Vigileo_血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).ppt

經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù),EdwardsLifesciences,愛(ài)德華是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者市場(chǎng)份額在全球占有率為76%,Mr.Edwards一個(gè)60歲的退休老人，擁有63項(xiàng)個(gè)人專利。于1958年設(shè)立了世界上第一個(gè)心臟中心。,Edwards50年風(fēng)雨歷程,當(dāng)Edwards遇到年輕的外科醫(yī)生Dr.AlbertStarr，他們合作研發(fā)出世界上第一個(gè)人工機(jī)械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards命名。,1960年9月21日，52歲的農(nóng)場(chǎng)主PhilipAmundson成為世界上第一個(gè)使用人工機(jī)械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一個(gè)主動(dòng)脈瓣膜。,Edwards50年風(fēng)雨歷程,1970年Swan-Ganz導(dǎo)管在愛(ài)德華實(shí)驗(yàn)室誕生,Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanz,脫胎換骨更臻完美,愛(ài)德華實(shí)驗(yàn)室曾被美國(guó)醫(yī)療用品公司收購(gòu);1985年被美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司收購(gòu),成為百特公司的心血管產(chǎn)品部;2000年4月1日脫離美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司,成為一家在美國(guó)NASDAQ獨(dú)立上市的公司,定名為愛(ài)德華生命科學(xué)世界貿(mào)易公司(EW),齊全的產(chǎn)品完善的服務(wù),提供齊全的治療終末期心血管疾病的產(chǎn)品和服務(wù):心臟外科手術(shù)類產(chǎn)品麻醉及重癥監(jiān)護(hù)類產(chǎn)品血管類產(chǎn)品,圍手術(shù)期液體管理,Vigileo提供的參數(shù),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是評(píng)估循環(huán)功能:,測(cè)定心輸出量是否與組織氧需求相一致，如果不是.決定需要糾正哪些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)重新建立氧供需平衡以達(dá)到最佳心功能和混合靜脈血氧飽和度儲(chǔ)備,為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(cè)是不夠的？,“發(fā)生失血時(shí)，SVR相應(yīng)增加，即使CO已經(jīng)顯著下降，MAP仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的18%?！?Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血壓反映心輸出量(CO)23:276-81,T0基礎(chǔ)值T1出血后T2輸血前,Osmanetal.CritCareMed2007,CI15%,CI15%,CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況,Osmanetal.CritCareMed2007,CI15%,CI15%,肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況,BellamyM.BJA2006;97:755-7,如何進(jìn)行容量管理,幫助液體管理的參數(shù),心排量CO每搏量SV每博量變異度SVV或脈搏壓變異度PPV中心靜脈血氧飽和度ScvO2,SVmax-SVmin,SVV,=,每搏量變異度SVV-精確指導(dǎo)容量管理,SVmean,正常值13,機(jī)械通氣吸氣相,SVV的產(chǎn)生機(jī)制,肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升,肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室,左心室血量增多，導(dǎo)致此時(shí)SV立刻上升,胸腔內(nèi)壓,肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降,肺靜脈系統(tǒng)血量空虛,左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV,肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升,肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升,胸腔內(nèi)壓,左心前負(fù)荷,每搏量,P=每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化,呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn),SVV的產(chǎn)生機(jī)制,SVV大,SVV小,SVV45%,SVV23%,SVV05%,SVV12%,M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007,SVV、PP、CVP、PCWP的關(guān)系,SVV和PP能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無(wú)明顯關(guān)系,PPV(%),Respondersn=16,Non-respondersn=24,13%,Michardetal.AJRCCM2000,當(dāng)SVV或PPV13時(shí)，能通過(guò)擴(kuò)容來(lái)增加CO或SV當(dāng)SVV或PPV13時(shí)，擴(kuò)容并不能增加CO或SV,左心前負(fù)荷,每搏量,心功能正常,心功能衰竭,心功能亢奮,心功能對(duì)SVV的影響,左心前負(fù)荷,每搏量,心功能正常,PEEP對(duì)SVV的影響,PEEP0,PEEP10,潮氣量對(duì)SVV的影響,左心前負(fù)荷,每搏量,P,大的SV,P=每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化,低潮氣量自主呼吸,不能因?yàn)镾VV高，就對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的液體治療,糾正SVV不是目標(biāo)，SVV僅僅是一個(gè)工具,預(yù)先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善預(yù)后,KernScvO2氧供氧耗ScvO2正常值：60-80%與SvO2有很好的相關(guān)性,臨床應(yīng)用,嚴(yán)重感染和感染性休克外傷和失血性休克高危外科病人急性充血性心力衰竭失代償心臟停搏心臟停搏復(fù)蘇后,CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18(2006)203-209,嚴(yán)重感染和感染性休克,1998年Dr.Rivers提出了早期目標(biāo)引導(dǎo)性治療(EGDT)方案:EGDT在治療嚴(yán)重膿毒血癥及敗血癥休克中的應(yīng)用愛(ài)德華在Irvine為Dr.Rivers發(fā)明了中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。,Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377,高危患者篩選,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2個(gè)表現(xiàn)+全身組織缺氧表現(xiàn)體溫90次/分或呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%,給氧氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣,中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）,達(dá)標(biāo),住院,晶體,膠體,血管活性藥物,輸血至紅細(xì)胞壓積大于30%,正性肌力藥物,入院6小時(shí)內(nèi)完成操作,試驗(yàn)結(jié)果,2001年Dr.Rivers在NEJM發(fā)表了試驗(yàn)結(jié)果死亡率降低34%費(fèi)用節(jié)約$12,000住院天數(shù)減少3.8天,外傷和失血性休克,Scalea等對(duì)以中心靜脈氧飽和度（CVO2）為工具，來(lái)判斷送到ED的外傷病人是否存在失血進(jìn)行了研究。有39%的病人CVO2不足65%，這些病人的失血量比估計(jì)的要大得多（800ml以上），傷情也比事先估計(jì)的要重，都需要輸血。,ScaleaTMetal.JTrauma1990,外傷和失血性休克,中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項(xiàng)更可靠的指標(biāo)，能幫助早期確認(rèn)需要輸血的病人。,ScaleaTMetal.JTrauma1990,高危外科病人,Pearse分析了118例患者的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后ScvO2在64.4以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，未發(fā)并發(fā)癥的患者術(shù)后8小時(shí)內(nèi)ScvO2的平均值是75%,PupertPearseetla,CriticalCare2005,大手術(shù)后ScvO2降低是很常見(jiàn)的，與術(shù)后并發(fā)癥的增加相關(guān)。,其他類型,急性充血性心力衰竭失代償連續(xù)ScvO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)進(jìn)行的治療干預(yù)能顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。心臟停搏所有ScvO2超過(guò)72%的病人都恢復(fù)了自主循環(huán)，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢復(fù)了自主循環(huán)心臟停搏復(fù)蘇后復(fù)蘇后ScvO2值高于60%-70%表明血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但ScvO2值下降，低于40%-50%時(shí)，病人有再次停搏的危險(xiǎn),AndersDSetal.AmJCardiol1998,RiversEPetal.CurrOpinCritCare2001,RiversEPetal.AnnEmergMed1992,小兒ScvO2應(yīng)用,Michael研究了52例小兒心臟手術(shù)后的病人，ScvO2小于40或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)ScvO2/乳酸值5時(shí)，重要不良事件的積極預(yù)測(cè)價(jià)值為93.8%(敏感度78.9，精確度90.5%),Michaeletal,PediatrCritCareMed2008；9,把ScvO2和乳酸值結(jié)合一起分析比單個(gè)參數(shù)分析有更高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)臨床變化,血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用,氧供,氧耗,CO,Hb,氧合狀況,代謝需求,HR,SV,出血、貧血、血液稀釋,氧供需平衡,SaO2、FiO2、呼吸機(jī),發(fā)燒、焦慮、疼痛、顫抖、肌肉運(yùn)動(dòng),優(yōu)化HR,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心肌收縮力,出血容量變化,血管阻力,心臟疾病麻醉影響,讓我們正確使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管,當(dāng)我們需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)候，讓我們來(lái)正確使用它。-Pinsky,Pinsky221-233.“主動(dòng)脈脈搏壓PP和每搏量SV是成比例的，并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)?！?Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)“通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應(yīng)給動(dòng)脈系統(tǒng)的血液數(shù)量就越多，因此，在收縮期和舒張期壓力的上升和下降就越大，因而就導(dǎo)致了更大的脈搏壓PP?！?GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.,“主動(dòng)脈脈搏壓和每搏量SV是成比例的，并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)?！盉oulain(CHEST2002;121:1245-1252),通過(guò)波形的上升來(lái)識(shí)別心跳從心跳的時(shí)間周期計(jì)算出心率,自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性(順應(yīng)性和阻力)從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料中評(píng)估不同病人的差異性通過(guò)血壓數(shù)據(jù)和波形分析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變,脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算Sd(AP)來(lái)推算PP特性在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算,CO=HR*SVSV=Sd(AP)*CO=HR*Sd(AP)*,每搏量的數(shù)據(jù)分析,動(dòng)脈壓以100Hz頻率取樣(比如20secx100Hz=2000個(gè)數(shù)值)取2000個(gè)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來(lái)獲得脈搏壓相應(yīng)狀態(tài)SD(動(dòng)脈壓)脈搏壓每搏量每搏量的改變將導(dǎo)致脈搏壓數(shù)據(jù)的相應(yīng)改變SV的評(píng)估每20秒鐘更新一次,20sec.,大血管順應(yīng)性的計(jì)算,血管順應(yīng)性,LangewoutersGJ,etal,Thestaticelasticpropertiesof45humanthoracicand20abdominalaortasinvitroandtheparametersofanewmodel.JBiomechanics.1984;17:425-435,血管特性對(duì)動(dòng)脈壓的影響,運(yùn)算法則尋找影響血管特性的動(dòng)脈壓的特征性變化(i.e.,ap,MAP,Skewness,Kurtosis)這些改變包括在SV的計(jì)算中,斜率:反映血管順應(yīng)性,MAP反映外周阻力,峰態(tài)區(qū)分血壓采樣點(diǎn),Arterialpulsepressurewaveformmoments均值變異度斜率(ameasureforlackofsymmetry)峰態(tài)(ameasureofhowpeakedorflatasampledistributionisfromnormaldistribution,先進(jìn)的計(jì)算方法,APCO準(zhǔn)確性研究,應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性,WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.,應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性,WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.,結(jié)論APCO，一種微創(chuàng)的技術(shù)，只需一根簡(jiǎn)單的動(dòng)脈導(dǎo)管，無(wú)需校準(zhǔn)APCO和ICO及CCO的相關(guān)性良好，顯示可比較的偏差和精確度APCO在內(nèi)外科危重病人的實(shí)際操作中表現(xiàn)良好準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單的微創(chuàng)測(cè)定心排量技術(shù)的發(fā)展將對(duì)擴(kuò)大目前無(wú)法進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作出貢獻(xiàn),應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形測(cè)定心排量：一種新的運(yùn)算法則和連續(xù)及間斷熱稀釋技術(shù)間的比較GerardR.ManeckeJr.,M.D.,MathewPeterson,M.D.,WilliamR.Auger,M.D.UCSDMedicalCenter,SanDiego,CA,介紹應(yīng)用動(dòng)脈脈搏來(lái)評(píng)估心排量已經(jīng)取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進(jìn)行校準(zhǔn)(1)。我們測(cè)試了一種基于動(dòng)脈脈搏的新運(yùn)算法則，該方法無(wú)需上述的校準(zhǔn)。我們將該技術(shù)和使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋技術(shù)進(jìn)行比較。,方法11例（7例男性，4例女性）進(jìn)行心胸手術(shù)的病人在手術(shù)后立即監(jiān)測(cè)心排量(CO)。應(yīng)用一種基于動(dòng)脈壓的運(yùn)算法則計(jì)算實(shí)時(shí)的動(dòng)脈壓心排量(APCO)，同時(shí)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(777HF8CCO導(dǎo)管,愛(ài)德華生命科學(xué),Irvine,California)來(lái)測(cè)定連續(xù)熱稀釋心排量(CCO)和間斷熱稀釋心排量(ICO)。一種以手提電腦為基礎(chǔ)的資料系統(tǒng)提供連續(xù)的計(jì)算，并存儲(chǔ)APCO，同時(shí)也存儲(chǔ)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得的心排量測(cè)定。每一次的bolus心排量通過(guò)大約每5分鐘進(jìn)行一次的四次注射平均計(jì)算出。通過(guò)將單個(gè)值進(jìn)行平均.CCO值在馬上要測(cè)量的ICO前讀取,CCO表示5分鐘平均值.Bland-Altman分析,在65個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)比點(diǎn)上,來(lái)測(cè)量和CCO技術(shù)的偏差.,結(jié)果CCO區(qū)間為2.77-9.60L/min,均值及標(biāo)準(zhǔn)差為6.021.58L/min.APCO和CCO的平均誤差差was0.380.83L/min,APCO和ICOwas平均誤差0.040.99L/min.,結(jié)論APCO運(yùn)算法則提供了可靠,微創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè),既不需要熱稀釋法,也無(wú)須人工校正.APCO在很大的測(cè)量范圍中顯示傳統(tǒng)的ICO以及CCO很強(qiáng)的相關(guān)性.,References1.JCardiothoracicVascAnesth18:185-189,2004,Bland-Altmanplot.Mean=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04,SupportedbyEdwardsLifesciences,LLC,Bland-Altmanplot.偏差均值=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04,EVALUATIONOFANEWPRESSURE-BASEDCARDIACOUTPUTDEVICEREQUIRINGNOCALIBRATIONWiesenackC1,BeleS2,SchweigerS1,TraboldB1,PrasserC1,AmannM1,KeylC3C1Anaesthesiology,2Neurosurgery,UniversityHospital,Regensburg,Anaesthesiology,HeartCentre,BadKrozingen,Germany,結(jié)論:我們的研究結(jié)果顯示FloTrac系統(tǒng)是可靠心輸出量監(jiān)測(cè)方法,在ICU環(huán)境里提供相當(dāng)精確的監(jiān)測(cè)滿足臨床需要,ContinuousCardiacOutputMeasuredbyArterialPressureAnalysisinSurgicalPatients-PosterinASA2005JeffreyLHorswell,M.D.#an