腫瘤報告卡填寫規(guī)范

2020/5/19,1,腫瘤登記卡片填寫及存在的問題,中原區(qū)疾控中心,2020/5/19,2,內(nèi)容,一、登記卡片的正確填寫和要求二、上報資料常見錯誤,2020/5/19,3,一、登記卡片的正確填寫和要求,一般填寫要求1要求基本項(xiàng)目填寫齊全，盡量詳細(xì)2要求腫瘤登記信息準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、不弄虛作假3要求腫瘤上報及時4字跡工整5填卡人為首診醫(yī)生,2020/5/19,4,編號_ICD編碼_門診號_住院號_身份證號口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名_性別_實(shí)足年齡_歲出生年月年月日民族_職業(yè)(具體工種、性質(zhì))_工作單位_正式戶口詳細(xì)地址_區(qū)、縣_街道、鄉(xiāng)_診斷（解剖學(xué)部位）_病理學(xué)類型及分化程度_(如是繼發(fā)性腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位)診斷日期_年_月_日報告單位_報告醫(yī)師_報告時間_年_月_日死亡日期_年_月_日死亡原因_,診斷依據(jù)：在序號上打1臨床6病理(繼發(fā))2X線、CT、超聲7病理（原發(fā)）3手術(shù)、尸檢（無病理）8尸檢（有病理）4生化、免疫9不詳5細(xì)胞學(xué)、血片0死亡補(bǔ)發(fā)病,xxx腫瘤病例報告卡,2020/5/19,5,1身份證號碼：為確認(rèn)病人身份最可靠的根據(jù)，應(yīng)盡力收集。2姓名：填寫正式姓名，即戶籍簿上的姓名。填寫時不能用同音異形字。3性別：4出生日期：應(yīng)以戶籍簿或身份證日期為準(zhǔn)。,發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目,2020/5/19,6,發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目,6實(shí)足年齡：即診斷時的年齡，可用腫瘤確診日期減去出生日期得到。例如：587家庭電話號碼：重要的聯(lián)系途徑8住址：填寫患者戶籍地址，注明居住地所在區(qū)及街道名稱/村名及居民組9職業(yè)：詳細(xì)填寫工作的性質(zhì)、類別（工種）,2020/5/19,7,發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目,10工作單位：詳細(xì)填寫患病時所在單位11腫瘤部位（原發(fā)部位/亞部位）盡可能填寫原發(fā)部位，只有在原發(fā)部位不明時方可填寫繼發(fā)部位。完整填寫惡性腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位，如胃底癌、肺下葉癌；12病理學(xué)類型反映腫瘤診斷的可靠性應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)名稱及分化程度，如高分化的鱗狀細(xì)胞癌，梭形細(xì)胞癌，等等。分類方法可參照國際分類標(biāo)準(zhǔn)，見國際疾病腫瘤分類（ICD-O）。,2020/5/19,8,解剖學(xué)部位編碼/形態(tài)學(xué)編碼,解剖部位編碼：描述腫瘤的原發(fā)部位，使用與ICD-10惡性腫瘤基本相同的三位數(shù)和四位數(shù)類目(C00-C80)；這就比ICD-10在對非惡性腫瘤可能給予的部位編碼具有更大的特異性。形態(tài)學(xué)編碼：描述了腫瘤的細(xì)胞類型和它的生物學(xué)活性。動態(tài)編碼：描述腫瘤是惡性或者其他。分化程度編碼：描述腫瘤是高分化、中分化、低分化、未分化。,2020/5/19,9,C_._主部位亞部位例如：C34.2肺,中葉,C34.2肺、中葉,解剖部位編碼的結(jié)構(gòu),解剖部位編碼結(jié)構(gòu),2020/5/19,10,M_/_組織學(xué)動態(tài)等級例如：低分化鱗癌M-8070/33腫瘤/細(xì)胞類型動態(tài)分化/免疫顯型鱗-癌低分化,M8070/33低分化鱗癌,形態(tài)學(xué)編碼結(jié)構(gòu),2020/5/19,11,需要10位數(shù)字或字符：解剖部位：4位（C34.2）形態(tài)學(xué)：4位（M-8070）動態(tài)：1位（/（0、1、2、3、6、9）腫瘤的等級或分化程度：1位（、II、III、IV）；/5、6、7、8、9（淋巴瘤和白血病免疫顯型應(yīng)用）,肺中葉低分化鱗狀細(xì)胞癌C34.2，M8070/33,一個完整編碼的結(jié)構(gòu),完整的ICD-O-3編碼形式,2020/5/19,12,完整的ICD-O-3編碼,1、肺中葉、中分化鱗癌C34.2，M-8070/322、乳房上外象限侵潤性小葉癌分化程度未確定C50.4，M8520/393、食管胃連接處、未分化腺癌C16.0，M8140/34,2020/5/19,13,C34肺（支氣管和肺）TOPO,2020/5/19,14,肺（支氣管和肺）常見Morp,2020/5/19,15,C16胃癌TOPO,2020/5/19,16,胃癌常見Morp,2020/5/19,17,C22肝和肝內(nèi)膽管癌常見TOPO,2020/5/19,18,肝癌_常見Morp,2020/5/19,19,C15食管_Topo,2020/5/19,20,食管癌_常見Morp,2020/5/19,21,C50乳腺癌_Topo,2020/5/19,22,乳腺癌_Morp,2020/5/19,23,C42白血病_TOPO,2020/5/19,24,白血病形態(tài)學(xué)編碼舉例,2020/5/19,25,C77淋巴瘤,淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡稱：淋巴瘤淋巴瘤（惡性淋巴瘤）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，全稱：淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，也是一個網(wǎng)狀的液體系統(tǒng)。該系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分組成。（1）淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴導(dǎo)管。（2）淋巴器官包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾和胸腺。（3）淋巴液。淋巴結(jié)的淋巴竇和淋巴管道內(nèi)含有淋巴液，是由血漿變成，但比血漿清，水分較多，能從微血管壁滲入組織空間。,2020/5/19,26,C77淋巴瘤,一、解剖學(xué)編碼：一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外兩種。節(jié)內(nèi)：只提及淺表位置，如頸部淋巴瘤、腹股溝淋巴瘤，一般是醫(yī)生省略了淋巴結(jié)的書寫，全部編碼至淋巴結(jié):頭、面和頸部淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（C77.0）胸內(nèi)淋巴結(jié)（C77.1）膜內(nèi)淋巴結(jié)（C77.2）腋和上肢淋巴結(jié)、胸淋巴結(jié)（C77.3）股溝和下肢淋巴結(jié)（C77.4）腔內(nèi)淋巴結(jié)（C77.5）多部位淋巴結(jié)（C77.8）淋巴結(jié)，部位不明（C77.9）結(jié)外：如果提到具體的內(nèi)臟位置，如胃淋巴瘤、直腸淋巴瘤全部編碼至提及的內(nèi)臟器官。4、如果只寫淋巴瘤，未提及部位一般默認(rèn)為結(jié)內(nèi)未明，編碼至（C77.9）。,2020/5/19,27,發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目,13診斷依據(jù)：反映腫瘤診斷的可靠程度病理組織學(xué)和死亡后尸體解剖是最可靠的診斷依據(jù)。按是否進(jìn)行顯微鏡檢查分為兩類：,2020/5/19,28,診斷依據(jù),2020/5/19,29,無顯微鏡檢查（1）臨床診斷：僅根據(jù)癥狀、體征及疾病發(fā)展規(guī)律的診斷（2）臨床檢查：X線、超聲波檢查等（3）手術(shù)診斷：根據(jù)所見贅生物診斷，包括外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查，但未作病理組織學(xué)檢查（4）特殊的生化和免疫學(xué)檢查,發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目,2020/5/19,30,顯微鏡檢查（5）細(xì)胞學(xué)或血片：白血病血片檢查，脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（6）病理（繼發(fā)）（7）病理（原發(fā)）：包括骨髓涂片與病理切片（8）尸體解剖有組織學(xué)檢查（9）不祥（0）由死亡補(bǔ)發(fā)病，指僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書而無任何其他診斷依據(jù)資料的病例（DCO）,發(fā)病登記：內(nèi)容/項(xiàng)目,2020/5/19,31,腫瘤編碼第五位數(shù)含義-動態(tài)編碼,2020/5/19,32,腫瘤編碼第六位數(shù)含義(1)組織學(xué)等級和分化程度,2020/5/19,33,腫瘤編碼第六位數(shù)含義(2)淋巴瘤和白血病免疫顯型,2020/5/19,34,“發(fā)病日期”的確定,IARC建議的發(fā)病（日期）定義為:（1）到醫(yī)院、診所或研究機(jī)構(gòu)因懷疑癌癥問題而首先就診或入院的日期；或者：（2）由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學(xué)家報告（提及癌癥）的日期；或者：（3）死亡日期（首先由尸檢等診斷的病例，其在存活時未懷疑過癌癥）。-DCO,2020/5/19,35,提示,1、多個診斷依據(jù)以最高的為準(zhǔn)2、多個診斷單位以最高的為準(zhǔn)3、多個細(xì)胞學(xué)類型以編碼最高為準(zhǔn)4、多個分化程度以數(shù)字最高為準(zhǔn)實(shí)體瘤分化程度（1、2、3、4、9）淋巴瘤、白血?。?、7、8、9）,2020/5/19,36,個案舉例,例1：某病人病理診斷為：（1.乙狀結(jié)腸。2.降結(jié)腸）:病理診斷結(jié)果：1.潰瘍型中分化腺癌。2.部分為粘液腺癌?以上提供解剖學(xué)部位兩個、病理類型兩個乙狀結(jié)腸ICD10為C18.7;潰瘍型腺癌M編碼為8140；降結(jié)腸為C18.6，粘液腺癌為8480.正確的應(yīng)該按照最高填寫：解剖學(xué)部位：降結(jié)腸病理學(xué)：8480,2020/5/19,37,個案舉例,例2：診斷為食管胃惡性腫瘤（賁門食管連接處、胃食管連接處）正確填寫：C16.0例3：診斷為直腸肛門和肛管惡性腫瘤正確填寫：C21.8,2020/5/19,38,個案舉例,例4：只有病名，比如食管癌、胃癌、腸癌、白血病、淋巴瘤例5：肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移等一律以原發(fā)癌為主例6：診斷為：由于其他和未特指的原因使病人決定不進(jìn)行操作、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、姑息性醫(yī)療等要進(jìn)一步查找其他信息,2020/5/19,39,確定多部位原發(fā)腫瘤的簡易標(biāo)準(zhǔn),2020/5/19,40,臨床惡性腫瘤常見英文縮寫,2020/5/19,41,常見良惡性判斷,是否腫瘤占位診斷不明囊腫瘤樣病變腎囊腫、卵巢囊腫錯構(gòu)瘤（學(xué)界有爭議）皮樣囊腫、膽脂瘤動脈瘤、靜脈瘤血管畸形血管瘤懶寫：血管內(nèi)皮瘤頑固性貧血再生障礙性貧血,惡性判定低度惡性潛在低度惡性微小浸潤微灶癌*瘤惡變/癌變導(dǎo)管內(nèi)癌（乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS）懶得寫“惡性”黑色素瘤淋巴瘤骨巨細(xì)胞瘤9250/3尤文氏瘤9260/3肥大細(xì)胞瘤9740/3,2020/5/19,42,二、報告卡常見的問題,1.身份證、聯(lián)系電話等重要信息缺失2.原位癌不需要上報：宮頸原位癌、食管癌等。,2020/5/19,43,3.組織學(xué)編碼（M-）：（1）8000比例太高。（2）錯誤編碼多。（3）一些腫瘤的部位編碼是唯一的：甲狀腺（C73.9）唯一的M9260;卵巢甲狀腺（C56.9）M9090-9091.腎上腺與腎不是一個解剖學(xué)部位腎上腺（C74.9）M8370；腎（C64.9）M8312垂體瘤（C75.1）M8272白血病編碼范圍：9800-9940淋巴瘤編碼范圍：959-972其中霍奇金淋巴瘤：965-966其中霍奇金淋巴瘤：967-972（4）編碼分布較少。8000-9989,報告卡常見的問題,2020/5/19,44,4.Basi診斷依據(jù)：診斷依據(jù)與病理學(xué)不符：例如M編碼為8000，診斷依據(jù)為病理診斷（5、6、7）。正確的診斷依據(jù)只能為1、2、3、4如果有詳細(xì)的M編碼，例如：5070、8140、8500等，診斷依據(jù)只能是病理（5、6、7）。診斷依據(jù)如果為5、6、7；病理學(xué)編碼不能是8000.如果診斷依據(jù)不是病理，分化程度應(yīng)該為9；如果有病理診斷一定要有詳細(xì)的分化程度編碼。如果