護(hù)理文書書寫——體溫單

護(hù)理文書（一） 體 溫 單1. 楣欄 用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫各項(xiàng)目。如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉(zhuǎn)床科的名稱。2. 住院日數(shù)欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)應(yīng)填寫月或年，換頁時(shí)續(xù)寫。3. “手術(shù)后日數(shù)”欄 為手術(shù)(分娩)后的日數(shù)，用紅色墨水筆填寫。手術(shù)(分娩)當(dāng)日為術(shù)日；手術(shù)(分娩)后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。例如： 1 、（2）2、 13 、 2412/14、13、14。4.“體溫脈搏”欄（1）在“4042”之間用紅色墨水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（2）“體溫”的記錄 將每次測(cè)得的體溫，以藍(lán)筆繪制。 口腔溫度以表示，腋下溫度以表示，直腸溫度以表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。 高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，若降溫后體溫下降，以紅 “”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連；體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“”表示；若降溫后體溫不降反而上升，以藍(lán) “”表示，并用藍(lán)色虛線與降溫前的體溫相連，下一次體溫應(yīng)與上升的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，或高熱病人體溫42，或新入患者體溫40，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中，其前后已繪制于體溫單的體溫不相連。 體溫不升時(shí)，在35線處畫藍(lán)叉“”(或藍(lán)點(diǎn)“”、藍(lán)圈“”)并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長度不超過兩個(gè)小格。 體溫若突然上升（1.5）或下降（2）與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“V” (Verified，核實(shí))。人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在35線處用藍(lán)筆劃一“”表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。 測(cè)體溫時(shí)若因檢查等情況患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，并繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫請(qǐng)假單。如若患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院，需記錄在護(hù)理記錄單上，在“4042”之間用紅色墨水筆縱向填寫“請(qǐng)假、外出、拒測(cè)”等字樣。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。 新入院病人及手術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)測(cè)量體溫3天，測(cè)滿3次/日并正常后改為1次/日，或按醫(yī)囑、?？谱o(hù)理常規(guī)處理，如手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在37.238.5之間者測(cè)量體溫3次/日，體溫38.5者測(cè)量體溫4次/日，連續(xù)3天體溫正常后改為1次/日。體溫39的高熱病人測(cè)量體溫6次/日，直至體溫持續(xù)正常3d后改為1次/日。手術(shù)病人術(shù)前日晚8am和術(shù)日晨8am要測(cè)量體溫。5“脈搏或心率”的記錄 將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，心率用紅“”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。 脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。 當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“”外畫紅“”表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。 使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。6. 體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。7.“呼吸”欄（1）在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（2）應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，在“呼吸”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開，不寫次數(shù)。8.“大便次數(shù)”欄（1）新入院及住院患者記錄大便次數(shù)應(yīng)于當(dāng)日下午4pm測(cè)量體溫時(shí)詢問，記錄病人24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（2）無大便記“0”；人工肛門以“”表示；大便失禁者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3E”表示灌腸后大便3次；“12E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“42E” 表示灌腸2次后大便4次。中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。9.“血壓”欄（1）填寫實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1次。一日內(nèi)測(cè)量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑要求血壓測(cè)量日3次或以上，可記錄在護(hù)理記錄單上或單純血壓監(jiān)測(cè)記錄單上隨病歷歸檔。（3）如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注于“血壓（mmHg）”欄目外側(cè)方。10.“體重”欄 “體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅”或“平車”；常規(guī)每周測(cè)量一次并記錄。病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測(cè)”字樣。11. 皮試結(jié)果欄 記錄患者在院進(jìn)行過敏試驗(yàn)藥物的名稱，皮試結(jié)果陰性則在藥物名稱后用“（-）”填寫；皮試結(jié)果陽性則在藥物名稱后用“（+）”填寫，并于體溫單背面填寫，“+”用紅墨水筆填寫；已知的過敏藥物填只需填寫于體溫單背面。12.“特殊治療”欄記錄患者的特殊治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創(chuàng)腔引流量等。13.“總?cè)肓?、總出量、引流量、尿量”記錄?）記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓砍隽?引流量/尿量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。如不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間。（2）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（3）導(dǎo)尿以“C”表示，長期