急救護理技術教案

教 案 首 頁課題 急救護理技術 緒論授課日期專業(yè)班級2009級護理授課類型理論學時數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材急救護理技術第2版 急危重癥護理學人民衛(wèi)生出版社教學目的1、了解急救護理學的形成和發(fā)展。2、 了解急救護理學的范疇。3、掌握急救醫(yī)療服務體系。教學重點急救醫(yī)療服務體系教學難點完整的急救醫(yī)療服務體系教學方法引導式教學課前提問1、簡述醫(yī)院急診科的任務。（P5）2、急救護理學起源于：A 19世紀美國 B 19世紀法國 C 19世紀南丁格爾的年代D 第二次世界大戰(zhàn) E 20世紀3、能使傷病人在最短的時間獲得救治的保證是：A 有裝備良好的救護車 B 有無線電通訊 C ICUD 有高素質醫(yī)務人員 E 急救服務體系的有效運行4、急救護理的目的是：A搶救病人生命 B提高搶救成功率 C 促進病人康復D 減少傷殘率和提高生命質量 E 以上都是教學后記急救護理技術第一章 緒論急救護理學是以挽救病人生命、提高搶救成功率，促進病人康復，減少傷殘率，提高生命質量為目的，以現(xiàn)代科學和護理專業(yè)理論為基礎，研究急、危、重癥病人搶救、護理和科學管理的一門綜合性應用學科。急救護理學的形成和發(fā)展1、急診醫(yī)學的發(fā)源地：美國2、急診醫(yī)學的產生前提： 人類疾病譜的改變：傳染病下降，心腦血管意外等增加。 社會城市化：人均占有小汽車量急劇增加，交通事業(yè)飛速發(fā)展。 人口老齡化： 社區(qū)醫(yī)學發(fā)展，人們就醫(yī)方式改變。急救護理學始于19世紀南丁格爾的年代。18541856年英、俄、土耳其在克里米亞交戰(zhàn)時期，前線戰(zhàn)傷的英國士兵死亡率高達42以上，南丁格爾率領38名護土前往前線醫(yī)院救護，使死亡率明顯下降，達到2左右。說明有效的搶救及急救護理技術對傷病員的救護成功率是非常重要的。 20世紀50年代初期，北歐發(fā)生了脊髓灰質炎大流行，許多病人呼吸肌麻痹，不能自主呼吸，而輔以“鐵肺”治療，配合特殊護理技術，效果良好，這是世界上最早用于監(jiān)護呼吸衰竭病人的“監(jiān)護病房”。到了60年代后期，現(xiàn)代監(jiān)護儀器設備集中使用，促進了重癥監(jiān)護病房（intensive care unit,ICU）的建立。我國急救護理事業(yè)在早期只是將危重病人集中在靠近護士站的病房或急救室，以便于護士密切觀察與護理；將外科手術后病人，先送到術后復蘇室，清醒后再轉入病房。以后相繼成立了各?？苹蚓C合監(jiān)護病房。80年代，北京、上海等地正式成立了急救中心，促進了急診醫(yī)學與急救護理學的發(fā)展，開始了急救護理學發(fā)展的新階段。我國急診醫(yī)學發(fā)展情況1980年10月，國家衛(wèi)生部在北京召開了建國以來第一次十城市（北京、天津、上海、南京、杭州、哈爾濱、長春、重慶和西安）急救工作會議。頒發(fā)了關于加強城市急救工作的意見，這是建國后正式頒發(fā)的第一個急救文件。1980年成立中國急診醫(yī)學研究會。加強了急診醫(yī)務人員的聯(lián)系和學術交流。 1986年12月，中華醫(yī)學會正式批準成立了“中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會”。標志了急診醫(yī)學作為一門獨立學科在我國正式確立。開創(chuàng)了我國急診醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的新階段。我國近年來急救醫(yī)學發(fā)展迅速，在全國各城市普遍設立了“120”急救專線電話的情況下，部分地區(qū)已開始試行醫(yī)療急救電話“120”、公安報警電話“110”、火警電話“119”以及交通事故報警電話“122”等系統(tǒng)的聯(lián)動機制，一些發(fā)達城市還積極探索海、陸、空立體救援新模式。我國地處自然災害高發(fā)區(qū)，隨著經濟發(fā)展，工業(yè)化、城市化進程加快和人民群眾生活水平的提高，災害事故、突發(fā)事件時有發(fā)生，急性疾病的發(fā)生率也呈上升趨勢，就此，衛(wèi)生部副部長朱慶生說，我國各級醫(yī)院已普遍設立了急診科，堅持“以病人為中心”，開通“綠色生命通道”，以急救中心及急救站為主體的院前急救網(wǎng)絡也已建立，急救設備、車輛、通訊設施等得到改善，從業(yè)人員技術服務水平有了較大提高，逐步縮短反應時間，提供及時、便捷的院前急救服務，有效地降低了各種急慢性疾病以及意外傷害事故的死亡率和傷殘率。但他也認為，由于我國地域廣闊，經濟發(fā)展差異大，急救醫(yī)學的發(fā)展尚不平衡，部分地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)絡不健全。多年來，隨著德州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)突飛猛進的發(fā)展，全市院前急救事業(yè)也實現(xiàn)了從無到有、從弱到強的跨越式發(fā)展。德州市120急救調度指揮中心成立于2007年7月，是全市處理突發(fā)公共事件、重大災害傷亡事故和日常醫(yī)療急救工作的調度指揮機構。指揮中心不依附于某一家醫(yī)院，不配備急救車輛，不直接接收和搶救病人，而是通過指揮全市各地急救站來完成院前急救工作。目前，全市已建立急救站25家，覆蓋全市13個縣市區(qū)，院前急救從業(yè)人員500余人，急救車110輛。平均每天調度急救車輛230次，接聽各種呼入電話近2000個。該中心設立了唯一急救電話120，取消了各種形式的自設急救電話，告別了以往急診科各自為政，一部急救電話，一輛急救車的院前急救時代。指揮中心進行了高標準的網(wǎng)絡系統(tǒng)建設，中心系統(tǒng)主要由電話受理、錄音、大屏幕、監(jiān)控、電子地圖、GPS導航定位、急救站終端、UPS電源8個子系統(tǒng)組成，集成了國內先進的計算機網(wǎng)絡和通訊技術。目前已率先在急救調度中實行急救檔案管理，實現(xiàn)了移動電話報警定位功能，在全省乃至全國都數(shù)首例。第二節(jié) 急救護理學的范疇急救護理學研究包括：院外急救，負責現(xiàn)場急救（暫時性，應急性）；急診科搶救;院內危重癥監(jiān)護醫(yī)學，負責院內救護（完整的診斷和治療）;急救服務體系的完善；急救護理人才的培訓和科研工作等內容。一、院外急救院外（前）急救（包括災害醫(yī)學及醫(yī)學監(jiān)護運輸），是指急、危、重癥病人進入醫(yī)院前的醫(yī)療救護。院外救護的主要原則是：立即使病人脫離危險區(qū)；先復蘇后固定；先止血后包扎；先重傷后輕傷，先救命后治?。幌染戎魏筮\送；急救與呼救并重；加強途中醫(yī)學監(jiān)護與救治。二、急診科搶救合格的急診急救裝備，足夠固定的編制和高素質的醫(yī)護人員；樹立“時間就是生命”的強烈觀念，以提高急診搶救水平及應急應變能力。三、院內危重癥監(jiān)護醫(yī)學主要研究范圍有：危重病人的監(jiān)護與治療；重癥監(jiān)護病房人員、設備的配備及管理；重癥監(jiān)護技術與設備的使用技術。四、急救醫(yī)療服務體系的完善五、急救護理的人才培養(yǎng)和科研工作第三節(jié) 急救醫(yī)療服務體系急救醫(yī)療服務體系( emergency medical service system,EMSS)是由院外急救、院內急診科診治、重癥監(jiān)護病房救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡，實踐證明，該體系的建立在搶救病人的生命中發(fā)揮著越來越大的作用。目前我國一些城市已經成立了急救醫(yī)療中心，普遍設立了“120”急救呼救電話與指揮系統(tǒng)網(wǎng)絡。二、建立建全急救組織、形成急救網(wǎng)（一）衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心的組織的主要任務（二）急救中心（站）的主要任務（三）醫(yī)院急診科的任務1. 承擔急救站轉送的急、危、重癥病人的診治、搶救和留院觀察工作。2. 有些城市的醫(yī)院急診科同時承擔急救站的急救工作。三、EMSS的管理急救醫(yī)療服務的主要參與人員1. 第一目擊者 是參與實施初步急救，并能正確進行呼救的人員。2.急救醫(yī)務人員 救護車上配備12名合格急救人員，參與現(xiàn)場和途中救護工作。3.醫(yī)院急診科的醫(yī)務人員。課后作業(yè)：1、簡述醫(yī)院急診科的任務。（P5）2、急救護理學起源于：A 19世紀美國 B 19世紀法國 C 19世紀南丁格爾的年代D 第二次世界大戰(zhàn) E 20世紀3、能使傷病人在最短的時間獲得救治的保證是：A 有裝備良好的救護車 B 有無線電通訊 C ICUD 有高素質醫(yī)務人員 E 急救服務體系的有效運行4、急救護理的目的是：A搶救病人生命 B提高搶救成功率 C 促進病人康復D 減少傷殘率和提高生命質量 E 以上都是教 案 首 頁課題 第二章 院外急救及護理授課日期專業(yè)班級授課類型理論學時數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材急救護理技術第2版 急危重癥護理學人民衛(wèi)生出版社教學目的1、了解我國院外急救的組織形式 2、熟悉院外急救服務系統(tǒng)設置與管理 3、掌握院外急救的重要性與特點 4、掌握院外急救的任務與原則 5、掌握院外急救護理 教學重點院外急救的原則 院外急救護理教學難點院外急救護理教學方法引導式教學課前提問1何謂院外急救？ 2.院外急救的原則是什么？3.病人在發(fā)病或受傷時最好由誰來進行最初的救護？A 第一目擊者 B醫(yī)療單位趕赴現(xiàn)場 C 交通警察D 家屬 E 紅十字衛(wèi)生員趕赴現(xiàn)場4. 急救醫(yī)療服務體系中第一個重要環(huán)節(jié)是：A 院外急救 B心肺腦復蘇 C 止血 D 救護車送醫(yī)院E 途中監(jiān)護5. 猝死病人搶救的最佳時間是A 4分鐘 B 8分鐘 C 10分鐘 D 30分鐘 E 60分鐘6. 動脈出血的特點是A 血色鮮紅 B 血流急 C 呈噴射狀 D 出血在斷裂血管的近心端 E以上都是7下列那項不符合院外急救原則( )A.先止血后包扎 B.先復蘇后固定 C.先重傷后輕傷 D.先運送后救治 E.急救與呼救同時進行教學后記第二章 院外急救及護理院外（前）急救是急診醫(yī)療服務體系的重要組成部分，是首要環(huán)節(jié)。也是我國急診醫(yī)學中最為薄弱部分。院前急救的成功率不僅取決于院前的醫(yī)療救護水平，還與公眾的自我保護意識、自救與互救能力密切相關。 院前急救（prehospital emergency medical care）是指急、重、危傷病員進入醫(yī)院以前的醫(yī)療救護，有廣義和狹義之分，其主要區(qū)別在于是否有公眾參與。 院外（前）急救主要包括四層含義： 患者發(fā)病地點在醫(yī)院以外，急救的時間是在進入醫(yī)院以前； 患者的病情緊急、嚴重，必須進行及時搶救； 院前急救是患者進入醫(yī)院以前的初期救治，而不是救治的全過程； 經搶救的患者需要及時、安全地輸送到醫(yī)院進行延續(xù)、系統(tǒng)救治。一、現(xiàn)場評估院外急救的基本原則是先救命，后治病，醫(yī)護人員達到現(xiàn)場時，應立即果斷地判斷、處理直接威脅病人的傷情或癥狀，同時迅速進行護理評估和全身體檢。首先向病人或目擊者問清有無有關疾病，如心、腦血管病等，以及發(fā)病或創(chuàng)傷有關情況，并立即進行護理體檢，特別注意生命體征變化及發(fā)現(xiàn)護理方法解決的問題。體檢順序是：生命體征，意識狀態(tài)；一般狀態(tài)、言語表達、四肢活動；以物理檢查為基本方法有重點地進行系統(tǒng)檢查。（一）生命體征1. 體溫：2. 脈搏 常規(guī)觸橈動脈，猝死者觸頸動脈或股動脈。3. 呼吸4. 血壓（二）一般狀態(tài)及神經反射檢查主要包括意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、壓眶反射、面容表情、精神狀態(tài)等。（三）頭部 （四）頸部（五）脊柱 （六）胸部（七）腹部 （八）骨盆 （九）四肢二、現(xiàn)場救護（一）常規(guī)急救護理措施1. 體位的放置 一般取平臥位，頭偏向一側，保暖。2. 建立有效靜脈通道 3. 暴露-去除或松解病人衣服 迅速初步處理。（二）常用現(xiàn)場救護技術1. 通氣 讓病人仰臥于硬質平面上，須改變體位時，急救人員用雙手在病人頭、肩、臀部同時施力，以保證身體以脊柱做一直線轉動，切勿使身體扭曲，以免脊柱損傷造成截癱。將病人置于遠離有害氣體、通風良好的地方。2. 止血 （1）出血種類據(jù)損傷血管分為：1）動脈出血：血色鮮紅，血流急，呈噴射狀，隨心搏動而斷續(xù)向外射出。多發(fā)生在斷裂血管的近心端。2）靜脈出血：血色暗紅，流出緩慢，呈持續(xù)性。多發(fā)生在斷裂血管的遠心端。3）毛細血管出血：色淺紅，由創(chuàng)面滲出。據(jù)出血部位分為：外出血、內出血。（2）臨床表現(xiàn)局部、全身。（3）止血方法3. 包扎 具有保護創(chuàng)面、壓迫止血，固定骨折、關節(jié)和輔料藥品等作用。4. 固定 可以限制受傷活動度，減輕疼痛，防止閉合性骨折變?yōu)殚_放性骨折及骨折段端損傷血管、神經及重要臟器。固定也有利于防治休克，便于搬運、轉送。5. 搬運 搬運原則是：及時、迅速、正確、安全。三、搬運與途中的監(jiān)護轉運途中要求：1. 嚴密觀察病情 如意識、呼吸、脈搏、瞳孔、血壓、面色及主要傷情的變化。（1）意識 神志有無改變，意識障礙有無加深、有無煩躁不安。（2）呼吸 注意呼吸頻率、節(jié)律和深淺有無變化，有無發(fā)紺等。（3）脈搏 （4）血壓 （5）瞳孔 瞳孔是否固定，有無壓眶反射等。（6）體溫 2. 處理危及生命的情況和病情變化 當出現(xiàn)危及生命的情況時，應立即進行搶救。若有心臟驟停，應毫不猶豫地進行心肺復蘇。遠距離長時間轉運病人，止血帶須定時放松。3. 心理護理4. 做好傷病員的交接 課后作業(yè)：1、院外（前）急救的概念。 2 現(xiàn)場救護的原則是什么？ 3. 猝死病人搶救的最佳時間是A 4分鐘 B 8分鐘 C 10分鐘 D 30分鐘 E 60分鐘4. 動脈出血的特點是A 血色鮮紅 B 血流急 C 呈噴射狀 D 出血在斷裂血管的近心端 E以上都是5下列那項不符合院外急救原則( )A.先止血后包扎 B.先復蘇后固定 C.先重傷后輕傷 D.先運送后救治 E.急救與呼救同時進行教 案 首 頁課題 第三章 醫(yī)院急診科管理授課日期專業(yè)班級授課類型理論學時數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材急救護理技術第2版 急危重癥護理學人民衛(wèi)生出版社教學目的1、了解急診科的人員管理 2、熟悉急診科的設置與管理 3、掌握急診科的任務、護理的工作特點4、 掌握急診科護理的工作流程 教學重點急診科的任務 、護理的工作特點、護理的工作流程教學難點急診預檢分診的方法運用教學方法引導式教學課前提問1、名詞解釋：“五防一上”2、簡述急診科護理工作的特點。B型題（36題共用備選答案）請選出下列病情相應等級A 級 B 級 C 級 D 級 E V級3、開放性骨折4、中度發(fā)熱5、心臟呼吸驟停6、閉合性骨折選擇題3B 4D 5A 6C 問答題：7.何謂“首診負責制”。教學后記第三章 醫(yī)院急診科管理第一節(jié) 急診科的任務與設置急診科的任務急診科的任務急診 急救 培訓 科研（一）急診 急診科要求24小時隨時應診，急診護士負責接收、預檢分診、參與診治和護理就診的病人，隨時接收院外轉來的傷病員，并對其進行及時有效的后續(xù)救治。（二）急救 急診護士應與醫(yī)師密切配合，對重病人或傷員，及時、有效的搶救，必要時在急診科進行急診手術搶救生命。（三）培訓（四）科研二、急診科的設置（一）基礎設置急診科的設置主要為預檢分診室、急診診斷室、急診搶救室、治療室、清創(chuàng)縫合室、重癥監(jiān)護室、觀察室、隔離室8個部門。（二）輔助設置與布局輔助科室包括急診掛號室、收費室、藥房、化驗室、放射科等。輔助科室也應在急診區(qū)域內。（三）急診綠色通道 急診綠色通道即急救生命綠色安全通道，是指對危重病人一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院的原則，醫(yī)療相關手續(xù)按情補辦。1. 進入急救綠色通道的病人范圍 原則上所有生命體征不穩(wěn)定和預見可能危及生命的各類急、危、重病人均應納入急救綠色通道。2.急救綠色通道的硬件要求 （1）方便有效的通訊設備（2）急救綠色通道的就診流程圖 （3）急救綠色通道的醒目標志（4）急救綠色通道的醫(yī)療設備 可移動推車和床、可充電或帶電池的輸液泵、心電圖機、多功能（心電、血壓、經皮血氧飽和度等）監(jiān)護儀、吸引器、氣管插管、除顫起搏設備、簡易呼吸機等。3.急救綠色通道的人員要求4. 急救綠色通道的相應制度（1）首診負責制 是急診科的工作制度之一。首診醫(yī)護人員根據(jù)病人的病情決定啟動急救綠色通道，并及時報告科主任和護士長或相關院領導，科主任和護士長應隨叫隨到，組織搶救工作。 首診科室：凡是第一個接待急診患者的科室。 首診醫(yī)師：凡是第一個接待急診患者的醫(yī)師。 首診醫(yī)院：凡是第一個接待急診患者的醫(yī)院。 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科患者時，應在詢問病史、體格檢查、寫好病歷并進行必要的緊急處置后，才能請有關科室會診或轉科。不得私自涂改科別，或讓患者取預檢分診處改科別。 凡是遇到多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷病員，首診科室和首診醫(yī)師應首先承擔主要診治責任，并負責及時邀請有關科室會診。在未明確收治科室前，首診科室和首診醫(yī)師應負責到底。 如需要轉院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師向醫(yī)教科（醫(yī)務處）匯報，落實好接受醫(yī)院后方可轉院。（2）急救綠色通道的記錄制度 納入急救綠色通道的病人應有詳細的登記，包括姓名、性別、年齡、住址、就診時間了、陪護人員及聯(lián)系電話、生命體征及初步診斷等。病人的處方、輔助檢查申請單、住院單等單據(jù)上須加蓋“急救綠色通道”的標志，保證病人搶救運輸?shù)耐〞?。?）轉移護送制度（4）備用藥管理制度 常規(guī)搶救藥品專人負責保管、清點以保證齊全可用。搶救急救綠色通道病人時，可按急需先用藥，后付款。第二節(jié) 急診科護理的工作程序一、急診科護理的工作特點1. 急?病情緊急、心情急。 2. 工作繁忙，責任重大。 3. 隨機性大，可控性小。4. 病譜廣泛、專業(yè)性強。5. 向心搶救，多方協(xié)作6. 連續(xù)工作，服務性強 涉法及暴 力事件多。二、急診科的工作流程（一）急診接診1、接診方法護理體檢注意“三清”。聽清?病人或陪伴者的主訴；問清?與發(fā)病或創(chuàng)傷有關的細節(jié)；看清?與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現(xiàn)；（1）望：（2）聞：通過聽覺和嗅覺（3）問：（4）觸：2、急診分診概念：是根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分病情的輕、重、緩、急及隸屬?？?，進行初步診斷、安排救治的過程。分診重點：病情分診和學科分診。 (一) 分診目的1. 安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。2. 提高急診工作效率。3. 有效控制急診室內就診人數(shù)，維護急診室內秩序并安排適當?shù)脑\治地點。4. 增加病人對急診工作滿意度。分診系統(tǒng)功能1. 經初步評估，根據(jù)病情決定優(yōu)先診治順序。對需要搶救的危重患者開放綠色通道，并立即通知有關醫(yī)師進行急救。病情穩(wěn)定后再掛號收費。2. 給予病人初步的救護措施。如止血、吸氧等。3. 根據(jù)病情，優(yōu)先安排病人進行簡單的化驗檢查，縮短病人就診時間。4. 減輕病人和家屬的焦慮心情。5. 保證急診通道通暢，減少病人等待就診時間。6. 解答病人及家屬的詢問。7. 遇到暴力事件及時和保安部門聯(lián)系。（二）分診技巧SOAP公式Subjective（主訴）：收集病人或陪護人告訴的資料Objective（觀察）：運用觀察手段對病人進行病情觀察，獲得初步印象。Assess（估計）：綜合上述情況對病情進行分析。Plan（計劃）：組織搶救程序，進行?？品衷\。病例分析?1病例：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。A（估計）：病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內損傷需要神經外科檢查。P（計劃）：立即送入急診手術室，止血。呼叫神經外科醫(yī)生進行處理。（1級）病例分析?2患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。O（觀察）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。A（估計）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可能性最大。P（計劃）：內科診室，優(yōu)先就診。 （2級）PQRST公式?描述疼痛病人主訴 Provokes（誘因）：疼痛的誘因是什么？怎樣可以緩解？怎樣加重？ Quality（性質）：疼痛的性質？ Radiates（放射）：疼痛的位置？有無放射？ Severity（程度）：相當于110哪個數(shù)字？ Time（時間）：疼痛開始時間？持續(xù)時間？病例分析患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，如果用數(shù)字110表示，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。 P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重。 Q（性質）：疼痛似刀絞一樣 R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。 T（時間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。 A（估計）：可能是急性膽囊炎。 P（計劃）：外科診室，優(yōu)先就診。多個病人同時來診病人1：男性，60歲，建筑工人。主訴急性后腰疼痛。病人彎腰捂背，直不起腰來。病人2：16歲，男性。主訴踝部疼痛，由朋友攙扶來急診室。一腳著地。踝部紅腫。病人3：男性，27歲。病人呼吸驟停，由救護車送至急診室。急救醫(yī)師正在經氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示：竇性心動過速，144次/分。病人4：女性，76歲。主訴在家嘔血并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。A（估計）、P（計劃）病人3：呼吸驟停。立即送搶救室。病人4：休克的可能。立即送搶救室。病人1：腰扭傷可能性最大。外科診室，優(yōu)先就診。病人2：踝關節(jié)扭傷可能性最大。急診骨科候診。病情等級：一般分級。一級： （急危癥）1. 病人情況：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復合傷。2. 決定：進入綠色通道和復蘇搶救室。3. 目標反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內得到治療。2. 二級： （急重癥）1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。2.各診室優(yōu)先就診。3.目標反應時間：15分鐘。即在15分鐘內給予處理，能在目標反應時間內處理95的病人。 三級： （亞急癥）1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折、輕度腹痛等。2.決定：各診室候診。3.目標反應時間：30分鐘。能在目標反應時間內處理90病人。 四級： （非急診）1.病人情況：可等候，病情不會轉差的非急診患者。如輕、中度發(fā)熱、皮疹等。2.決定：可在急診候診或去門診候診。3.目標反應時間：180分鐘。能在目標反應時間內處理90病人。（二）急診處理1. 一般急診病人處理 由分診護士送到相關科室就診，病情復雜難以確定科別的，按首診負責制度處理。2. 危重病人處理 在緊急情況下，在醫(yī)生帶來之前，搶救護士可酌情予以急救處理，如吸氧、建立靜脈通道、心肺腦復蘇、吸痰、止血等，凡搶救病人都應有詳細的病例和搶救記錄。3. 成批傷病員處理 應通知上級部門，協(xié)助調配醫(yī)護人員參加搶救，復合傷病人涉及兩個專科以上的，應由病情嚴重的科室首先負責處理，其他科室密切配合4. 病人轉運處理 途中均應有醫(yī)護人員陪送監(jiān)護，并做好交接記錄。5. 病人的血、尿、糞、生化檢查均由護工送檢。需做X線、B超等檢查應有專人陪送。6. 嚴格交接班制度、查對核對制度、口頭醫(yī)囑復述制度、傷情疫情報告制度。第三節(jié) 急診科的工作管理急診科的人員管理二、急診科的設備管理（一）貴重儀器及設備管理各室儀器、設備做到定位、定人、定時、定班負責日常清潔檢測，有損壞立即報告，以便及時排除故障，使之保持隨時備用狀態(tài)。保養(yǎng)要做到“五防一上”：防潮、防震、防熱、防塵、防腐蝕，定期上油。（二）消耗品和固定設施的管理各單元的主班負責每天檢查管道系統(tǒng)的正常與否，對中心氧氣和負壓吸引管道的檢測尤為重要。定期維修和更新。課后作業(yè)：1、名詞解釋：“五防一上”2、簡述急診科護理工作的特點。B型題（36題共用備選答案）請選出下列病情相應等級A 級 B 級 C 級 D 級 E V級3、開放性骨折4、中度發(fā)熱5、心臟呼吸驟停6、閉合性骨折選擇題3B 4D 5A 6C 問答題：7.何謂“首診負責制”。教 案 首 頁課題 重癥監(jiān)護授課日期專業(yè)班級授課類型理論學時數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材急救護理技術第2版 急危重癥護理學人民衛(wèi)生出版社教學目的1、掌握ICU設置、收治程序與對象、監(jiān)護內容2、掌握常用重癥監(jiān)護技術3、熟悉ICU感染控制、治療原則4、了解ICU的管理教學重點ICU設置、收治程序與對象、監(jiān)護內容、常用重癥監(jiān)護技術教學難點常用重癥監(jiān)護技術教學方法引導式教學課前提問1、ICU室溫和濕度正確的是A 室溫2022，濕度50%60% B室溫1820，濕度40%50% C室溫2530，濕度70%80% D室溫2832，濕度80%90% E室溫1520，濕度25%60%2、ICU空氣細菌菌落控制在A 200cfu/ B300cfu/ C 100cfu/ D200cfu/E 250cfu/3、CVP（中心靜脈壓）正常值為A 512cmH2O B 45cmH2O C1215cmH2O D 1520cmH2O E 2030cmH2O4、動脈血氧飽和度正常為A 90%100% B 90%95% C 96%100% D 80%90%E 80%100% 教學后記第四章 重癥監(jiān)護第一節(jié) 監(jiān)護病房的設置與管理 何謂 ICU？Intensive care unitl 加強護理單位 l 危重癥監(jiān)測病房l 重癥監(jiān)測治療中心 l 重癥監(jiān)護中心 l 加強醫(yī)療單位 l 加強醫(yī)療科 ICU的含義l、 ICU是應用現(xiàn)代醫(yī)學理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設備，對危重患者進行集中監(jiān)測，強化治療的一種特殊護理單元。l ICU是一個“三集中”的特殊的護理單元。l 一是集中了各種病情多變、危象叢生的急性可逆性危重患者；l 二是集中了眾多先進的監(jiān)護儀器、急救設備及生命支持裝置；l 三是集中了具有最新的理論、知識、技術與方法醫(yī)護人員。 ICU的由來?l 雛形見于二十世紀50 年代 l 隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高 l 逐漸形成ICU 這樣一種治療和管理模式l 麻醉后恢復室l 重大災害l 脊髓灰質炎爆發(fā)性流行l(wèi) 戰(zhàn)爭l國內1980年前后開始陸續(xù)組建北京協(xié)和醫(yī)院在1984年正式成立綜合性ICU。解放軍304醫(yī)院（全軍創(chuàng)傷治療中心）1985年成立綜合性ICU。促進ICU成立的因素l ICU是手術范圍的擴大，新手術開展的需要。l ICU是處理多臟器多功能衰竭問題的需要。l ICU是分級護理管理制度的必然產物。ICU的三要素l 就是重癥監(jiān)護醫(yī)學的實踐基地，它是由受到專門訓練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設備和急救措施對各種重癥患者及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。ICU成功的四個經驗l 治療的規(guī)范l 領導人的能力l 高水準的團隊l 良好的醫(yī)護關系一、ICU的設置（一）ICU模式（ICU的分類與功能）l SICU 外科ICUl MICU 內科ICU 綜合ICUl PICU 兒科ICUl EICU 急診ICUl CCU 冠心病ICUl RICU 呼吸ICUl NICU 神經科ICU ?？艻CUl KICU 腎病ICU（二）ICU規(guī)模l 1床位數(shù)：一般ICU以410張床位為一個ICU病區(qū)，最多12張。每個單元設有4張床較合理，既可保證工作效率高又能減少院內感染。l 寬敞明亮，每床應占面積不小于20m2，要有足夠的輔助用房，最好是床均總面積的2倍以上。 2病床占地面積2025m2中心監(jiān)護站或中央監(jiān)護系統(tǒng)（1）ICU的中心監(jiān)護站l 原則上在所有病床的中央地區(qū)，稍高出地平面，能直接觀察到所有病床的扇形設計為最佳。（）多參數(shù)中央監(jiān)護系統(tǒng)l 是通過網(wǎng)絡將各個床位患者的床旁監(jiān)護儀所得到的各項監(jiān)護波形和生理參數(shù)同時集中顯示在中央監(jiān)護的大屏幕監(jiān)視器上，使醫(yī)務人員能對每個患者實施有效的實時監(jiān)護 。4人員編制l ICU醫(yī)生與病床之比 1.52 ：1l ICU護士與床位之比 34：1l 病房與輔助空間之比 1：1l 其他人員：衛(wèi)生員、呼吸治療師、化驗員和儀器維護人員。5ICU配備l 監(jiān)測設備 l 輔助檢查設備 l 搶救設備 l 其他設備二、ICU的管理（?）ICU收治對象l ICU收容對象： 危重患者l 原則 ：經ICU 短期嚴密監(jiān)測和積極治療， 有康復希望的危重患者。主要是：（1）創(chuàng)傷、休克和感染引起多器官系統(tǒng)功能衰竭病人；（2）心肺腦復蘇后需要對其功能進行較長時間支持者；（3）嚴重的多發(fā)性復合傷病人；（4）理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬、中暑；（5）有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛病人；（6）術后重病人或年齡較大，術后易發(fā)生意外的高危病人；（7）嚴重水、電解質、滲透壓和酸堿失衡病人；（8）嚴重代謝障礙性疾病，如甲狀腺、腎上腺、胰腺和垂體等內分泌器官功能障礙的危重病人；（9）各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系統(tǒng) 器官功能不全的支持者；（10）臟器移植術后需要加強護理者。不屬于ICU收治的范圍l腦死亡患者l晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者l特殊傳染性疾病者l自然死亡瀕死期l精神病ICU病人的治療原則ICU醫(yī)生對病人的治療負有主要責任，要遵循兩個基本原則：（1）黃金時段的救治，即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生時，立即給心肺復蘇；立即給傷口包扎止血、固定；休克復蘇。（2）由接受過完整復蘇及各項生命支持技術訓練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。救治的及時性是搶救成功的第一要素。（二）ICU護士的素質條件l 目前國內尚未有ICU護士的培訓中心，現(xiàn)有的ICU護士無專業(yè)證書，待遇方面也無相應改變，這與國際危重病護理學的發(fā)展要求是有差距的。在歐洲，英國護士從專科學校畢業(yè)后再須進行 6 12個月的 ICU專業(yè)訓練；瑞典是1年，奧地利是 9個月，丹麥是 1年半結業(yè)者授予ICU護士證書，待遇方面優(yōu)于普通病室護士。ICU護士的素質l 1素質標準l 2心理素質l 3身體素質l 4業(yè)務素質溝通技巧能力l ICU患者常因各種原因原失去語言表達能力，為維持患者和外界的信息溝通，護士需要掌握一些特殊的溝通技巧，要學會非語言的溝通能力。如要學會用感覺器官去“聽和說”，要學會用表情、手勢、動作去“聽和說”，還要學會用實物照片、會話卡、紙和筆去“聽和說”，對患者的要求不能僅停留在“知道了”，還要明確表示“我正努力去辦”，（三）ICU的工作制度（四）ICU設備的安全與保障1.設備的使用安全2.設備的運行安全3.ICU設備的維護保障（五）ICU的感染控制及監(jiān)測l ICU是醫(yī)院感染易感人群和危險因素集中的場所，其感染發(fā)生的概率比其他科室均高。1.人員要求l（1）衣物的更換：工作人員進入ICU前，必須先更衣、換鞋、戴好帽子和口罩。外出時必須加穿隔離衣，更換外出鞋。所用衣、帽、口罩應每日清洗，以保持清潔。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作技術l 醫(yī)護人員應嚴格遵循醫(yī)療常規(guī)，認真執(zhí)行各項無菌操作技術，進行無菌操作前必須戴好口罩、帽子并洗手。（3）建立良好的洗手制度l 在接觸兩名患者間隙、執(zhí)行各種技術操作及無菌操作前后、處理便器后，以及進入或離開ICU時，均要認真進行手的清洗。l 必要時，洗手后再用75酒精擦拭，進行消毒。l 定期進行手的消毒效果監(jiān)測，ICU工作人員洗手后，手或物體表面細菌總數(shù)5 CFU cm2，并未檢出致病菌為合格。（4）隔離病人 ICU病室應設單間，有良好的空氣凈化裝置，限制人員出入，包括限制探視及減少醫(yī)師、護士不必要的出入。（5）加強口腔護理，每日2次清潔口腔，漱口。（6）盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。（7）保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌。氣管切開及介入性治療如病情允許應盡早終止。2.空氣凈化及環(huán)境消毒（1）通風：自然通風和機械通風（2）紫外線照射（3）消毒液：l過氧乙酸噴霧消毒，物體表面用0.2過氧乙酸擦拭消毒,濕式清掃地面，定期進行室內大清掃。 (4)定期進行室內空氣培養(yǎng)，嚴格控制細菌菌落數(shù)，空氣200 CFU cm2。3.設備用物消毒 4.一次性醫(yī)療用品的使用及細菌監(jiān)測 第二節(jié) 危重患者監(jiān)護一、ICU患者的接診l（一）轉入準備 1、ICU醫(yī)護人員接到收治病人的通知時，要簡要詢問病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室時間、是否需要呼吸機及其他搶救設備。2、床單位準備 鋪床、吸氧裝置、負壓吸引裝置、呼吸機管道連接、吸痰器、監(jiān)護電極片、約束帶，以及其他所需搶救設備，打開監(jiān)護儀，通知當班醫(yī)師調試呼吸機。l（二）轉運途中要求l（三）病情交接要求 病人被送至ICU后，護送人員應向ICU醫(yī)師護士說明病情，包括心血管、呼吸、肝、腎、神經系統(tǒng)功能狀態(tài)及簡要的體檢陽性體征等。特殊處理和用藥須另加說明，并交清病人的用物。（四）護理評估 從意識、生命體征、呼吸、心電圖、入住ICU前最后一次血糖、電解質、腎功能檢查結果、靜脈通路及輸入液體的種類、滴速及用藥和藥物過敏史等方面評估。（五）醫(yī)囑的執(zhí)行 一般情況下，應避免口頭醫(yī)囑，以免發(fā)生差錯，但對特別危重病人，先口頭下醫(yī)囑時，護士給予重復，并立即執(zhí)行，事后補開醫(yī)囑。（六）建立ICU護理記錄單。（七）做好家屬工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)師要向病人家屬或單位領導交代病情，取得理解與合作。（八）病人轉出 凡轉出ICU的恢復病人，ICU需與有關科室協(xié)商，由ICU醫(yī)護人員護送至科室，并做好交接班工作。二、ICU監(jiān)護內容P29-43l (一)一般監(jiān)護 l (二)加強監(jiān)護第三節(jié) 常用重癥監(jiān)護技術監(jiān)護項目l 一、體溫監(jiān)護 P29l 二、呼吸功能監(jiān)護 P3035 （一） 常見的異常呼吸類型：哮喘性呼吸支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘緊促式呼吸胸膜炎、肋骨骨折等。嘆息式呼吸神經質、過度疲勞等。鼾音呼吸昏迷或咳嗽反射無力點頭呼吸垂危病人（二）動脈血氣分析和酸堿監(jiān)測動脈血PH值：7.357.45動脈血氧分壓（PaO2）：中青年90100mmHg,最低不應低于70 mmHgl 三、心血管功能的監(jiān)護 心率監(jiān)測：確定心輸出量 心率160次/分或50次/分，心輸出量均下降；確定休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP。正常為0.5。如等于1提示失血量占血容量的20%-30%。大于1提示失血量占血容量的30%-50%。血壓監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：正常值512cmH2O。 小于5 cmH2O表示血容量不足；大于15 cmH2O表示右心功能不良、輸血輸液過量。肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測：間接用于左心功能監(jiān)測。心排出量（CO）監(jiān)測：正常4-8L/min。心臟指數(shù)（CI）=CO/BSA BSA-標準體表面積正常值：2.84.2L/（minm2）心電圖監(jiān)測：心電監(jiān)測的臨床意義l 及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常l 及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗塞l 監(jiān)測電解質改變l 觀察起搏器的功能l 四、中樞神經系統(tǒng)功能監(jiān)護意識、瞳孔、反射、監(jiān)測顱內壓監(jiān)測：正常成人顱內壓70200mmH2O。 200mmH2O稱顱內壓增高。腦電圖監(jiān)測：l 五、腎功能監(jiān)護l 六、肝功能監(jiān)護課后作業(yè)：A3型題：病人男，40歲，突然嘔血、黑便2天住院。經輸液、輸血治療后，測血壓90/60mmHg，中心靜脈壓為20cmH2O，以上情況提示：A 血容量不足 B 右心功能不良 C 左心功能不良 D 貧血 E呼吸衰竭2. 應采取的主要措施是：A 加快輸液 B 減慢輸液速度，使用強心藥 C 使用升壓藥D 繼續(xù)大量輸血 E 使用血管擴張藥3、ICU室溫和濕度正確的是A 室溫2022，濕度50%60% B室溫1820，濕度40%50% C室溫2530，濕度70%80% D室溫2832，濕度80%90% E室溫1520，濕度25%60%4、ICU空氣細菌菌落控制在A 200cfu/ B300cfu/ C 100cfu/ D200cfu/E 250cfu/5、CVP（中心靜脈壓）正常值為A 512cmH2O B 45cmH2O C1215cmH2O D 1520cmH2O E 2030cmH2O6、動脈血氧飽和度正常為A 90%100% B 90%95% C 96%100% D 80%90%E 80%100%7多見于垂危病人的呼吸是：（ ）A 、潮式呼吸 B、 嘆息式呼吸 C、 緊促式呼吸 D 、哮喘呼吸 E、點頭呼吸教 案 首 頁課題 心臟驟停與心肺腦復蘇授課日期專業(yè)班級授課類型理論學時數(shù)4教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材急救護理技術第2版 急危重癥護理學人民衛(wèi)生出版社教學目的1、掌握心臟驟停表現(xiàn)2、掌握心肺腦復蘇中基礎生命支持的方法。3、熟悉心臟驟停的病因和類型。4、熟悉心肺腦復蘇中進一步生命支持、持續(xù)生命支持的方法及復蘇后的監(jiān)測及護理。教學重點心臟驟停表現(xiàn)、心肺腦復蘇中基礎生命支持的方法。教學難點復蘇后監(jiān)測及護理教學方法引導式教學課前提問1、搶救心臟驟停的最佳時間是A 4分鐘 B 8分鐘 C 10分鐘 D 12分鐘 E 30分鐘2、判斷心臟驟停，下列哪項輔助檢查最可靠A 測血壓 B心電圖 C X線檢查 D 腦電圖 E 超聲心動圖3、最簡單實用的重建呼吸的方法是A 口對口呼吸 B 口對鼻呼吸 C 口對口鼻呼吸 D 口對口咽管呼吸 E 機械呼吸4、復蘇的首要步驟是A 呼救 B 判斷心臟是否停搏 C 開放氣道，保持呼吸道通暢D 口對口人工呼吸 E 胸外心臟按壓5、對疑有頸部損傷者開放氣道常用的方法A 仰頭抬頸法 B 仰面舉頦法 C 托下頜法 D 僅清除口中異物E 只松解病人衣領教學后記第五章 心臟驟停與心肺腦復蘇第一節(jié) 心臟驟停的病因、類型及表現(xiàn)心臟驟停是指心臟突然停止跳動而不能排出血液。臨床表現(xiàn)為：意識喪失、心音及大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等。如及時采取正確有效的復蘇措施，有可能恢復，否則可導致死亡。 猝死n 指突然的、沒有意料到的、迅速的、自然死亡。n WHO規(guī)定：從發(fā)病到死亡不超過6小時。n 對象：平素健康的人、病情穩(wěn)定者、病情正在改善者。一、心臟驟停的病因（一）心源性原因n 1.冠心?。菏浅扇诵呐K驟停的主要病因。n 男女比例為34:1n 其中70死于醫(yī)院外。n 冠心病猝死10死于發(fā)病后15分鐘內；30死于發(fā)病后15分鐘至2小時。n 2.心肌病變：急性病毒性心肌炎及原發(fā)性心肌病常并發(fā)室性心動過速或嚴重的房室傳導阻滯，易導致心搏驟停。n 3.主動脈疾?。褐鲃用}瘤破裂、夾層動脈瘤、主動脈發(fā)育異常，如馬凡氏綜合征、主動脈瓣狹窄。（二）非心源性原因1.突然的意外事故 窒息、嚴重顱腦創(chuàng)傷 藥物中毒、藥物過敏 電擊、雷擊或溺水 、急性中毒2. 麻醉和手術意外3.嚴重電解質與酸堿平衡失調 嚴重低鉀和高血鉀 嚴重高血鈣可致傳導阻滯、室性心律失常甚至發(fā)生室顫。 嚴重高血鎂也可引起心臟停搏。 酸中毒時心肌收縮力下降，又使血鉀增高，也可發(fā)生心搏驟停。二、心臟驟停的類型 按心臟活動情況和心電圖表現(xiàn)可分三種類型： （一）心室顫動 （二）心室靜止 （三）心電-機械分離（一）心室顫動 又稱室顫，占心搏驟停的80%。 表