熱性驚厥診治進(jìn)展

熱性驚厥診治進(jìn)展,主要內(nèi)容,熱性驚厥（FebrileSeizure,FS)的分類及臨床特征FS的病因?qū)W研究關(guān)于FS復(fù)發(fā)FS與腦損傷FS與癲癇的關(guān)系FS的防治關(guān)于全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）,癲癇樣發(fā)作（epilepticseizures或seizures）,大腦神經(jīng)元異常放電引起的腦功能異常臨床癥狀，可有多種發(fā)作表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)、感覺異常、行為認(rèn)知、植物神經(jīng)功能障礙）全身性發(fā)作往往伴有程度不同的意識(shí)障礙發(fā)作性、大多短暫、并有自限性可發(fā)生于急性疾病、慢性疾病,癇樣（癲癇樣）發(fā)作：發(fā)作性皮層功能異常所引起的一組臨床癥狀驚厥：伴有骨骼肌強(qiáng)烈收縮的癇性發(fā)作癲癇：臨床呈長期反復(fù)癇性發(fā)作的疾病過程,癇樣發(fā)作、驚厥、癲癇,驚厥與癲癇,驚厥（convulsion)神經(jīng)元異常放電一個(gè)癥狀發(fā)作特點(diǎn)：突然意識(shí)喪失+抽搐(局部或全身、強(qiáng)直或陣攣性）急性發(fā)作過程,癲癇（Epilepsy)神經(jīng)元異常放電一種綜合征發(fā)作特點(diǎn)：多種形式意識(shí)障礙+肌肉抽搐（驚厥樣發(fā)作）；感覺、情感、行為或自主神經(jīng)功能異常（非驚厥樣發(fā)作）；慢性、反復(fù)、刻板性發(fā)作過程,驚厥在小兒時(shí)期的年齡特征,發(fā)生率高：兩歲以下尤多見，6歲以下是成人10-15倍易有嚴(yán)重驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)驚厥持續(xù)狀態(tài)：凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作中間無意識(shí)好轉(zhuǎn)超過30分鐘新生兒及幼嬰（1次（多次復(fù)發(fā)）復(fù)發(fā)時(shí)間：距首發(fā)時(shí)間越近，復(fù)發(fā)率越高（再發(fā)的高峰時(shí)期為首次發(fā)作后6-12月內(nèi)）首次FS后6月內(nèi)：50%首次FS后一年內(nèi)：75%首次FS后兩年內(nèi)：90%,（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，198例。32%復(fù)發(fā)，6%轉(zhuǎn)為癲癇，3%后遺智力低下）,.,FS復(fù)發(fā)與首發(fā)體溫升高程度的關(guān)系：呈反比（400C，0.5%/76%）FS的病程：大多數(shù)5年以內(nèi)，最長8年,關(guān)于FS的復(fù)發(fā),（廣州醫(yī)學(xué)院湛江中心醫(yī)院，85例）,.,FS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(riskfactors,RF),首次發(fā)病年齡15個(gè)月；一級親屬中FS史或癲癇患者；復(fù)雜性FS:局限性發(fā)作、長時(shí)程發(fā)作（1520分鐘）、叢集式發(fā)作（24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次）,無任何RF者，僅10%以下。具有以上12項(xiàng)RF者，18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)機(jī)率2550%；具3項(xiàng)RF者,復(fù)發(fā)機(jī)率為75100%；,FS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(riskfactors,RF),日本學(xué)者福山辛夫強(qiáng)調(diào)兩項(xiàng)RFs:生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病；雙親中一方有FS史。只要具有其中一項(xiàng)，復(fù)發(fā)機(jī)率即達(dá)50%。,.,FivemajorriskfactorsforrecurrentFS,Age15monthsorlessatthetimeofthefirstFS（年齡是公認(rèn)的單一預(yù)測FS再發(fā)的因素）Epilepsyinfirst-degreerelativesFebrileconvulsionsinfirst-degreerelativesAfirstcomplexFSAttendingdaynurserycare具備3-5個(gè)以上危險(xiǎn)因素，18月內(nèi)FS再發(fā)幾率80100%；具備2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的再發(fā)率50%；具備1個(gè)危險(xiǎn)因素，再發(fā)率25%；沒有上述危險(xiǎn)因素者，再發(fā)幾率12%,.,（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院）,S首次發(fā)作后腦電圖檢查FS發(fā)作后1周內(nèi)，1/5-1/3患兒腦電圖異常（非特異性慢波活動(dòng)增多，很少見到癇性放電），7-10天自然消退。,.,（南京市兒童醫(yī)院，例）,S首次發(fā)作時(shí)腦電圖檢查結(jié)果的相關(guān)因素,.,首次發(fā)作時(shí)腦電圖對FS復(fù)發(fā)預(yù)測無幫助Kuturec等分別對170名首次發(fā)作時(shí)腦電圖正常和99名異常的FS患兒作兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)無論癇樣波發(fā)放或陣發(fā)性異常慢波活動(dòng)對FS復(fù)發(fā)的預(yù)測并無幫助。S復(fù)發(fā)后，腦電圖異常率增加，對預(yù)測預(yù)后有幫助,（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）,.,FS復(fù)發(fā)次數(shù)與其遠(yuǎn)期預(yù)后呈正比Berg(1996)對428名FS兩年以上隨訪，1、2、3、4次復(fù)發(fā)中，無熱驚厥發(fā)生率分別為4.2%、6.1%、8.1%和20.4%。,FS是否引起腦損傷,臨床研究:(Suruki等，Epilepsia,2001;42:504-507)：1、對象：53例FS2、方法：測定CSF、血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度、計(jì)算CSF/血清NSE比值,3、結(jié)果：（1）部分性發(fā)作組CSF中NSE濃度、CSF/血清NSE比值均高于全身性發(fā)作，但未達(dá)顯著性差異。（2）全身性發(fā)作中，發(fā)作持續(xù)時(shí)間與NSE水平之間并無相關(guān)性。（3）部分性發(fā)作中，CSF中NSE濃度、CSF/血清NSE比值與發(fā)作持續(xù)時(shí)間存在明顯正相關(guān)。,FS是否引起腦損傷？,4、提示：（1）全身性FS發(fā)作較部分性發(fā)作的預(yù)后好，較少產(chǎn)生腦損傷。（2）部分性發(fā)作的預(yù)后與驚厥持續(xù)時(shí)間有關(guān)。長程的部分性發(fā)作容易導(dǎo)致腦損傷（被認(rèn)為是繼發(fā)癲癇的高危人群）。,.,（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）,（溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）,.,（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）,目前對FS后腦損傷的認(rèn)識(shí),嚴(yán)重驚厥的預(yù)后更多地取決于患兒內(nèi)在病因而較少地受驚厥發(fā)作本身影響。,FS后癲癇的危險(xiǎn)性,7歲時(shí)隨訪：普通兒童癲癇患病率：0.5%單純性FS兒童癲癇患病率：1.5%復(fù)雜性FS兒童癲癇患病率：4%復(fù)雜性FS后兒童癲癇：長時(shí)程FS兒童癲癇患病率：6%熱驚后并發(fā)局灶體征者患病率：29%復(fù)雜性FS次數(shù)與癲癇患病率：一次復(fù)雜性FS6.8%二次復(fù)雜性FS17%-22%三次復(fù)雜性FS49%,FS后癲癇的危險(xiǎn)性,FS繼發(fā)癲癇的RFs:復(fù)雜性FS;FS前已有神經(jīng)系統(tǒng)異常；一級親屬中癲癇史（不是FS史?。?七歲時(shí)隨訪：(1)無任何RF者，癲癇發(fā)生率1%（約占FS總數(shù)的60%）;(2)具上述一項(xiàng)RF者，發(fā)生率2%（約占FS總數(shù)的34%）(3)具上述23項(xiàng)者，發(fā)生率10%（約占FS總數(shù)的6%）,FS后癲癇的發(fā)生,FS后發(fā)生癲癇的時(shí)間：FS發(fā)作后1年內(nèi)：40%-70%（平均50%）FS發(fā)作后3年內(nèi)：37%-77%FS發(fā)作后4年內(nèi)：85%FS后癲癇的發(fā)作形式全部性發(fā)作：大發(fā)作、失神發(fā)作、肌陣攣-起立不能發(fā)作、少年肌陣攣及其他特發(fā)性癲癇綜合癥。（以一級親屬中癲癇史和復(fù)發(fā)3次以上者多見）部分性發(fā)作：良性中央-顳區(qū)放電癲癇、良性枕區(qū)放電癲癇或難治性顳葉癲癇（temporallobeepi1epsy，TLE）（多見于復(fù)雜性FS。難治性顳葉癲癇患者中，40以上有復(fù)雜性FS病史）,顳葉癲癇與CFS關(guān)系調(diào)查,顳葉癲癇與CFS相關(guān)？,關(guān)于CFS與顳葉癲癇的關(guān)系,顳葉癲癇發(fā)生與CFS有相關(guān)性兩者是同一因素支配下海馬隱匿性畸形在不同年齡期的表現(xiàn)對38名TLE患者作術(shù)前MRI及正電子發(fā)射掃描，95%患者存在海馬硬化或局部組織代謝低下，其中66%有CFS史（Salanova，1998)對兩個(gè)家庭23名成員作頭MRI檢查，全部有海馬發(fā)育不良，13人有FS史，2人有25和50次復(fù)雜性FS繼發(fā)TLE伴海馬硬化（Fernandez，1998）,（硬化、發(fā)育不良）海馬隱匿性畸形,遺傳因素,CFCS-,顳葉癲癇,CFS-,嬰幼兒期,兒童及成年后,正常-,顳葉癲癇,正常,正常-,正常,影像學(xué)（+）,CFS與顳葉癲癇的關(guān)系,組：FS敏感基因（占絕大多數(shù)）,組：存在尚不能發(fā)現(xiàn)的腦損傷（很少數(shù)）,組：癲癇敏感基因（少數(shù)）,FS發(fā)作,正常發(fā)育,FS反復(fù)發(fā)作(GEFS+)？,無熱驚厥發(fā)作,驚厥性腦病,FS存在三種病因和四種結(jié)局（Aicardi，1993),.,Prognosisafterfirstfebrileseizure,FS的防治,驚厥發(fā)作的現(xiàn)場搶救：目標(biāo)：盡快控制嚴(yán)重的FS發(fā)作方法：1）安定（地西泮，Diazepan)0.250.5mg/kg/次，靜脈推注，5分鐘后可再用一次。2）安定0.5mg/kg，直腸注入（靜注困難）5分鐘后可再用一次；可在家中使用。（5-10分鐘即可達(dá)有效血濃度，較肌注吸收快）3）其他如：氯硝安定（Clonazepan)：0.02-0.06mg/kg/次氯羥安定（Lorazepen):0.05-0.1mg/kg/次苯巴比妥,搶救驚厥發(fā)作常用藥物表,FS復(fù)發(fā)的防治,間斷性短程用藥原則：對無復(fù)發(fā)、或無癲癇RFs者，不使用預(yù)防性AEDs;用藥指征：每次發(fā)作時(shí)間較長者（15分鐘以上）；有2、或2項(xiàng)以上FS復(fù)發(fā)、或發(fā)生癲癇的RFs者；復(fù)發(fā)性FS，即有2次或更多次FS發(fā)作史者。方法：平時(shí)不用藥，一旦有發(fā)熱立即用止驚劑(1)安定：口服片劑(0.60.8mg/kg/d)，分三次直腸用栓劑（5mg/次），q8h直腸用安定溶液(0.20.7mg/kg/次)（2）氯硝安定（0.050.1-0.2mg/kg/d),分三次維持至體溫穩(wěn)定于正常?？墒笷S復(fù)發(fā)減少2/3以上。,FS復(fù)發(fā)的防治,長期連續(xù)用藥：方法：每天服用AED。控制FC復(fù)發(fā)的有效藥物是VPA、PB(或TPM?)。指征：已有2次或更多次低熱、甚至無熱發(fā)作；有超過15分鐘的長時(shí)程發(fā)作（尤其FS持續(xù)狀態(tài)）;間斷短程用藥無效，或難以實(shí)施者；(3)FS反復(fù)發(fā)作，1年內(nèi)發(fā)作5次以上；(4)首次FS前有神經(jīng)精神發(fā)育異常；(5)有FS復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素：1歲內(nèi)起病、復(fù)雜性FS、一級親屬中有FS或癲癇史療程：一般2年，連續(xù)兩年無法作，再緩慢減量。,熱性驚厥附加癥（Febrileseizureplus,FS+),問題提出-熱性驚厥類型家系分析1998年由Scheffer經(jīng)對一大家族共八代人，2000多成員調(diào)查，在第6-8代67名成員中，共25人患各種類型癲癇綜合征。其中包括：6歲前停止發(fā)作者（FS）；6歲后仍然有熱性或無熱性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，或伴發(fā)其他全身性發(fā)作者。FS+:在1歲內(nèi)出現(xiàn)熱性驚厥，6歲后仍然有頻繁的熱性或無熱性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的良性癲癇綜合征（常在青春中期停止發(fā)作，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常）。一種自限性的遺傳性癲癇表型。,家系調(diào)查,不同家庭中GEFS+的發(fā)病數(shù)比較,GEFS+的主要臨床特征（Victorian家庭）,全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（Generalizedepilepsieswithfebrileseizuresplus，GEFS+）,小兒時(shí)期常見的遺傳性癲癇綜合征早期與一般FS有類似臨床表現(xiàn)，6歲后繼續(xù)有頻繁的、伴發(fā)熱或無熱的癇性發(fā)作有FS或癲癇的家族史同一家族中，臨床上有復(fù)雜而多樣的全身型熱性或無熱性驚厥發(fā)作：最常見的表型是FS、FS+；其他少見的類型包括：FS+伴失神、肌陣攣、失張力、FS+伴肌陣攣站立不能性癲癇、FS+伴嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇GEFS+一般呈良性經(jīng)過，智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常,GEFS+的遺傳學(xué)研究,GEFS+:常染色體顯性遺傳的癲癇綜合征，因不完全外顯，導(dǎo)致不同臨床表型。外顯率在60%-80%。各種不同臨床類型，是同一病理基因作用下