小兒麻醉氣道和呼吸管理指南--魯彥斌ppt課件

4/23/2016,.2014）,1,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科魯彥斌,4/23/2016,.2014）,2,一、學(xué)習(xí)目的,在已報(bào)道的與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)以及合并呼吸問(wèn)題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。,4/23/2016,.2014）,3,二、小兒氣道解剖特點(diǎn),嬰幼兒頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，易發(fā)生上呼吸道梗阻，即使施行椎管內(nèi)麻醉，若體位不當(dāng)也可引發(fā)呼吸道阻塞。鼻孔較狹窄，是6個(gè)月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜的面罩易導(dǎo)致鼻道阻塞，出現(xiàn)上呼吸道梗阻?？谛∩啻?，咽部相對(duì)狹小及垂直。新生兒喉頭位置較高，聲門(mén)位于頸34平面，氣管插管時(shí)可壓喉頭以便暴露喉部。,4/23/2016,.2014）,4,小兒氣道解剖特點(diǎn),新生兒總氣管長(zhǎng)度約45cm，內(nèi)徑45mm，氣管長(zhǎng)度隨身高增加而增長(zhǎng)。氣管分叉位置較高。小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒肺泡數(shù)只相當(dāng)于成人的8%，單位體重的肺泡表面積為成人的1/3，但其代謝率約為成人的兩倍，因此新生兒呼吸儲(chǔ)備有限。肺組織血管組織豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較成人為寬，造成含氣量少而含血多，故易于感染，炎癥也易蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺炎。,4/23/2016,.2014）,5,小兒氣道解剖特點(diǎn),小兒胸廓相對(duì)狹小呈桶狀，骨及肌肉菲薄，肋間肌不發(fā)達(dá)，肋骨呈水平位，因此吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張力小，呼吸主要靠膈肌上下運(yùn)動(dòng)，易受腹脹等因素影響。小兒縱隔在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時(shí)肺臟的擴(kuò)張，因此呼吸儲(chǔ)備能力較差。,4/23/2016,.2014）,6,三、氣道器具及使用方法,面罩的死腔量應(yīng)最小。避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動(dòng)脈竇受刺激；托面罩時(shí)可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流。面罩通氣困難時(shí)可放入通氣道。小兒一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長(zhǎng)度，避免放置過(guò)深或過(guò)淺，過(guò)淺則可能將舌體推向后方阻塞氣道；過(guò)深可將會(huì)厭推向聲門(mén)，影響通氣。,4/23/2016,.2014）,7,氣道器具及使用方法,1.直喉鏡片（Miller）適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達(dá)咽后部過(guò)會(huì)厭（也可不過(guò)會(huì)厭），挑起會(huì)厭顯露聲門(mén)。2.較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會(huì)厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門(mén)齒作為支點(diǎn)向前翹起鏡片頂端。3.氣管插管后呼吸道死腔明顯下降，而氣流阻力則明顯增加。4.選擇一條無(wú)阻力地通過(guò)聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)域最大的不帶氣囊的氣管導(dǎo)管，在氣道壓達(dá)到20cmH2O時(shí)有漏氣最為理想。5.帶氣囊的氣管導(dǎo)管更適合于大手術(shù)、需人工通氣和返流危險(xiǎn)大的患兒。,4/23/2016,.2014）,8,兒童氣管插管注意點(diǎn),小兒的氧儲(chǔ)備少，耐受缺氧的能力更差，故應(yīng)迅速完成氣管插管。小兒氣管插管時(shí)，操作手法應(yīng)輕柔，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫。插管后一定要聽(tīng)診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)。導(dǎo)管固定前，應(yīng)正確握持氣管導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位置沒(méi)有變化。用合適的支撐物以防氣管導(dǎo)管扭折。鼻插管時(shí)，注意避免導(dǎo)管壓迫鼻翼。,4/23/2016,.2014）,9,兒童氣管拔管術(shù)注意點(diǎn),拔管前患兒須具備的條件：麻醉藥作用已基本消退，無(wú)肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用?；純阂验_(kāi)始清醒，自主呼吸已恢復(fù)正常，已有自主的肢體活動(dòng)，嬰兒、新生兒應(yīng)在清醒狀態(tài)下拔管?？人浴⑼萄史瓷湟鸦謴?fù)正常。循環(huán)功能穩(wěn)定，無(wú)低體溫。,4/23/2016,.2014）,10,兒童氣管拔管術(shù)的幾個(gè)概念,完全清醒淺麻醉深麻醉再次插管反復(fù)吸引刺激,4/23/2016,.2014）,11,喉罩（LMA）,LMA在小兒麻醉中已漸普及，可應(yīng)用于一般擇期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。,表3各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系,4/23/2016,.2014）,12,LMA適應(yīng)證,無(wú)嘔吐返流危險(xiǎn)的手術(shù)，適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢短小全麻手術(shù)。困難氣道的患兒，當(dāng)氣管插管困難而使用LMA以后，LMA還可導(dǎo)引完成氣管內(nèi)插管。通過(guò)喉罩可施行纖維光導(dǎo)支氣管鏡激光治療聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)。對(duì)頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管需移動(dòng)頭部有較大顧慮時(shí)，可使用LMA。因氣管導(dǎo)管會(huì)使狹窄氣管內(nèi)徑進(jìn)一步減少，因此LMA對(duì)氣管狹窄的嬰幼兒有優(yōu)勢(shì)。急救復(fù)蘇時(shí)可置入LMA，如操作熟練可迅速建立有效通氣，及時(shí)復(fù)蘇。,4/23/2016,.2014）,13,LMA置入方法,喉罩的成功置入需要合適的麻醉深度。LMA的氣囊應(yīng)先排空，背面涂上潤(rùn)滑劑。氣囊朝向前朝向咽后壁（反向法），沿著硬腭的軸線將喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后轉(zhuǎn)正LMA位置，直達(dá)咽喉下部位，將氣囊罩住喉部，然后在氣囊內(nèi)充氣，接呼吸回路。觀察皮囊的活動(dòng)或輕柔地手控膨脹肺部后看胸廓運(yùn)動(dòng)而確認(rèn)位置正確后，以膠布或繃帶予以妥當(dāng)?shù)毓潭ā?4/23/2016,.2014）,14,LMA禁忌證,飽食、消化道梗阻、腹內(nèi)壓過(guò)高、有返流誤吸高度危險(xiǎn)的患兒。咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒。呼吸道出血的患兒?？谘什渴中g(shù)。側(cè)臥或俯臥等LMA位置難于良好固定的患兒。,4/23/2016,.2014）,15,LMA注意點(diǎn),（1）不能完全按體重選擇喉罩，應(yīng)根據(jù)小兒的發(fā)育情況參考標(biāo)準(zhǔn)體重，選擇大小合適的喉罩；（2）喉罩的位置要正確，小兒喉罩放置過(guò)深或過(guò)淺，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；（3）維持足夠的麻醉深度，盡管喉罩的刺激遠(yuǎn)小于氣管導(dǎo)管，但麻醉過(guò)淺、吞咽、咳嗽等可能導(dǎo)致喉罩移位，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致喉痙攣；（4）麻醉期間應(yīng)特別注意呼吸道的阻力和通氣情況，要及時(shí)調(diào)整喉罩位置，必要時(shí)應(yīng)立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管；（5）手術(shù)結(jié)束時(shí)，LMA可以在保護(hù)性反射恢復(fù)以后或在深麻醉下拔除。拔除LMA后需用面罩給氧直至患者能維持滿意的自主呼吸；（6）注意LMA存在的缺點(diǎn)：氣道密封性不如氣管內(nèi)插管，嘔吐和返流發(fā)生時(shí)對(duì)氣道不能起保護(hù)作用；正壓通氣時(shí)增加氣體泄漏的可能性；不能絕對(duì)保證氣道通暢；小兒LMA易發(fā)生位置不正，尤其是小型號(hào)的LMA。,4/23/2016,.2014）,16,四、通氣裝置及通氣模式：死腔量,絕對(duì)無(wú)效死腔：“Y”型接頭至氣管導(dǎo)管的上段或面罩或喉罩的空腔為絕對(duì)的無(wú)效死腔，該死腔的容積在成人可能微不足道，而在小兒尤其新生兒和嬰兒，該死腔量甚至超過(guò)了患兒的潮氣量，因此應(yīng)盡可能地降低該死腔量，如避免選用過(guò)大的面罩，剪短外露的氣管導(dǎo)管，去除直角型的彎接頭等。,4/23/2016,.2014）,17,呼吸機(jī)主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié),潮氣量和通氣量：潮氣量1015ml/kg，分鐘通氣量100200ml/kg。風(fēng)箱所給的潮氣量遠(yuǎn)大于患兒實(shí)際的潮氣量，故風(fēng)箱所示參數(shù)是無(wú)意義的。判斷通氣是否適當(dāng)應(yīng)以聽(tīng)診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結(jié)合PetCO2或PaCO2來(lái)確定。吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在1220cmH2O，最大不得超過(guò)30cmH2O。呼吸頻率和吸呼時(shí)間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至2025次/分，吸呼時(shí)間比值為1:1.5，新生兒可調(diào)至1:1。吸入氧濃度（FiO2）：根據(jù)患兒不同病情調(diào)節(jié)，一般主張F(tuán)iO20.81.0時(shí)不超過(guò)6小時(shí)，F(xiàn)iO20.60.8時(shí)不超過(guò)1224小時(shí)；體重15kg以上的小兒使用定容型呼吸機(jī)；體重10Kg以下的小兒常用定壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合選用此模式，以避免氣壓傷。設(shè)定呼吸機(jī)或改變新鮮氣流量時(shí)，應(yīng)反復(fù)核定患兒胸廓起伏度、呼吸音、吸氣峰壓。,4/23/2016,.2014）,18,通氣的監(jiān)測(cè),（1）潮氣量和通氣量的監(jiān)測(cè)是最基本的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)注意其數(shù)值的變化，尤其在氣道阻力發(fā)生變化時(shí)；（2）機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓力的監(jiān)測(cè)是必備的指標(biāo)，尤其在定容呼吸模式時(shí)，檢測(cè)氣道壓力可避免氣壓傷；（3）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）是一個(gè)能實(shí)時(shí)反映通氣是否良好的指標(biāo)，應(yīng)為小兒氣管插管麻醉時(shí)常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。新生兒和早產(chǎn)兒PETCO2和PaCO2的差值較大，必要時(shí)應(yīng)測(cè)定PaCO2；（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）反映機(jī)體的氧合情況，與吸入氧濃度密切相關(guān)，間接反映通氣的情況。,4/23/2016,.2014）,19,小兒困難氣道的評(píng)估,1.病史（1）有無(wú)氣管插管困難的經(jīng)歷、氣道手術(shù)史；（2）有無(wú)睡眠異常表現(xiàn)，如睡眠不安寧、出現(xiàn)頸伸長(zhǎng)頭后仰的睡姿；有無(wú)夢(mèng)游或與氣道阻塞相關(guān)的遺尿癥狀；有無(wú)打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征；（3）有無(wú)小兒進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽時(shí)伴嗆咳或惡心、呼吸困難或不能耐受運(yùn)動(dòng)的病史。2.體格檢查（1）檢查有無(wú)鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門(mén)齒前突或松動(dòng)，檢查頦、舌骨、甲狀軟骨、氣管位置是否居中；（2）檢查張口程度：盡力張口時(shí)，上下切牙的距離小于患兒自己兩個(gè)手指的寬度可能會(huì)伴隨困難氣道；（3）檢查頸后仰程度：寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮小會(huì)導(dǎo)致喉鏡檢查時(shí)聲門(mén)暴露不良；（4）下頜骨和顎骨的形狀大小，有無(wú)小下頜；（5）檢查口腔和舌，嬰幼兒常不合作，故常難以完全看到咽峽部和懸雍垂，Mallampati評(píng)分方法在小兒可能不適用，難以預(yù)示困難氣管插管；,4/23/2016,.2014）,20,小兒困難氣道處理,1.麻醉前準(zhǔn)備好氣道處理的工具，檢查麻醉機(jī)、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、喉罩等，確保其隨手可得。準(zhǔn)備一輛專門(mén)處理“困難氣道”的小推車(chē)或箱子。2.術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類藥減少口咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過(guò)分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)監(jiān)測(cè)下使用小劑量的抗焦慮藥；如沒(méi)有禁食急診，術(shù)前應(yīng)給予H2阻滯劑和靜注胃復(fù)安。3.麻醉處理與成人不同，小兒一般不合作，幾乎均需全麻，不宜清醒氣管插管。常采用吸入麻醉誘導(dǎo)，常首選七氟烷，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥，保持自主呼吸。達(dá)一定的麻醉深度后進(jìn)行喉鏡檢查和嘗試插管。并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滯。,4/23/2016,.2014）,21,意外的困難氣道,（1）在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，應(yīng)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測(cè)試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道；（2）對(duì)能通氣但顯露和氣管插管困難的患者，要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能氣管插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管；（3）對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助；（4）同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣。改善通氣后考慮等待患兒自主呼吸恢復(fù)并清醒；（5）考慮喚醒患兒和取消手術(shù)，以保證病人生命