食管胃底靜脈曲張出血治療方案的選擇.ppt

食管胃底曲張靜脈出血治療方案及選擇,背景介紹,20年來，現(xiàn)代治療方法的廣泛應(yīng)用國內(nèi)一項多中心調(diào)查：EV出血止血成功率89.8%，死亡率10.1%，但同時顯示急診內(nèi)鏡下治療病例僅占10.5%。近年來國內(nèi)外制訂了多項共識意見。,背景介紹,2005年歐洲共識（JHepatol,2005;43:167-176.）2007年美國共識（Hepatology,2007;46:922-938.）2008年我國共識（中華肝臟病雜志，2008;16：564-570.）2010年國際Baveno共識,食管胃底曲張靜脈（EGV）解剖,上皮內(nèi)靜脈淺表靜脈叢深部靜脈叢穿通支外膜靜脈,食管壁外的曲張靜脈,食管周圍靜脈（Peri-E）食管旁靜脈（Para-E）穿通支（PEV）,食管壁外血管顯微解剖圖,穿通支的意義,套扎治療不能消除穿通支，故較易復(fù)發(fā)。硬化劑治療則相反，重新重視其臨床價值。,分型流入道流出道Lg-C胃左靜脈食管靜脈Lg-cf胃左、胃短、胃后胃腎靜脈Lg-f胃短靜脈胃腎靜脈,胃曲張靜脈的血流動力學(xué),內(nèi)鏡治療預(yù)防EGV首次出血,共識中明確“對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血?！庇不瘎┳⑸浏煼ㄒ虔熜Р淮_定，不推薦用于預(yù)防EGV的首次出血。預(yù)防胃靜脈曲張首次出血尚缺乏臨床資料。（但現(xiàn)在已有推薦）,內(nèi)鏡治療方法的選擇,EV出血急診治療：EVL或EIS，歐洲共識及Baveno推薦首選EVL；EV出血擇期治療：均推薦EVL。EVL優(yōu)于EIS：治療次數(shù)、并發(fā)癥、預(yù)防再出血等指標(biāo)。,內(nèi)鏡治療方法的選擇-不能否定EIS在EV治療中的價值,過于粗大或細小的靜脈曲張EV內(nèi)鏡治療后出血，或管壁纖維硬化難以吸引套扎賁門部曲張出血、或伴GV粗大可疑出血者。食管粘膜下硬化治療,播放,播放,EV注射量要足，先慢后快，邊退邊注。區(qū)別靜脈內(nèi)與靜脈旁注射暗紫色、微隆起淺色透亮、快速隆起保持注射角度很重要45,注意事項,EIS治療中的問題,療效；藥物；并發(fā)癥；操作性：我科獨創(chuàng)性地采用透明帽法改善操作性,改良透明帽法硬化劑注射治療EV出血,透明帽：Cook靜脈套扎器透明帽，削去前端硬性部分2/3，余2-3mm；,改良透明帽法硬化劑注射治療EV出血,病例：肝硬化失代償期伴EV出血，透明帽組17例，22次治療；非透明帽組16例，18次治療；血管內(nèi)注射5%魚肝油酸鈉，3-8ml/條，總量25ml以內(nèi)；觀察兩組近期止血率及并發(fā)癥,播放,改良透明帽法硬化劑注射治療EV出血,兩組療效及并發(fā)癥比較,P0.05,應(yīng)用體會：有助于暴露視野，穩(wěn)定操作；有助于定點準(zhǔn)確注射（小血管）；易于掌握。,內(nèi)鏡外套管輔助EGV硬化劑注射,外套管輔助硬化劑注射有助于療效提高李之印、李兆申。中華消化內(nèi)鏡雜志2011年,EVL與EIS聯(lián)合治療,EVL與EIS聯(lián)合治療國內(nèi)多有贊成之聲國外的薈萃分析顯示聯(lián)合治療組在再出血、死亡或消除曲張靜脈所需治療次數(shù)等指標(biāo)上，并不優(yōu)于單純EVL組，反而食管狹窄發(fā)生率增加。美國共識意見中不推薦這兩種方法的聯(lián)合治療。,夾心法套扎加硬化聯(lián)合治療EV,病例：肝硬化伴EV出血者，單純套扎組50例,，夾心法組48例方法：于食管下段每條EV上下間隔5cm各套扎一點，中間予5%魚肝油酸鈉注射1-3ml；觀察兩組止血率、EV消除率及復(fù)發(fā)率,劉德良，霍繼榮，吳小平,等.內(nèi)鏡下套扎與硬化劑夾心聯(lián)合法治療食管靜脈曲張出血的研究.中華消化雜志,2003;23:101-104.,夾心法套扎加硬化聯(lián)合治療EV,劉德良，霍繼榮，吳小平,等.內(nèi)鏡下套扎與硬化劑夾心聯(lián)合法治療食管靜脈曲張出血的研究.中華消化雜志,2003;23:101-104.,P0.05,食管最遠端,齒狀線上5cm,注射硬化劑,靶靜脈針眼,食管靜脈曲張,夾心法治療的內(nèi)鏡所見,血管造影表明夾心法可實現(xiàn)EVL與EVS的有效結(jié)合,靶靜脈,交通靜脈,A,B,C,D,靶靜脈旁曲張靜脈,0,15min,30min,45min,15d后復(fù)査,30d后復(fù)査,內(nèi)鏡治療方法的選擇,該組作者在隨后的一項研究中也顯示了夾心法套扎加硬化聯(lián)合治療優(yōu)于單純EIS。這一聯(lián)合治療在操作方法上有獨特之處，兼具兩者的優(yōu)點，結(jié)果較理想，值得進一步驗證。,劉德良，霍繼榮，吳小平,等.套扎和硬化夾心聯(lián)合與單純硬化治療食管靜脈曲張出血的對比研究.中國醫(yī)學(xué)工程。2006;14:270-272.,EV套扎術(shù)聯(lián)合生長抑素預(yù)防近期再出血研究,P0.01,EVL聯(lián)合生長抑素對預(yù)防近期再出血無優(yōu)勢，對輕癥病例不推薦使用生長抑素,胃底靜脈曲張出血,首選組織粘膠注射治療已是國內(nèi)外共識。對于胃底小彎側(cè)GV（GOVI型），也可選用套扎或硬化劑注射治療，特別是在小GV或倒鏡視野位置不理想時，不宜一味強求組織粘膠治療（Baveno:Gov2組織粘膠，Gov1組織粘膠或EVL）。對于同時伴有GV、EV者，治療具有挑戰(zhàn)性。,胃靜脈曲張的特點,EV的曲張程度（%）并發(fā)出血組別n男/女年齡無輕中重（%）GV7971/851.758.91967.1*20.3EV219184/3550.4033.32739.132.4*P0.005.,崔毅，等。中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17：211-213。,胃底靜脈曲張（GV）Sarin分型,GOV-者61例（占77.2%）；GOV-者14例（17.7%）；IGV-者4例（5.1%）；IGV-者無。,崔毅，等。中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17：211-213。,播放,治療前,治療后,治療后二周,治療后一個月,治療后半年,治療后一年,組織粘膠治療GV存在的問題,消除GV的效果長期效果（再出血）合用硬化劑？排膠反應(yīng),組織粘膠治療體會,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作選用合適的注射針巨大靜脈曲張瘤或表面有大的潰瘍、血栓者要非常謹(jǐn)慎或放棄內(nèi)鏡治療GV-C者要注意避免引起注射處潰瘍,血管介入治療,TIPS經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞曲張靜脈術(shù)（BORTO）脾動脈栓塞術(shù)以上方法的聯(lián)合或與內(nèi)鏡方法聯(lián)合應(yīng)用,門脈血流動力學(xué)或門脈影像是EGV治療方案選擇的基礎(chǔ),EGV的供血血管門脈壓力側(cè)支循環(huán)及穿通支情況決定采取分流、斷流、供血血管栓塞、穿通支消除等方法,EUS指導(dǎo)優(yōu)化治療,EV伴穿通支者及食管外曲張靜脈明顯，內(nèi)鏡下治療效果差或易于復(fù)發(fā)無穿通支及壁外血管者（或細小者），可采用EIS或EVL；相反，則采用手術(shù)治療胃左靜脈前支粗大者，特別伴有流速快者不適宜行EVL，應(yīng)行EIS供血血管的硬化治療（最好加行賁門粘膜下硬化劑注射）,食管周圍靜脈（細箭頭所示）、食管旁靜脈（粗箭頭所示）、食管旁靜脈（粗箭頭所示）穿通支（細箭頭所示）,食管壁外曲張靜脈檢出情況（%）,弭希峰、崔毅。中華消化內(nèi)鏡雜志，2006.LeeYT,ChanFK,ChingJY，etal.Endoscopy,2002.CalettiG,BrocchiE,Baraldi