靜脈溶栓-20111105

.,1,急性缺血性卒中靜脈溶栓治療,劉錦峰陽煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,.,2,中國腦卒中的流行現(xiàn)狀發(fā)病率：每年新發(fā)病例：200萬109.7217/10萬人口死亡率：每年死亡病例：150萬116141.8/10萬人患病率：全國腦卒中患者：700萬719745.6/10萬人口病殘率：高達(dá)70%,.,3,腦卒中的流行現(xiàn)狀2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民首位死亡原因，占死亡總數(shù)的22.45%。腦血管病的直接經(jīng)濟(jì)損失在300億以上，間接經(jīng)濟(jì)損失在500億以上。給社會(huì)和家庭帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,.,4,.,5,缺血性腦卒中的定義,缺血性腦卒中（急性腦梗死）是腦部血液供應(yīng)障礙引起腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。缺血性腦卒中包括：腦血栓形成，腔隙性腦梗死和腦栓塞。急性缺血性腦卒中占腦血管病的60-80。,.,6,臨床表現(xiàn)1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。2、病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。,.,7,頭顱CT頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感（24-48h后方可顯影），特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,頭顱MRI標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到95%100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А?.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,急性缺血性腦卒中的治療,循證醫(yī)學(xué)：目前有級(jí)推薦和A級(jí)證據(jù)的治療方法共有4種。卒中單元溶栓(發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)rtpa靜脈溶栓治療)抗血小板治療（阿司匹林）對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈梗死進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù),.,24,卒中單元,卒中單元就是組織化的卒中醫(yī)療它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。,.,25,2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽,.,26,抗血小板治療推薦修訂未采用“平行”推薦,阿司匹林阿司匹林/雙嘧達(dá)莫氯吡格雷,單用阿司匹林(50325mg)阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200mg每日兩次單用氯吡格雷均可作為初始治療,2010指南,2006指南,IIIaIIbIII,.,27,抗血小板治療推薦修訂,基于直接對(duì)照研究表明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林,阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林,2010指南刪除的相關(guān)推薦內(nèi)容,B,IIIaIIbIII,B,IIIaIIbIII,2008指南,.,28,抗血小板治療推薦修訂明確提出個(gè)體化選擇抗血小板藥物,應(yīng)基于患者風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個(gè)體化選擇抗血小板藥物,IIIaIIbIII,B,2010指南新增推薦,.,29,rt-PA靜脈溶栓治療,靜脈內(nèi)rt-PA治療是目前FDA唯一認(rèn)證的用于急性缺血性卒中的治療。是目前應(yīng)用最為廣泛而有效的藥物治療方法。1995年，美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中患者應(yīng)用重組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療獲得成功。在此基礎(chǔ)上，美國食品藥品管理局于1996年6月批準(zhǔn)靜脈rt-PA治療發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中。2008年底WernerHacke教授主持完成歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS-），證明溶栓治療對(duì)于發(fā)病34.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者仍然是一種安全有效的治療方法。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)做出正式的循證醫(yī)學(xué)推薦（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,.,30,溶栓治療的原理急性腦梗死是血栓堵塞腦動(dòng)脈所致，在一定時(shí)間內(nèi)溶解血栓可特異地逆轉(zhuǎn)此病理過程。溶栓治療急性腦梗死的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織的供血，從而挽救缺血腦組織，減少或避免腦功能的缺損。,.,31,腦梗死的缺血半暗帶理論Astrup等于1981年提出缺血半暗帶理論為時(shí)間窗的存在提供了理論基礎(chǔ)。該理論認(rèn)為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)化過程，如果能及時(shí)恢復(fù)血供，缺血半暗區(qū)的大部分腦細(xì)胞可以避免缺血性壞死。搶救缺血半暗帶是急性腦梗死現(xiàn)代治療的主要目標(biāo)。在急性腦梗死早期，病變中心部位很快即出現(xiàn)壞死，隨著缺血程度的加重時(shí)間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶區(qū)逐漸縮小。大部分缺血半暗帶僅存在數(shù)小時(shí)，因此溶解血栓、盡快再通閉塞的腦血管、恢復(fù)或改善缺血區(qū)的灌注是急性腦梗死的根本性治療方法。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5小時(shí)。,.,32,.,33,時(shí)間就是大腦時(shí)間就是生命,早發(fā)現(xiàn)早就診早治療,.,34,卒中的早期識(shí)別,卒中常見癥狀：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。,.,35,卒中評(píng)估時(shí)間表（流程要求）,門診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師10min門診CT完成25min門診讀CT40min進(jìn)入NICU開始溶栓60min內(nèi),.,36,溶栓藥物尿激酶（UK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,.,37,尿激酶（UK）尿激酶（UK）是目前國內(nèi)溶栓最常用的溶栓藥物，它是一種蛋白水解酶，呈雙鏈型。既可裂解血栓表面的纖維蛋白，又可裂解游離于血液中的纖維蛋白，破壞凝血系統(tǒng)，在臨床上出血并發(fā)癥較多。我國“九五”攻關(guān)課題“急性腦梗死（6h以內(nèi)）的靜脈溶栓治療”的第二階段為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究，評(píng)價(jià)國產(chǎn)尿激酶（UK）治療超早期急性腦梗死的療效?！安捎萌四蛱崛〉哪蚣っ缸鳛榧毙阅X梗死的靜脈溶栓治療是有效的，用量以150萬U優(yōu)于100萬U，如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，該療法相對(duì)較為安全”。,.,38,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）rt-PA由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的，它可以激活纖溶酶原進(jìn)而促進(jìn)纖維蛋白的降解，是特異性的纖維蛋白溶解劑。NINDS于1995年完成用rt-PA靜脈內(nèi)溶栓與安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，治療發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死，試驗(yàn)研究認(rèn)為越早期溶栓，療效越好，腦梗發(fā)作后3小時(shí)靜脈內(nèi)輸入rt-PA有較好的預(yù)后，正是根據(jù)該項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，美國FDA于1996年正式批準(zhǔn)rt-PA用于癥狀發(fā)作后3小時(shí)內(nèi)腦梗死的靜脈溶栓治療藥物，劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg。,.,39,溶栓方案,1適應(yīng)證年齡1880歲的缺血性腦卒中。發(fā)病在4.5h以內(nèi)（rt-pA）或6h以內(nèi)（尿激酶）。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?.,40,2禁忌證,既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg。妊娠。不合作。,.,41,3溶栓藥物治療方法rt-PA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，持續(xù)1小時(shí)以上。輸注結(jié)束后0.9生理鹽水沖管。尿激酶：100萬IU150萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。,.,42,4靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)和護(hù)理將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1h小時(shí)以內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至直至24h。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT檢查。定期監(jiān)測血壓：最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，以后每小時(shí)1次，直至24h。如果收縮壓180mmHg或者舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物。鼻飼管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管應(yīng)延遲安置。給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。,.,43,基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療方案1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈缺血綜合證。(2)腦血管造影、MRA或CTA等血管影像學(xué)檢查證實(shí)基底動(dòng)脈閉塞或狹窄。(3)發(fā)病至溶栓治療的時(shí)間可在1224小時(shí)以內(nèi)。(4)腦CT或MRI已排除出血。,.,44,2病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)昏迷持續(xù)超過4小時(shí)。(2)腦CT已顯示小腦和/或腦干對(duì)應(yīng)的明顯低密度改變。(3)活動(dòng)性內(nèi)出血、已知出血性疾病等溶栓治療的一般禁忌證。,.,45,rt-pa靜脈溶栓的血管再通率,rt-pa靜脈溶栓的再通率為40%50%，平均46.2%.rt-pa轉(zhuǎn)歸良好31%-50%。轉(zhuǎn)歸良好的定義:為卒后中3個(gè)月神經(jīng)功能完全恢復(fù)或接近完全恢復(fù)。,.,46,溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥腦出血腦出血是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可分為腦實(shí)質(zhì)出血（PH）和出血性腦梗死（HI）。尿激酶并發(fā)PH為3%，HI為5.3%；rt-pa并發(fā)PH為6.4%，HI為23%。,.,47,NINDS試驗(yàn)表明，發(fā)病3-6h內(nèi)，rt-PA治療組有癥狀腦出血發(fā)生率為6.4%，而安慰劑組僅為0.6%。但兩組的3個(gè)月死亡率相近（17%vs20%）因此，對(duì)于溶栓治療患者，在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)突然出現(xiàn)的意識(shí)障礙、血壓增高、頭痛、嘔吐和肢體功能障礙加重應(yīng)考慮到繼發(fā)性腦出血的可能，要立刻停止rt-PA治療，復(fù)查頭顱CT，檢查血小板和凝血功能。可給予冰凍血漿，以補(bǔ)充凝血因子。,.,48,溶栓后出血的可能機(jī)制缺血后血管壁的損傷繼發(fā)性纖溶及凝血障礙卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血,.,49,腦出血的相關(guān)因素時(shí)間窗藥物劑量合并用藥年齡高血壓其他,.,50,關(guān)于溶栓的特殊問題,1、年齡：大于80歲亦可溶栓。2、手術(shù)：小手術(shù)亦可溶栓。3、月經(jīng)期：亦可溶栓。4、妊娠期：可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)溶栓。5、輕癥患者：NIHSS評(píng)分小于4分的可以溶栓（因1/3的患者病情會(huì)加重）。6、癥狀改善者：用rt-PA溶栓預(yù)后良好。7、缺血性腦卒中癥狀起始時(shí)間的確定：以首發(fā)癥狀的時(shí)間為缺血性腦卒中的發(fā)病時(shí)間。如為晨起發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀，則應(yīng)以睡眠前或睡眠中最后看似正常的時(shí)間算起。,.,51,影像學(xué)協(xié)助溶栓治療的選擇自2003年以來，腦血管病的神經(jīng)影像學(xué)研究取得了突破性的進(jìn)展，除CT和MRI外，又出現(xiàn)DWI,PWI,磁共振血管造影(MRA)、張力磁共振等一系列新技術(shù)，這些新技術(shù)的應(yīng)用使腦血管病的診斷更加精細(xì)、無創(chuàng)。PWI能及時(shí)顯示腦內(nèi)血流灌注減低區(qū)，DWI則能在超早期顯示異常高信號(hào)。PWI-DWI之間是治療時(shí)間窗或半暗帶區(qū)域的客觀影像學(xué)依據(jù)，其將不匹配的DWI及PWI稱作不匹配(mismatch)區(qū)域，即影像學(xué)上的半暗帶。此區(qū)雖然血液供應(yīng)少，但是其細(xì)胞功能在血液供應(yīng)改善之后有可能恢復(fù)。多模式CT：灌注CT(PCT)可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。CT血管造影（CTA）可提供血管閉塞或狹窄的信息。關(guān)注目前的神經(jīng)影像學(xué)的技術(shù)，使臨床醫(yī)生有可能根據(jù)病理生理學(xué)的變化來選擇溶栓治療的病例，而不僅僅是距發(fā)病幾小時(shí)的時(shí)間窗的機(jī)械規(guī)定。,.,52,腦梗死磁共振DWI和PWI成像,.,53,.,54,.,55,.,56,典型病例,患者成，男53歲，主因“眩暈半天，突發(fā)意識(shí)障礙1.5小時(shí)”于2007年2月26日入院，既往腦梗死病史，無明顯后遺癥。本次發(fā)病無抽搐，無大小便失禁，伴惡心、嘔吐。查體：Bp：16/12Kpa，淺昏迷，雙眼上視，雙瞳孔等大正圓，光反應(yīng)靈敏，四肢無自發(fā)活動(dòng)，雙巴氏癥可疑陽性。頭顱CT：左枕葉腦軟化灶，經(jīng)用rt-PA治療，于用藥20分鐘后神志轉(zhuǎn)清，四肢可活動(dòng)，感頭暈，偶爾有復(fù)視；2天后癥狀體癥完全消失。診斷：椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。,.,57,典型病例,患者王，男，45歲，2006年5月18日主因“左側(cè)肢體無力2小時(shí)”入院，既往有高血壓病史。查體：Bp：18/12Kpa