn)病史經(jīng)過：四天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部不適，為間歇性上腹部隱痛，伴有惡心，無嘔吐，病初有發(fā)熱，熱峰達39.6，2前天開始出現(xiàn)腹瀉，解稀便，至我院急診就診，查血常規(guī)：WBC5.85x109/L，L4.20，N94.2，腹部CT：膽囊密度增高，周圍滲出，胰頭周圍見滲出，予抗炎、解痙等對癥處理后，癥狀無明顯緩解，為進一步診治，05-20收治入院。5.診斷：（1）腹痛待查：胰腺炎？膽囊炎？（2）高血壓?。?）左腎萎縮,病例簡介,6.查體：神志清，精神一般（1）生命體征：T：36.6P：80次/分RP:18次/分BP:110/80mmHgBraden評分：19分跌倒、墜床評分：2分疼痛數(shù)字評分：2分Barthel評定：100分（自理能力無需依賴）（2）腹部體檢：異常：上腹部輕壓痛（+）（3）?？企w檢：皮膚鞏膜無黃染，無癢感,病例簡介,7.住院經(jīng)過：2017-05-20急診收入院05-21胸片示：兩下肺感染可能（考慮存在肺部炎癥、膽囊及胰腺炎癥）。05-2200:19主訴胸悶不適，遵醫(yī)囑氧氣吸入，半小時后緩解。05-2302:15再次訴胸悶，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護：HR：109次/分，BP：142/98mmHg，SPO2：100白天查體：神志清，精神萎，皮膚鞏膜開始出現(xiàn)黃染，無癢感。（考慮存在急性膽管炎表現(xiàn)）MRCP：膽囊炎、膽汁淤積，左腎體積小，左腎囊腫，腹腔積液，兩側胸腔積液。增強CT：膽囊炎，膽囊窩積液，胰腺炎可能。19:45行ERCP+EST+取石+鼻膽管引流術，術中診斷：膽總管結石化膿性膽管炎術后患者漸出現(xiàn)呼吸急促，伴氧合下降，血氣分析提示型呼吸衰竭，急診胸部CT示兩肺感染，考慮繼續(xù)膽管炎、ARDS、急性循環(huán)衰竭，后轉ICU繼續(xù)治療。06-01轉回708病區(qū)，持續(xù)心電監(jiān)護及氧氣吸入，同時予抗炎、抑酸、抑酶、補液、營養(yǎng)等對癥處理。06-05停用心電監(jiān)護及氧氣吸入，拔除胃管及尿管，囑其進食，小便自解。06-12出院，出院診斷：1.急性膽管炎2.急性胰腺炎3.型呼吸衰竭4.ARDS5.肺部感染6.膿毒癥7.高血壓病8.左腎萎縮,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,肝損！,護理診斷,入院：1.體溫過高-與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關2.營養(yǎng)低于機體需要量-與腹部疼痛禁食有關3.電解質(zhì)紊亂-與腹瀉有關4.有跌倒的危險-與有高血壓病史、年齡大有關ERCP術后：1.疼痛：有膽石嵌頓梗阻膽道、感染及Oddis括約肌痙攣有關2.有導管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關3.知識缺乏：缺乏膽結石相關知識4.潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎、出血、穿孔ICU轉入：1.清理呼吸道無效-與長期臥床、年齡大咳痰無力有關2.體溫過高-與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關3.有導管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關4.有發(fā)生壓瘡的危險-與長期臥床有關,入院：05-20（一）體溫過高-與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關,1.護理目標：體溫高時及時處理。2.護理措施：（1）提供安靜、室溫適宜的病室環(huán)境，保持空氣流通；（2）加強病情觀察，定時監(jiān)測患者體溫情況，體溫高時，指導其物理降溫，必要時藥物降溫；（3）遵醫(yī)囑予補液及抗生素控制感染；（4）高熱時絕對臥床，家屬陪護：（5）提醒患者做好口腔護理，避免口腔感染；3.護理評價：05-24體溫得到控制，未再超過39.0。,05-20（二）營養(yǎng)低于機體需要量-與腹部疼痛禁食有關,1.護理目標：患者血標本營養(yǎng)指標正常2.護理措施：（1）禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質(zhì)平衡；（2）遵醫(yī)囑定時復查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況，精神狀況等。3.護理評價：05-24患者營養(yǎng)指標較前無變化。,05-20（三）電解質(zhì)紊亂-與腹瀉有關,1.護理目標：患者停止腹瀉2.護理措施：（1）遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質(zhì)平衡；（2）定時抽血查電解質(zhì)；（3）做好皮膚護理，指導患者使用軟紙及濕紙巾擦拭，動作輕柔，避免失禁性皮炎及皮膚破潰的發(fā)生；3.護理評價：05-24患者主訴未再腹瀉，肛周皮膚完好,05-20（四）有跌倒的危險-與有高血壓病史、年齡大有關,1.護理目標：保證病人安全，無跌倒發(fā)生2.護理措施：（1）及時評估危險因素，床頭插好警示標識，指導家屬24小時陪護；（2）創(chuàng)造良好的病室環(huán)境，如臥床時及時拉好床欄，開小夜燈等；（3）對病人及家屬進行防跌倒墜床的安全教育，加強防范意識，如穿防拖鞋等；（4）定期監(jiān)測血壓，并囑咐患者改變體位時動作緩慢，防止發(fā)生體位性低血壓。3.護理評價：03-15患者未發(fā)生跌倒,ERCP術后：05-23（一）疼痛：有膽石嵌頓梗阻膽道、感染及Oddis括約肌痙攣有關,1.護理目標：疼痛時及時處理2.護理措施：（1）發(fā)生疼痛時，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等，遵醫(yī)囑用藥；（2）協(xié)助患者臥床休息并取舒適體位，指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸、轉移注意力；（3）加強病情觀察，及時評價用藥后效果；3.護理評價：05-25疼痛時及時緩解,05-23（二）有導管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關,1.護理目標：無導管滑脫2.護理措施：（1）向患者及家屬解釋管道的重要性和必要性；（2）經(jīng)常檢查并妥善固定管道，做到雙固定，即固定在鼻翼側、頰部和床旁，并連接引流袋（3）保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量；（4）定期更換引流袋，及時觀察患者腹部體征情況；（5）根據(jù)危險因素做好導管滑脫評分，班班交接3.護理評價：05-25轉入ICU前導管滑脫未發(fā)生,05-23（三）知識缺乏：缺乏膽結石相關知識,1.護理目標：患者能了解本病的相關知識，積極配合治療2.護理措施：（1）評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育（2）用通俗易懂的言詞介紹疾病的相關知識，如膽結石的發(fā)生發(fā)展，病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人更好的了解相關知識，積極配合治療（3）患者及家屬有疑問時，及時解答；3.護理評價：患者及家屬對本疾病知識基本了解,05-23（四）潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎、出血、穿孔,1.護理目標：避免發(fā)生并發(fā)癥，若出現(xiàn)立即處理2.護理措施：（1）術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護持續(xù)應用及氧氣吸入，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，尿少，心率120次/min，應及時報告醫(yī)生；（2）保持引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)；（3）監(jiān)測病人體溫情況，如出現(xiàn)寒顫、高熱，應及時匯報醫(yī)生并處理。（4）患者腹部不適時做好腹部體檢3.護理評價：05-25患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但反復呼吸急促，考慮急性循環(huán)衰竭，后轉ICU繼續(xù)治療。,ICU轉入：06-01（一）清理呼吸道無效-與長期臥床、年齡大咳痰無力有關,1.護理目標：患者能自主咳痰2.護理措施：（1）指導患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時協(xié)助其翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)；（2）遵醫(yī)囑予霧化吸入及靜脈用藥；（3）指導患者臥床時加強床上活動，經(jīng)常變換體位，咳痰時避免誤吸；3.護理評價：06-06患者有痰能及時咳出,06-01（二）體溫過高-與肺部感染有關,1.護理目標：體溫高時及時處理。2.護理措施：（1）提供安靜、室溫適宜的病室環(huán)境，保持空氣流通；（2）加強病情觀察，定時監(jiān)測患者體溫情況，體溫高時，指導其物理降溫，必要時藥物降溫；（3）遵醫(yī)囑予補液及抗生素控制感染；（4）高熱時絕對臥床，家屬陪護：（5）提醒患者做好口腔護理，避免口腔感染；3.護理評價：06-06體溫得到控制,06-01（三）有導管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關,1.護理目標：無導管滑脫2.護理措施：（1）患者從ICU帶回胃管、深靜脈置管、尿管，向患者及家屬解釋管道的重要性和必要性；（2）經(jīng)常檢查并妥善固定管道，并連接引流袋；（3）保持管道通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量；（4）定期更換引流袋，及時觀察患者腹部體征情況；（5）根據(jù)危險因素做好導管滑脫評分，班班交接；3.護理評價：06-05導管滑脫未發(fā)生，醫(yī)生予拔出胃管及尿管,06-01（四）有發(fā)生壓瘡的危險-與長期臥床有關,1.護理目標：避免壓力性損傷的發(fā)生2.護理措施:(1)根據(jù)風險因素，做好Branden評分；（2）保持床鋪干凈、整齊，病室溫濕度適宜；（3）加強床上活動，避免同一肢體皮膚長時間受壓；（4）指導患者家屬放置便盆時，應抬高臀部，避免擦傷皮膚，也不可放置時間過久，便后用溫水清洗，軟毛巾擦拭；（5）觀察皮膚情況，嚴格做好交接班；3.護理評價:06-06患者可下床活動，無壓力性損傷發(fā)生,討論問題1,急性膽管炎有哪些表現(xiàn)，對于癥狀體征不明顯的重癥膽管炎，如何走好病情觀察？,急性膽管炎表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，尚可有感染性休克和神經(jīng)精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）急性膽管炎可分為輕、中、重度三級。1）輕度：對于支持治療和抗菌治療有效2）中度：對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并MODS3）重度：（1）低血壓，需要使用多巴胺5ug/kg/min維持，或需要使用多巴酚丁胺；（2）意識障礙（3）氧合指數(shù)300mmHg（1mmHg=0.133kPa）（4）凝血酶原時間國際標準化比值1.5（5）少尿（尿量17ml/h），血肌酐20mg/L（6）血小板10 x109/L注：重度膽管炎：符合重度評估標準1-6項中任意一項！,討論問題2,什么是腎上腺危象？由什么引起？如何治療？,指由各種原因導致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀，可累及多個系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。病因：（1）腎上腺切除術后。（雙側腎上腺全切，次全切或單側腫瘤切除而對側腎上腺萎縮或可因術前、術中處理不周、或術后皮質(zhì)激素替代治療不夠）（2）急性腎上腺皮質(zhì)受損破壞。（如：嚴重感染、出血性疾病等。）（3）原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。（如：感染、創(chuàng)傷、手術、嘔吐、腹瀉、分娩等應激狀況下，或長期應用皮質(zhì)激素而突然中斷或減量過快均可誘發(fā)危象，）,治療：皮質(zhì)激素治療1.立即靜脈注射氫化可的松100mg，以后可每6h靜脈滴入氫化可的松100mg，第一天總量約400mg，第二天視病情好轉情況遞減；2.補液：第12天每天20003000ml，全天糖量不能少于150g；并注意電解質(zhì)平衡；3.抗休克：補液后不能升高血壓者應注意糾正酸中毒，必要時使用血管活性藥物；4.積極治療感染和其他誘因；5.對癥治療。,討論問題3,胸腔積液患者病情觀察的重點是什么？化驗值關注重點是什么？有哪些檢查方法？一般如何處理？,病情觀察：一般胸腔積液量300ml，患者無癥狀，胸腔積液量大于500ml者，有胸悶等不適主訴；炎性積液多為滲出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱?；炛担喊准毎?、中性粒細胞、C反應蛋白、白蛋白、總蛋白的變化。檢查方法：胸片、CT、B超1.胸片：少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍；中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液