宮頸病變幾個(gè)重要概念及問題.ppt

宮頸疾病診治中值得重視的幾個(gè)問題,內(nèi)容提要,一、轉(zhuǎn)化區(qū)二、鱗狀上皮化生三、宮頸炎四、對宮頸糜爛的重新認(rèn)識五、宮頸病變的概念六、三階梯檢查七、陰道鏡檢查及定位活檢,一、轉(zhuǎn)化區(qū)(移行帶),原始鱗柱交界與新生鱗柱交界的宮頸段。原始鱗狀上皮原始柱狀上皮原始鱗柱交界（OSCJ）新的鱗柱交界（NSCJ）轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）正常轉(zhuǎn)化區(qū),一、轉(zhuǎn)化區(qū)(移行帶),移行帶位置的變動主要取決于柱狀上皮生長能力的優(yōu)勢，而上皮的生長受激素的影響。在年輕婦女可見鱗柱交界的部位多位于解剖學(xué)外口以下，絕經(jīng)后婦女，移行帶內(nèi)移，通常在子宮頸的高處。,一、轉(zhuǎn)化區(qū)(移行帶),移行帶是CIN和宮頸Ca的好發(fā)部位，因此細(xì)胞學(xué)檢查必須包括這一部位，陰道鏡檢查的原則之一就是要了解移行帶的情況。,二、鱗狀上皮化生,柱狀上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮存在兩種不同轉(zhuǎn)化機(jī)制即鱗狀上皮化生和鱗狀上皮化生。鱗狀上皮化是指成熟的鱗狀上皮直接向鄰近的柱狀上皮內(nèi)生長，是成熟的鱗狀上皮保護(hù)層取代子宮頸管細(xì)胞。鱗狀上皮化生是指從子宮頸管基層膜上面具有改向功能的儲備細(xì)胞細(xì)胞增生而來。,二、鱗狀上皮化生,這些細(xì)胞一旦受到刺激開始分層和分化，最后分化為成熟的鱗狀上皮，根據(jù)鱗狀上皮化生過程的不同階層分為：儲備細(xì)胞增生、未成熟磷化、成熟磷化。,三、宮頸炎,包括宮頸陰道部及宮頸管粘膜炎癥，臨床多見的宮頸炎是宮頸管的粘膜炎。,病因及病原體,1、性傳播疾病的病原體：淋球菌及沙眼衣原體、單純皰疹病毒、支原體2、內(nèi)源性病原體：需氧菌、厭氧菌3、中華醫(yī)學(xué)會婦科分會感染協(xié)作組組織全國9家醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)研究，對病原微生物的檢查中支原體占42.9%，需氧菌39.0%，衣原體11.0%，淋球菌1.3%。,對支原體的認(rèn)識,在宮頸炎患者的宮頸管內(nèi)檢測到支原體，其意義有別于在健康婦女生殖道內(nèi)的高檢出率。對于有宮頸炎臨床癥狀體征的支原體陽性患者應(yīng)該給予治療。,臨床特點(diǎn),1、大部分患者無癥狀2、有癥狀者陰道分泌物增多，呈膿性，并有經(jīng)間期出血，性交后出血，可合并尿路感染。3、婦科檢查：宮頸充血、水腫，觸血，粘液膿性分泌物至頸管流出。,診斷,1、兩個(gè)特征性體征（具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備）宮頸管或?qū)m頸管棉試子標(biāo)本上，肉眼見膿性或粘液膿性分泌物棉試子擦頸管，易誘發(fā)出血。2、白細(xì)胞檢測宮頸膿性分泌物，革藍(lán)染色，中性粒細(xì)胞30個(gè)/HP陰道分泌物白細(xì)胞10個(gè)/HP（需除外陰道炎）3、病原體檢測淋球菌培養(yǎng)衣原體檢測其他細(xì)菌培養(yǎng),治療,主要為抗生素藥物治療原則：查找致病微生物，針對微生物進(jìn)行抗生素治療，但在臨床工作中，我們很難對每一個(gè)宮頸炎患者進(jìn)行有致病微生物的檢查，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素，覆蓋可能的病原體，包括淋球菌、沙眼衣原體、厭氧菌和需氧菌等。,四、對宮頸糜爛的重新認(rèn)識,既往將宮頸炎分為慢性宮頸炎和急性宮頸炎，通常認(rèn)為慢性宮頸炎是急性宮頸炎治療不徹底后轉(zhuǎn)化為慢性所致。慢性宮頸炎病理分類：宮頸糜爛宮頸肥大宮頸腺囊腫宮頸息肉宮頸管粘膜炎,目前已放棄“慢性宮頸炎”的概念，但又如何看待上述問題,“宮頸糜爛”：由于鱗狀上皮脫落，脫落面被柱狀上皮及不成熟化生的鱗狀上皮所覆蓋。因柱狀上皮菲薄，其下基質(zhì)透出，故呈紅色，既往我們誤認(rèn)為是宮頸糜爛。,正確看待“宮頸糜爛”,如果柱狀上皮完全在宮頸管內(nèi)，宮頸外觀光滑，我們認(rèn)為其為正常宮頸；如果柱狀上皮外移，形成寬大的轉(zhuǎn)化區(qū)，外觀似糜爛樣改變宮頸柱狀上皮外移,宮頸內(nèi)膜外移的臨床意義,1）正常宮頸2）外移不是宮頸癌的前期病變3）外移內(nèi)膜感染機(jī)會增加可形成宮頸炎4）外移內(nèi)膜可能影響受孕,術(shù)語：“子宮頸糜爛”的準(zhǔn)確定義？,陰道鏡學(xué)與組織病理學(xué)術(shù)語“宮頸糜爛”特指：宮頸被覆上皮剝脫、基底裸露的區(qū)域。創(chuàng)傷、表層上皮受損或異常均可導(dǎo)致糜爛。,宮頸柱狀上皮外移，需要物理治療嗎？,激光、射頻、微波、超聲波、leep術(shù)不能拿來治療一個(gè)正常的轉(zhuǎn)化區(qū)。,如果有臨床癥狀：分泌物增多、同房后出血可以進(jìn)行治療,“宮頸糜爛”治療后并發(fā)癥,治療前治療后1年隨訪,子宮宮頸內(nèi)膜異位癥,宮頸形態(tài)失常,宮頸粘膜增生、硬化、變形,宮頸粘膜增生,宮頸錐切術(shù)后硬化、變形,宮頸管粘連,宮頸管部分粘連,宮頸管粘連,慢性宮頸炎的誤區(qū),宮頸肥大:無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，無需治療宮頸腺囊腫:新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口深入到頸管，腺管口阻塞可致。無臨床特殊意義，定期隨訪。宮頸息肉:屬宮頸的良性增生性病變，治療首選手術(shù)摘除。以上均不屬于宮頸感染性疾病。宮頸粘膜炎:等同于現(xiàn)在的宮頸炎。,宮頸腺囊腫,宮頸腺囊腫,宮頸腺囊腫伴息肉,宮頸尖銳濕疣,宮頸肌瘤,宮頸上皮內(nèi)瘤變,五、宮頸病變的概念,廣義：宮頸病變(Cervicallesions)：是一個(gè)尚未限定的、比較泛化的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤(以及癌前病變)、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。,CompanyLogo,狹義：臨床上將宮頸病變限定在宮頸細(xì)胞學(xué)異常和宮頸上皮內(nèi)瘤變(CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN)。對宮頸病變進(jìn)行正確處理及采用合適的管理方法是宮頸癌防治體系中關(guān)鍵的組成部分。不適當(dāng)?shù)奶幚砜赡茉黾訉m頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，抑或過度處理導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥發(fā)生和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。,不同診斷術(shù)語的含義,子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）：組織學(xué)診斷術(shù)語，按病變細(xì)胞涉及上皮層次分為、級。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SquamousintraepithelialLesion，SIL）：細(xì)胞學(xué)TBS分類診斷術(shù)語，按細(xì)胞的異型性改變分為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）,六、宮頸病變?nèi)A梯檢查,細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué)由于中國國情，對宮頸癌篩查因地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源等差異而采用不同手段，如：細(xì)胞學(xué)檢測、裸眼醋酸染色檢查(VIN)及復(fù)方碘染(VILI)檢查，高危型HPVDNA檢查、肉眼觀察高度懷疑宮頸浸潤癌等，這些篩查結(jié)果異常者，需轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查和診斷，并在陰道鏡指導(dǎo)下完成組織病理學(xué)檢查診斷，即“三階梯”的檢查診斷。,七、陰道鏡檢查及定位活檢,(一)陰道鏡檢查指征1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常（1）不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)；（2）不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）；（3）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；（4）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；（5）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；,（6）不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）；（7）腺原位癌（AIS）；（8）腺癌；（9）巴氏分級標(biāo)準(zhǔn)中巴氏b級以上的結(jié)果；（10）高危型HPV檢測結(jié)果陽性（需注明hpv檢測方法，如：hc-2法、hpv基因分型法特別是16、18型陽性、PCR法）,2、裸眼醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察（via/vili）結(jié)果異常。3、裸眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤癌。4、可疑病變處指導(dǎo)性活檢,5、宮頸錐切前確定病變范圍6、宮頸尖銳濕疣7、慢性宮頸炎長期治療無效8、陰道和外陰病變：陰道和外陰上皮內(nèi)瘤樣變、早期陰道癌、陰道腺病、梅毒、結(jié)核、尖銳濕疣等,1、陰道鏡檢查時(shí)間陰道鏡檢查的最佳時(shí)間是月經(jīng)干凈后的710天內(nèi)。如果必要，陰道鏡檢查也可以在月經(jīng)期的任何時(shí)間進(jìn)行，但不應(yīng)在月經(jīng)最大出血期進(jìn)行。陰道鏡檢查前，受檢者2448小時(shí)內(nèi)不宜陰道性交、沖洗、上藥、刮片和婦科檢查。,2、陰道鏡檢查的禁忌癥沒有陰道鏡檢查的絕對禁忌癥。急性下生殖道感染或出血，影響陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性，因此，應(yīng)在治療炎癥后再行陰道鏡檢查。,(三)陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)1、陰道鏡檢查滿意的標(biāo)準(zhǔn)I型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見。,II型轉(zhuǎn)化區(qū)部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界。,2、陰道鏡不滿意的標(biāo)準(zhǔn)III型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ伸入頸管，上界不可見,3、陰道鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（陰道鏡診斷新術(shù)語IFCPC，2011）3.1常規(guī)評估3.2正常陰道鏡所見3.3異常陰道鏡所見3.4可疑浸潤癌3.5雜類,(四)常規(guī)評估,滿意/不滿意，注明原因（炎癥、出血、瘢痕等）鱗狀交界可見：完全可見、部分可見、不可見轉(zhuǎn)化區(qū)類型：1型、2型、3型,(五)正常陰道鏡所見,原始鱗狀上皮：成熟、萎縮柱狀上皮：外移化生鱗狀上皮：納氏囊腫、腺開口、腺體隱窩妊娠期蛻膜：,(六)異常陰道鏡所見,1、一般原則：（1）病變部位：轉(zhuǎn)化區(qū)以內(nèi)或以外，時(shí)鐘標(biāo)識病變部位（2）病變大小：病變覆蓋4個(gè)象限的數(shù)目，占宮頸表面的百分比,2、病變級別的識別低級別：薄的醋白上皮不規(guī)則，地圖樣邊界、細(xì)鑲嵌、細(xì)點(diǎn)狀血管,高級別：厚醋白上皮，醋白出現(xiàn)快，袖口狀腺開口隱窩、粗鑲嵌、粗點(diǎn)狀血管、邊界銳利、內(nèi)部局限性突起、隆起,非特異性：白斑（角化、過度角化）、糜爛（真性）,碘染色：著色/不著色,浸潤癌的表現(xiàn),非典型血管：,其他征象：脆性血管、表面不規(guī)則、外生性病變、壞死、潰瘍、腫瘤或明顯的贅生物,(七)經(jīng)陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù)1、子宮頸活檢部位的確定陰道鏡檢查規(guī)范流程的最后一個(gè)環(huán)節(jié)便是宮頸活檢部位的確定和取材，只有取到病變最嚴(yán)重、對病變范圍評價(jià)最有價(jià)值的部位，才能有準(zhǔn)確的診斷結(jié)果,1.1病變最嚴(yán)重的部位根據(jù)子宮頸醋酸白上皮的薄、中、厚，表面構(gòu)型，色澤和邊界，先行判斷病變的嚴(yán)重部分，伴有血管異性變化的部位則更加嚴(yán)重。,1.1.1醋酸白上皮厚重或同時(shí)有血管變化的部位,活檢1：醋白上皮不厚，點(diǎn)狀血管明顯的部位,活檢1：厚重的醋白上皮及粗大的點(diǎn)狀血管的部位,厚重的醋酸白上皮部位病變較重，表面構(gòu)型粗糙則更嚴(yán)重，伴有血管變化的部位是活檢的重要的取材部位,1.1.2醋酸白上皮不明顯，腺體白環(huán)變化為主的部位如果醋酸白上皮形成不明顯或極薄，云霧狀，邊界不清，則需密切注意腺體白環(huán)的出現(xiàn)和變化，如果見密集腺體白環(huán)，則應(yīng)確定為病理活檢的部位。,醋酸白上皮變化不明顯，有腺體斑塊密集出現(xiàn)，是活檢不可忽視的部位,1.2接近生理性鱗柱交界的病灶部位轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)和外均出現(xiàn)醋白上皮，則接近生理性鱗柱交界處為宮頸活檢取材的主要部位,接近生理性鱗柱交界的醋白上皮區(qū)域和血管變化區(qū)域進(jìn)行活檢取材，遠(yuǎn)離的區(qū)域病灶相對較輕,1.3病灶最遠(yuǎn)端的部位可疑病灶延伸到最外側(cè)的部位，甚至陰道穹窿、陰道壁，在此部位活檢取材以確定病變累及的范圍和病變的性質(zhì),1、病灶位于上唇，常見方法不能完全顯露2、壓低宮頸下唇，將增大的宮頸上唇盡量顯露，直至看到病灶的上界，并在最遠(yuǎn)端取材進(jìn)行病例診斷,1.4累及多象限的病灶部位高度及以上級別的宮頸病變，常表現(xiàn)為累及多個(gè)象限；多象限、多點(diǎn)活檢有助于減少漏診,高度病變累及多個(gè)象限，需多點(diǎn)活檢，重點(diǎn)在有異型血管出現(xiàn)的位置為首選,1.5累及頸管的病灶部位高度及以上級別的病變易同時(shí)累及宮頸管，并向?qū)m頸管內(nèi)發(fā)展，因此頸管搔刮(endocervicalcurettage,ECC)的應(yīng)用不可或缺,高度病變的病灶多累及頸管，在多象限多點(diǎn)活檢的同時(shí)，進(jìn)行頸管搔刮術(shù)是非常必要的,1.6碘染色異常的部位碘染色試驗(yàn)有獨(dú)特性，有些病灶醋酸染色后變化不明顯，碘染色后可清晰顯現(xiàn)病灶的部位和輪廓，不可忽略，香蕉黃、芥末黃、橘紅的碘染色異常區(qū)域是宮頸活檢取材的重要部位,圖1.2碘染色使病灶的邊界顯示清晰，給取材部位的確定提供依據(jù),碘染色為橘紅，香蕉黃區(qū)域?yàn)槭走x的活檢取材部位,1.7表面結(jié)構(gòu)異常部位正常宮頸表面柔和，線條流暢。陰道鏡檢查中注意宮頸表面突兀、不自然出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、贅生物等，一經(jīng)懷疑，則應(yīng)行病理取材,宮頸表面或頸管內(nèi)有異常的結(jié)構(gòu)，需要