切口妊娠病例討論(幻燈片)PPT課件

出院病例討論,長沙市婦幼保健院婦一科,2,病例介紹,丁XX女37歲主訴：停經(jīng)63天，要求終止妊娠患者末次月經(jīng)2016年9月18日，停經(jīng)后有輕微惡心早孕反應，停經(jīng)30余天自測尿HCG陽性，出現(xiàn)少量陰道流血，未予治療，陰道流血自行停止。11月18日至汨羅市婦幼查彩超提示“宮內(nèi)早孕（胚胎停止發(fā)育），宮腔及宮頸管聲像改變：疑切口妊娠，不排除絨毛膜病變”。為要求進一步診治，遂至我院就診，19日我院查婦科彩超提示“宮腔下段探及孕囊362736mm，卵黃囊可見，胚芽長3.9mm，可見極微弱心管搏動，孕囊下方達,3,病例介紹,子宮下段切口部位，距子宮前壁下段漿膜層約2.5mm”，現(xiàn)無腹脹腹痛、陰道流血等不適，門診以“子宮切口妊娠”收入院。停經(jīng)以來，患者無毒物、寵物、放射線接觸史，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。,4,既往史和婚育史,既往體健，無食物、藥物過敏史。23歲結婚，孕5產(chǎn)1，2001年因“胎兒窘迫”于平江縣當?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)一活男嬰，順利，人流2次，均順利，2005年上環(huán)后陰道不規(guī)則流血，換環(huán)5次，2015年取環(huán)，2016年2月自然流產(chǎn)1次，未清宮。工具避孕，丈夫及兒子均體健。,5,入院體格檢查,三測正常，正常面容，心肺聽診無異常，腹平軟，下腹可見一長約12cm的陳舊性手術瘢痕，無壓痛及反跳痛。消毒下婦科檢查：宮體前位，增大如孕2+月大小，質(zhì)中，活動可，無壓痛；雙側附件區(qū)未捫及明顯大小,6,門診檢查,白帶常規(guī)正常；婦科彩超：子宮大小755866mm，宮腔下段探及孕囊362736mm，卵黃囊可見，胚芽長3.9mm，可見極微弱心管搏動，孕囊下緣達子宮切口部位，距子宮前壁下段漿膜層約2.5mm?？紤]：宮內(nèi)孕囊聲像：切口妊娠？,7,入院診斷,1、子宮切口妊娠2、瘢痕子宮,8,入院后完善檢查,血常規(guī)、大便常規(guī)、E8A、凝血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、輸血前四項、心電圖、肝膽胰脾雙腎輸尿管彩超、胸片大致正常血HCG：108720mIU/ml。TCT：良性反應性改變；HPV陰性乳腺彩超：雙乳小葉增生，SDI-RADS：分類2,9,診治經(jīng)過,入院后予以米非司酮（50mg/bid）口服預處理11月22日晚宮頸上海藻棒預處理11月23日行宮腔鏡下子宮切口妊娠物清除術+電切術術中出血多，轉開腹行切口妊娠物清除+子宮修補+腸粘連松解術術中共出血1000ml，術中術后共輸血（懸浮紅細胞6.0U）糾正貧血術后繼續(xù)抗感染、補液、口服米非司酮殺胚、預防血栓形成等治療患者術后第二天（25日）出現(xiàn)雙下肢脹痛，無明顯腫脹，予低分子肝素鈉5000Uqd，阿司匹林100mgqd治療，患者左下肢已無疼痛，右側小腿腓腸肌處仍疼痛,10,診治經(jīng)過,11月26日復查凝血常規(guī)正常，D二聚體：1.81mg/l；11月28日復查凝血常規(guī)正常，D二聚體：2.23mg/l11月28日查右下肢靜脈彩超：雙側股總靜脈、淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈未見異常，右側小腿靜脈叢可見條狀低回聲區(qū)，較寬處越4.7mm，其內(nèi)未見明顯血彩，疑血栓形成請外科會診，建議轉血管外科進一步治療監(jiān)測血HCG：11月26日血HCG：5815mIU/ml；,11,疑問？,什么是切口妊娠？該病人的高危因素有哪些,12,切口妊娠,概念：切口妊娠，即剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（CSP），是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是一個限時定義，僅限于早孕期(12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置,則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晩孕期則為胎盤植入及前置胎盤,即形成所謂的兇險性前置胎盤。,13,切口妊娠,CSP的發(fā)生率為1:22161:1800，占剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。,14,切口妊娠,臨床表現(xiàn)：早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等,15,切口妊娠,診斷：首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關系,16,切口妊娠,診斷：當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系時，可進行MRI檢查。血清-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要,17,切口妊娠,分型型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。,18,切口妊娠,分型型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。,19,切口妊娠,分型型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。,20,切口妊娠,分型其中，型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。,21,切口妊娠,鑒別診斷子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應高度懷疑CSP。,22,切口妊娠,鑒別診斷宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。,23,切口妊娠,鑒別診斷妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關系密切，且血-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。結合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療9。,24,切口妊娠,治療早孕期CSP作為一種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除,25,切口妊娠,治療早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP。,26,切口妊娠,治療早終止：一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結局，并簽署知情同意書。,27,切口妊娠,治療早清除：終止妊娠時應盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。,28,切口妊娠,治療藥物治療UAE手術治療,29,切口妊娠,治療（一）藥物治療目前，較為公認的治療藥物是甲氨蝶呤（MTX）,30,切口妊娠,治療MTX治療早孕期CSP的適應證：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，-hCG水平越低，成功率越高。3.型和型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術中出血的風險。4.手術治療后血-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX保守治療。,31,切口妊娠,治療MTX治療方法臨床中，有MTX聯(lián)合UAE（MTX25mg，分別雙側子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導下妊娠囊內(nèi)局部注射（2550mg）、或全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP，研究結果顯示，無論單獨應用MTX或聯(lián)合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能10-11，成功率在71%83%12。,32,切口妊娠,治療MTX治療方法MTX治療期間隨時會發(fā)生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫(yī)院進行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次-hCG下降幅度15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。應用MTX保守治療的CSP患者，在血-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術以縮短治療時間，減少大出血的風險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。,33,切口妊娠,治療UAE1.適應證:（1）用于CSP終止妊娠的手術時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）型和型CSP，包塊型血液供應豐富者，手術前預處理行UAE，以減少清宮手術或CSP妊娠物清除手術中的出血風險。,34,切口妊娠,治療UAE2.注意事項：（1）剖宮產(chǎn)術后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑13mm），栓塞雙側子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。,35,切口妊娠,治療UAE2.注意事項：（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術清除操作，以免側支循環(huán)建立，降低止血效果16。,36,切口妊娠,治療手術治療手術方法分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括：超聲監(jiān)視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。,37,切口妊娠,治療手術治療選擇各種手術治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求。有出血高風險時可在手術前進行預處理，如MTX治療或UAE。,38,切口妊娠,治療手術治療1.超聲監(jiān)視下清宮手術：（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200300mmHg）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。對于孕周8周的型CSP術前也應做好隨時止血及UAE的準備。如發(fā)生術中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。,39,切口妊娠,治療手術治療型、型CSP以及孕周8周的型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。對于型，特別是型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加18，不建議行清宮手術，可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。,40,切口妊娠,治療手術治療（3）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。（4）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。,41,切口妊娠,治療手術治療2.宮腔鏡下CSP妊娠物清除術：文獻報道，對型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術，取得了一定的效果19-20，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術者要求高，術中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術并發(fā)癥的風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。,42,切口妊娠,治療手術治療3.CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：手術目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結構。手術方式可以通過開腹、腹腔鏡，手術者可根據(jù)患者的情況及自身的手術技術水平選擇合適的手術途徑。,43,切口妊娠,治療手術治療3.CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：（1）適應證：型和型CSP，特別是型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術前應充分評估術中出血的風險，可行預防性UAE。也可預備UAE，術中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術。,44,切口妊娠,治療手術治療3.CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，