泌尿外科引流管的處置與護理

泌尿外科引流管的處置與護理,泌尿外科引流管的處置與護理,外科引流技術泌尿外科常用引流管及護理導管相關的尿路感染典型病例引流管應用分析,一、外科引流技術,引流：將器官、體腔或組織間液排出體外或引離原處的方法引流的目的：a排除膿腫或其它化膿性病變的膿液或壞死組織預防血液、尿液、滲出液或消化液在體腔內蓄積，預防繼發(fā)感染、組織損害b促使手術野死腔縮小或閉合c解除膽道、消化道的梗阻癥狀,一、外科引流技術-外科引流的作用原理,吸附作用導流作用虹吸作用消化道、尿路的蠕動作用,一、外科引流技術外科引流的基本原則,通暢徹底低組織損傷順應解剖和生理要求確定病原菌,一、外科引流技術引流管的護理要點,作好心理護理妥善固定導管保持引流通暢加強無菌管理注意觀察記錄,二、泌尿外科常用引流管,二、泌尿外科常用引流管導尿管,膀胱置入導尿管適應癥引流手術（術前術后）、尿儲留（急性、慢性）、緊急的排尿處置檢查：殘留尿量；膀胱功能實驗滴注藥物；沖洗難治性尿失禁,二、泌尿外科常用引流管導尿管,尿管的材料：聚氯乙烯（PVC或塑料）乳膠（有或無涂膜）硅膠留置時間（材料決定）：短期（28天以下）朔料導尿管，乳膠導尿管，PTFE-涂膜乳膠導尿管長期（3個月以下）彈力硅膠涂膜乳膠導尿管，100%硅膠導尿管，水凝膠涂膜乳膠導尿管,二、泌尿外科常用引流管導尿管,應如何選擇正確導尿管的尺寸？女性：FF男性：FF,二、泌尿外科常用引流管導尿管,導尿管的處置：A插管：插到根部？插管深度？B充盈球囊：疼痛？充水阻力？認真遵從產品包裝充盈容量的提示充盈不足?充盈過多?建議球囊只可采用無菌水充盈不可采用以下物質充盈球囊：空氣球囊漂浮于液面，使導尿管的引流孔處于尿液以上這會造成引流中斷，并使導尿管頭部接觸到膀胱壁，引起刺激鹽水引起結晶形成，堵塞充盈道，造成嚴重的排空空難。自來水和尿液的密度差，會發(fā)生滲透。這將引起細菌由水進入膀胱。同時自來水中含有顆粒物質，會堵塞充盈道。,二、泌尿外科常用引流管導尿管,二、泌尿外科常用引流管導尿管,什么時候應該更換導尿管？幾乎完全取決于病人對導尿管的反應怎樣撤出導尿管?排空球囊時應小心操作。確認注射器頭部與閥門緊密連接，然后緩慢均勻地抽出無菌水。暴力回抽會使充盈道塌陷，造成球囊排空困難。,二、泌尿外科常用引流管導尿管,如果標準排空操作失敗?撤出注射器，換用另一只注射器查問病人是否有便秘。便秘引起的壓力會壓迫尿道，堵塞導管和充盈道，引起排空困難。如有殘片，成殼，或有異物，會妨礙排空。用拇指和其它手指將導管捏成圓圈狀擠壓，可使其通暢，清除任何原因的梗阻。從閥門注入幾ml無菌水可清除梗阻。,如果標準排空操作失敗?,不要嘗試過度充盈的方法破裂球囊。球囊非常富有彈性，將一個10ml的球囊充盈至80ml亦不能破囊。如果球囊破裂，則應該使用膀胱鏡清除任何碎片。撤出導尿管時，不要剪斷導尿管。應使充盈臂與注射器保持連接狀態(tài)。在分叉點上方剪斷導尿管會引起麻煩，而導尿管變短后造成導尿管撤出困難，且切口會靠近尿道外口。,二、泌尿外科常用引流管導尿管,處置尿袋的注意事項是什么？Glenister的研究證實：護士的手在排空尿袋時被污染，而洗手不夠充分則引起交叉感染。因此建議在排空尿袋之前和之后應嚴格洗手。戴手套則更可取，并應在操作不同的病人時更換手套。正常情況下，集尿器可連接導尿管5-7d。過于頻繁的更換是不必要的，且開放了封閉的系統(tǒng)，造成感染風險的增加。,二、泌尿外科常用引流管導尿管,什么是封閉的系統(tǒng)？泌尿科引流中封閉的系統(tǒng)是指導尿管和集尿器材處于連接狀態(tài)。集尿器材具有一個一體式的出口和引流管，因此，在引流和排空集尿袋時無需與導尿管分離。保持封閉的系統(tǒng)有助于降低感染的發(fā)生率。根據(jù)Kunin的研究保持密閉的系統(tǒng)可使感染的發(fā)生率由大于80%降到小于20%。,二、泌尿外科常用引流管導尿管,導尿管護理相關問題、導管相關的尿路感染、沉淀、引流中斷、尿路刺激癥狀、血尿、漏尿:導管堵塞，膀胱痙攣，或外傷引起。、沖洗,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,適應癥：前列腺增生、尿道疤痕等引起下尿路狹窄、梗阻、排尿困難導尿失敗者；膀胱手術后需作暫時性或永久性尿流改道者；終身需要導尿管的病人，如脊髓損傷；絕對禁忌癥：原因不能解釋的血尿和膀胱腫瘤。,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,應用什么尺寸的恥骨上導管？在恥骨上插管時，最常用的是16Fr導管。更換導管的時間間隔應為多久？一般的原則是，第一次插入的導管應在留置4-6周后更換，接下來的換管時間取決于導管的材料，可為4-10個星期不等。記住-應始終準備一根備用導管。一旦恥骨上導管脫出，則應于15-20分鐘內重新插管。應警告病人，如果他們的導管脫出，應立即通知護士，因為如果不能迅速換管，插管處會很快閉合。,二、泌尿外科常用引流管膀胱穿刺造瘺管,護理導管的一般原則均應遵從。應鼓勵病人用溫開水沖洗插管處，每天至少2次。無需敷裹。為降低可能的外傷，一些病人可使用管閥，而不是尿袋。,二、泌尿外科常用引流管腹膜后引流管,二、泌尿外科常用引流管腹膜后引流管,腎切除術后腎窩引流、腎盂切開取石術腎周引流、腎部分切除術后腎周引流、前列腺增生切除術后膀胱周圍間隙引流、膀胱部分切除術后膀胱周圍間隙引流等。多為膠管引流。此管放置主要是清除殘留液體，觀察創(chuàng)面出血情況、吻合口愈合情況、有無漏尿等。正常情況下，此管引流出血性液體大約100200ml左右，一般術后3天拔管，若引流液量增多，呈淡紅色，混有尿液，則說明吻合口愈合欠佳，應延長拔管時間。,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,單J、雙J、輸尿管導管,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,二、泌尿外科常用引流管輸尿管支架引流,起支撐和引流的作用，防止吻合口狹窄及輸尿管扭曲成角畸形，有利于吻合口愈合，便于觀察引流液的性質。引流不暢時不要急于沖洗，先用手擠壓管子看是否通暢，仍不通暢時，再用生理鹽水5ml10ml沖洗，沖洗時不要用力過猛，避免混有腸液的尿液反流于腎盂，造成腎盂感染。此管放置時間一般1015天，如拔管過早，吻合口組織尚未愈合，置久，會因異物刺激引起感染。拔管后注意觀察病人有無發(fā)熱、腰部疼痛、腫脹等。,二、泌尿外科常用引流管腎盂引流管（腎造瘺管）,二、泌尿外科常用引流管腎盂引流管（腎造瘺管）,保護腎功能通過觀察每日尿量判斷腎功能將尿液直接引出體外，使經過輸尿管的尿液減少，減輕輸尿管的張力，促進吻合口愈合。此時一般不常規(guī)洗沖，以免引起腎臟感染。必要時在醫(yī)師指導下進行沖洗，并嚴格無菌操作。沖洗時，先將引流管末端10cm范圍內用碘伏棉球消毒兩遍，再用生理鹽水棉球擦洗一遍，無菌操作下用生理鹽水510ml緩慢沖洗。病人感覺腰部脹痛時立即停止沖洗。導管放置時間23周。夾管3天無異常再拔管。,三、導管相關的尿路感染2009中國泌尿外科疾病診斷治療指南,尿路感染是最常見的院內感染25住院患者因各種原因導尿泌尿外科患者40院感是泌尿系感染，其中80與留置導尿管有關,三、導管相關的尿路感染2009指南,在20世紀20年代，引入Foley自留導尿管。開始時導尿引流系統(tǒng)是開放式的.留管第四天時部菌尿已普遍存在。隨著塑跤技術和適宜的托囊技術引入和發(fā)展，封閉的導管系統(tǒng)引入臨床。菌尿的形成被推遲，但留置30天后仍會普遍出現(xiàn)。,三、導管相關的尿路感染2009指南,發(fā)病機制1.相對無菌的膀胱內環(huán)境與外環(huán)境相通2.尿液存留導管，利于細菌繁殖3.導管阻塞，膀胱膨脹，致膀胱黏膜損傷、缺血，利于細菌入侵4.導管機械性破壞及激發(fā)炎性反應，損傷黏膜5.生物膜形成及導管結殼使得細菌抗藥力增強,三、導管相關的尿路感染2009指南,導管的使用方式與尿路感染通常尿液引流的方式：一次性導尿菌尿發(fā)生1%-5%短期留管（7d）、長期留管(30d)絕大多數(shù)存在菌尿間歇導尿每次插管1%-3%菌尿，3W普遍存在恥骨上引流陰莖套引流與長期尿道導尿相比，陰莖套引流菌尿發(fā)生率更低,三、導管相關的尿路感染2009指南,導管相關感染的預防對于短期留管的患者，最佳的方式是盡早移除導管。對于長期留管的患者，主要目的是預防有癥狀感染的出現(xiàn)，目前沒有有效的手段預防性消除長期留管患者的菌尿發(fā)生。推薦采用封閉引流系統(tǒng)，可延遲菌尿的出現(xiàn)。嚴格執(zhí)行導管引流的適應證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當?shù)拈L期留管。如果因病情原因導尿管不能移除，除定期更換導管外，推薦恥骨上引流(男性)和間歇導尿，男性患者采用恥骨上引流可減少尿道狹窄及生殖道感染的可能。對于沒有出口梗阻的男性患者推薦陰莖套引流。對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物不能預防菌血癥的發(fā)生，故不推薦。,三、導管相關的尿路感染2009指南,導管相關感染的預防導管材質的選擇：局部宿主炎癥反應和組織壞死在使用自然橡膠時最童，乳膠其次，硅酮膠最小。導管相關的管理良好的導管管理和護理無疑是有益的。留置導管應在無菌的環(huán)境下進行，操作中使用足夠的潤滑劑和盡可能小號的導管使尿道損傷減至最小，應常規(guī)使用封閉引流，推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。,三、導管相關的尿路感染2009指南,更換導管的時間長短尚無定論留置時間不應低于生產商推薦的時限(如果有)。從導管相關感染機制上來說，通常的作法是根據(jù)患者的耐受情況確定留管時間間隔：如出現(xiàn)有癥狀感染、導管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換，當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。,三、導管相關的尿路感染2009指南,有關膀胱沖洗的觀點對長期留管患者，每日用生理鹽水沖洗膀胱不能降低菌尿患者的發(fā)熱事件。反直沖洗可使密閉的引流系統(tǒng)反復開放，增加外源性病原體的進入機會，長期留管的患者有生物膜形成，生物膜有較強的抗機械沖洗能力。因此，對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。