《婦科腫瘤診療進(jìn)展》PPT課件.ppt

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院辛?xí)匝?婦科腫瘤診療進(jìn)展,診斷遵循循證醫(yī)學(xué),臨床決策注重婦科腫瘤普查和預(yù)防強調(diào)治療人性化、個體化、規(guī)范化注重功能（內(nèi)分泌、生殖、性功能）生活質(zhì)量心理社會因素與腫瘤治療和轉(zhuǎn)歸,婦科腫瘤治療的人性化理念,淋巴轉(zhuǎn)移列入卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期淋巴轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要因素手術(shù)、放療、化療對婦科腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移療效不佳提出前哨淋巴結(jié)活檢減少清掃盲目性推薦腹膜后淋巴置管化療、保護(hù)機體免疫功能,婦科腫瘤與淋巴處理,腹腔鏡在早期宮頸癌、內(nèi)膜癌應(yīng)用受到關(guān)注腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃、廣泛子宮切除腹腔鏡子宮肌瘤剔除，卵巢腫瘤切除宮腔鏡子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉切除腹腔鏡手術(shù)對人體損害的基礎(chǔ)研究,婦科腫瘤與微創(chuàng)手術(shù),高強度聚焦超聲（HIFU）光動力學(xué)治療（PDT）基因治療，P53轉(zhuǎn)基因注射同位素標(biāo)記加CT（PET-CT）,婦科腫瘤與新診療技術(shù),雌激素用于子宮內(nèi)膜癌須慎重雌激素緩釋內(nèi)膜癌圍絕經(jīng)期癥狀有爭議孕激素單用輔助治療內(nèi)膜癌，5年生存率顯著增加慎重考慮雌激素潛在危險，添加小劑量雌激素,婦科腫瘤與激素替代,長期應(yīng)用ERT可能增加卵巢癌發(fā)病危險宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌風(fēng)險顯著上升可考慮孕激素在內(nèi)膜樣癌及透明細(xì)胞癌應(yīng)用雌孕激素經(jīng)皮給藥及利維愛對絕經(jīng)并子宮肌瘤治療安全,嚴(yán)重威脅婦女健康和生命的疾病其中21%發(fā)生于未孕育年輕女性根治性手術(shù)導(dǎo)致生育功能喪失婦科惡性腫瘤保留生育功能成為可能,婦科腫瘤與保留生育功能,宮頸錐切術(shù)根治術(shù)加卵巢移位根治性宮頸切除術(shù)根治性全子宮切除術(shù)后輔IVF,宮頸癌保留生育功能術(shù)式,交界性腫瘤：低度惡性，80%為早期，總5年生存率，93-95%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16%，對化療不敏感，多晚期復(fù)發(fā)惡性生殖細(xì)胞腫瘤：不受期別限制，保留正常子宮和卵巢，需手術(shù)病理分期，對化療敏感，5年生存率達(dá)90%,卵巢癌保留生育功能,患者年輕，渴望生育分期手術(shù)Ia期細(xì)胞分化好或交界性腫瘤對側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性腹腔細(xì)胞學(xué)陰性高危區(qū)域（子宮直腸凹、腸系膜、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)）有隨診條件完成生育后視情況再行手術(shù)子宮及對側(cè)附件切除,上皮性卵巢癌要謹(jǐn)慎,年輕子宮內(nèi)膜癌70歲心肺等器官疾病肥胖,全身情況：,根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，麻醉條件，手術(shù)器械等確定是否手術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥的變化,Ia期主張縮小手術(shù)范圍，不需淋巴清掃早期和個別Ib1期行宮頸廣泛切除術(shù)加淋巴清掃Ib1行A類廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃Ib2-IIIb新輔助化療2療程后行廣泛子宮切除手術(shù)中可保留雙側(cè)卵巢，酌情做延長陰道的處理預(yù)計術(shù)后加放療者，術(shù)中做卵巢移位,臨床期別,根治術(shù)后可在若干時間出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移70%的復(fù)發(fā)癌在治療后3年出現(xiàn)再治療的療效差，三年生存率僅17.1%,宮頸癌根治術(shù)后的輔助治療,病理類型：分化差，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用全身化療深肌層浸潤；體外放療或動脈化療盆腔淋巴結(jié)陽性：體外放療手術(shù)切除范圍不足：盆腔體外或腔內(nèi)放療,輔助治療選擇,卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，盡管手術(shù)技巧的提高可以做到最大限度的腫瘤減滅術(shù)，鉑類，紫杉醇類以及眾多二線化療藥物的臨床應(yīng)用給化學(xué)治療帶來多重生機，但是卵巢癌患者的5年生存率仍無明顯提高。,卵巢癌,70%以上的卵巢癌診斷時病變已超出卵巢多數(shù)患者在病情緩解期后復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)疾病進(jìn)展患者容易對化學(xué)治療產(chǎn)生耐藥臨床治療不規(guī)范,主要原因,篩查手段和模式：,CA125陰道超聲（TVS）CA125和超聲存在一定假陽性聯(lián)合應(yīng)用可獲得滿意的特異性,加強高危人群的監(jiān)測和篩查,50歲以上的絕經(jīng)婦女5%到10%的卵巢癌是遺傳性的RBCA1和BRCA2突變的攜帶者乳腺癌/卵巢癌家族中的成員或者只有乳腺癌家族史,篩查的目標(biāo)人群,卵巢癌的手術(shù)有三大類：,診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù),手術(shù)是卵巢癌最主要的治療手段之一,努力提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)徹底性,全面開腹分期手術(shù)（Comprehensivestaginglaparotomg)初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Primarycytoreductivesurgery）再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Secondarycytoreductivesurgery）間隙性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Intervalcytoreductivesurgery）二次探查術(shù)（Secondarylooklaparotomy）保守性手術(shù)（Conservativesurgery）,卵巢癌手術(shù),全面分期探查術(shù)和再分期手術(shù)：適用于早期（臨床I期，II期）卵巢癌首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，間隙性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：主要用于晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌,解除患者的癥狀，改善生活質(zhì)量；增強術(shù)后化療的效果，,腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)一年完成6個療程的化療影像及實驗室檢測無腫瘤復(fù)發(fā)跡象了解盆腹腔有無復(fù)發(fā)癌灶是評價化療效果最精確、最有效的方法二探陰性還會有50%的復(fù)發(fā),交界性瘤、I期上皮性癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤可不做“二探”。,二次探查術(shù),卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個里程碑時代，即70年代的烷化劑、80年代的順鉑類藥物和90年代的紫杉醇。,合理選擇卵巢癌化療,國內(nèi)：順鉑+環(huán)磷酰胺（PC）順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺（PAC）國外：泰素+卡鉑或順鉑泰素+順鉑與順鉑+環(huán)磷酰胺使卵巢癌復(fù)發(fā)率下降28%，死亡率下降34%。,卡鉑/泰素聯(lián)合優(yōu)于順鉑/泰素低劑量泰素進(jìn)行周療，可維持有效抗腫瘤作用,卵巢癌的一線化療,先期化療：選擇有效的療程化療再行手術(shù)更多療程的先期化療可能誘導(dǎo)腫瘤耐藥,腹腔化療是卵巢癌最為理想的化療途徑有效率為40-70%沒有證據(jù)表明腹腔化療優(yōu)于靜脈化療,經(jīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化療，60-80%患者完全緩解（CR）CR大多數(shù)在幾年內(nèi)復(fù)發(fā)每3月化療一次維持1年,主張鞏固化療或維持化療但存有爭議,鞏固化療,CA125測定盆腔檢查超聲檢查CT、MRIPET,卵巢癌病情監(jiān)測,治療目的：原則為姑息，達(dá)不到治愈要考慮生存質(zhì)量方案制定：全面了解首次治療情況劃分復(fù)發(fā)癌類型，個體化全面檢查確定復(fù)發(fā)灶及全身情況,復(fù)發(fā)卵巢癌的治療,隨訪中血CA125上升體檢發(fā)現(xiàn)腫塊或影像學(xué)證實3cm胸腹水，不明原因腸梗阻出現(xiàn)顯著臨床癥狀,復(fù)發(fā)診斷,難治型：首次治療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，首次治療未達(dá)到PR僅穩(wěn)定有進(jìn)展耐藥型：完成首次治療后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，對鉑類耐藥敏感型：首次術(shù)后化療對鉑類敏感，治療后6-12月復(fù)發(fā)持續(xù)型：首次手術(shù)縮瘤不滿意，病灶持續(xù)存在，CA125持續(xù)升高,復(fù)發(fā)類型,敏感型：復(fù)發(fā)距首次治療時間愈長，對鉑類、紫杉類敏感性越高，首選與首次化療相似方案或二線方案耐藥/難治型：治療困難預(yù)后差，再次手術(shù)常難以提高生存率，可選非鉑類二線化療，延長存活期持續(xù)型：首次手術(shù)為滿意減滅術(shù)，殘留癌灶大，若對化療敏感，可增加療程（8-10個）如耐藥應(yīng)選新化療方案或增加藥物劑量,治療選擇,爭取全部或大部切除局部癌灶延長存活期，改善癥狀利于選擇術(shù)后化療藥物,目的：,手術(shù)治療,首次治療后復(fù)發(fā)間隔50%肌層浸潤1/2宮腔下段及峽部受累,UPSC惡性程度高早期淋巴及盆腔轉(zhuǎn)移30-50%宮外病變多向上腹轉(zhuǎn)移,子宮內(nèi)膜漿乳癌手術(shù)范圍應(yīng)同卵巢癌,全子宮單側(cè)附件切除,2003年FIGO仍認(rèn)定全子宮雙附件切除,Ia期G1/Ib期G1：20%時才值得進(jìn)一步做聯(lián)合化療聯(lián)合化療對晚期宮內(nèi)膜癌的客觀效應(yīng)率為40-60%，優(yōu)于單藥，毒性降低，病變進(jìn)展時間維持4-6月，中位生存為7-10月,化學(xué)治療,PA：順鉑50mg/m2d1阿霉素60mg/m2d1PT：卡鉑（AUC=5）d1泰素175mg/m2d2（易用于老年患者）,術(shù)后化療適應(yīng)癥,I期宮內(nèi)膜癌伴高危因素者，5年生存率低II期5年生存率67.1-76.9%III期5年生存率31.7%-60.3%IV期5年生存率5.5%-20.1%,雌激素依賴型（estrogen-dependent）多見年青婦女，分化好，ER、PR陽性，P可逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜非雌激素依賴型（estrogen-independent）多見年長婦女，分化差，ER、PR陰性，P治療效差,內(nèi)分泌治療,孕激素治療生存率無改善,可延遲復(fù)發(fā)無瘤間歇降低死亡率,保留生育功能的可能性,無肌層浸潤盆淋轉(zhuǎn)移率1%，腹主轉(zhuǎn)移率1%1/3肌層浸潤盆淋轉(zhuǎn)移率5%，腹主轉(zhuǎn)移率3%內(nèi)膜癌I期盆淋轉(zhuǎn)移率3%，腹主轉(zhuǎn)移率2%,高效孕激素治療,可逆轉(zhuǎn)部分子宮內(nèi)膜，病變退化減少腫瘤細(xì)胞將化療藥轉(zhuǎn)運出細(xì)胞外病情緩解后部分自然妊娠，部分需要IVF晚期或復(fù)發(fā)性病例治療有效率為10%-20%,治療前需明確分期,細(xì)胞分化較好ER和PR陽性PR含量高具備監(jiān)測條件,治療方案,單純內(nèi)膜樣腺癌,已酸孕酮3個月,診刮,病變持續(xù),全子宮切除,正常內(nèi)膜,自然妊娠,隨訪（B超、診刮）,降級為不典型