急性胰腺炎最新版本ppt課件

.,急性胰腺炎,Acutepancreatitis,.,目錄,A,概述,B,病因,C,臨床表現(xiàn)及檢查,D,診斷,E,治療,F,病例,.,概述,定義：AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。,.,概述,AP的病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎自限性。多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。壞死型胰腺炎高病死率。部分AP病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值。,.,概述,輕癥急性胰腺炎（MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過(guò)性（48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。重癥急性胰腺炎（SAP）：約占AP的5%10%，伴有持續(xù)（48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分2分可定義存在器官功能衰竭。,AP的嚴(yán)重度分級(jí),.,AP的常見(jiàn)病因,膽道疾病（膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲(chóng)）大量飲酒、暴飲暴食手術(shù)創(chuàng)傷，腹部手術(shù)胰管阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄）內(nèi)分泌與代謝，高鈣血癥、高脂血癥感染（如柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，巨細(xì)胞病毒，支原體，弓形體等）藥物，如：利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類(lèi)等可直接損傷胰腺組織。,.,胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少胰酶激活胰腺自身消化,發(fā)病機(jī)理（一）,.,發(fā)病機(jī)理（二）,.,重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程,發(fā)病機(jī)理（三）,.,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛腰背部放射痛腹脹及惡心嘔吐發(fā)熱休克,癥狀：,.,臨床表現(xiàn),輕者：上腹部輕壓痛（癥證不符）重者：可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。,體征：,.,并發(fā)癥,假性囊腫發(fā)病后3-4周形成，多位于胰體尾部胰腺膿腫重癥胰腺炎起病2-3周后，壞死物繼發(fā)感染SIRS膿毒癥（sepsis）全身多器官功能障礙綜合征（MDOS）多器官功能衰竭（MOF）腹腔間隔室綜合征（ACS）,局部,并發(fā)癥,.,輔助檢查,血淀粉酶起病212h后升高，持續(xù)35天尿淀粉酶起病1224h后升高，持續(xù)12周淀粉酶升高程度與疾病程度不成正比脂肪酶起病2472h后升高，持續(xù)710天增強(qiáng)CT檢查是診斷AP有效檢查方法血常規(guī)、血糖、血鈣、CRP、凝血功能、X線(xiàn)等,.,影像學(xué)檢查,增強(qiáng)CT是診斷AP有效檢查方法BalthazarCT評(píng)級(jí)（A、B、C、D、E五級(jí)）AC級(jí)為MAP，D、E級(jí)為SAP中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014版）J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（1）:4-7,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí),A級(jí)：胰腺及胰周顯示正常,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí),B級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，胰腺輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層尚正常，未見(jiàn)胰周滲液。,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí),C級(jí)：胰腺腫大，炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失。,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí),D級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎癥性改變，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單發(fā)性積液,.,急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí),E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，或胰內(nèi)或外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成。,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014版）J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（1）:4-7,.,治療病因治療,膽源性急性胰腺炎，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎病人，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎病人可在后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理。高脂血癥性急性胰腺炎急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯11.3mmol/L可明確診斷，需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。其他病因高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對(duì)應(yīng)處理。,.,治療非手術(shù)治療,一般治療包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療器官功能的維護(hù)治療營(yíng)養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用中藥治療可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。,.,治療手術(shù)治療,壞死組織的清除胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無(wú)菌性壞死積液無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)治療。,.,病例,患者周某某，女，37歲。2017年2月2日入住我院脾胃病科。主訴：腹痛伴嘔吐4小時(shí)現(xiàn)病史：患者于昨晚食用羊肉火鍋，今日上午9點(diǎn)左右出現(xiàn)腹痛，主要以左上腹和劍突下為主，疼痛劇烈，同時(shí)伴有惡心嘔吐3次，嘔出黃色液體，遂至我院急診就診，查彩超：重度脂肪肝，膽囊壁毛糙，胰腺測(cè)值稍大及聲像改變，雙腎泥沙樣結(jié)石，右下腹闌尾區(qū)未見(jiàn)異常。血常規(guī)：WBC18.46*109/L；血淀粉酶：1869U/L，脂肪酶：2951U/L，予以對(duì)癥處理后收入我科繼續(xù)治療。既往體健。無(wú)藥物食物過(guò)敏史。,.,體格檢查,體溫：36.8脈搏：67次/分呼吸：18次/分血壓：117/59mmHg神志清楚，精神欠佳雙肺呼吸音可，雙肺未聞及干濕羅音，心率67次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。腹稍膨隆，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。腹部柔軟，左上腹及劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腹部腫塊。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫。病理反射征陰性。,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞:18.46109/L;中性粒細(xì)胞百分比:69.4%;紅細(xì)胞:3.961012/L;血紅蛋白:144g/L;血生化：AMY：1869U/L，LIP：2951U/L；TBIL:2.9umol/L,ALT:41.8IU/L,AST:26.2IU/L,ALP:87IU/L,GGT:54IU/L;Cr：42umol/L，UA：296umol/L。甘油三酯:6.13mmol/L;總膽固醇:4.91mmol/L;電解質(zhì)正常、心肌酶、血糖、C反應(yīng)蛋白正常。,.,CT,.,.,.,診斷,1.急性胰腺炎（高脂血癥性，輕癥）（臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病