內(nèi)科學——支氣管哮喘PPT參考課件.ppt

支氣管哮喘（bronchialasthma）,呼吸系統(tǒng)疾病,1,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理、并發(fā)癥,講授目的和要求,2,概述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬1770-1827,3,流行病學特點,哮喘是一種全球性的慢性疾患全球：逾3億哮喘患者我國：逾2千萬哮喘患者兒童：患病率0.11%2.03%哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢,4,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定義,氣道慢性炎癥可逆性的氣道阻塞/氣流受阻,5,哮喘的炎癥學說,老觀念-痙攣學說反復解痙治療新進展-炎癥學說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,6,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，熱，痛中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療,7,一、病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高環(huán)境因素吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2感染如病毒、細菌、寄生蟲等食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物心得安、阿司匹林氣候變化、運動,病因和發(fā)病機制,8,二、發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關,病因和發(fā)病機制,9,粘液分泌過多,嗜酸性細胞,肥大細胞,抗原,Th2細胞,血管擴張新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細胞,粘液栓,巨噬細胞/樹突狀細胞,平滑肌收縮肥大/增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點,10,速發(fā)性哮喘反應(immediateasthmaticreaction，IAR)1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天,病因和發(fā)病機制,11,早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖反復發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化,病理,12,Acuteonchronicinflammation,慢性炎癥,結構改變,急性炎癥發(fā)作,激素療效反應,時間,哮喘炎癥發(fā)展過程,BarnesPJ,13,增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷,支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細胞增殖增加細胞外基質(zhì),14,一、癥狀先兆癥狀：黏膜過敏表現(xiàn)（鼻癢、打噴嚏、流涕、干咳）反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應性哮喘患者可無喘息,臨床表現(xiàn),15,二、體檢廣泛彌漫性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn),臨床表現(xiàn),16,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病,并發(fā)癥,17,1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應原的檢測,實驗室和其它檢查,18,1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合14條或4、5條者，可診斷,診斷標準,19,根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,分期,20,鑒別診斷,心原性哮喘支氣管哮喘病史心臟病史過敏史癥狀混合性呼吸困難呼氣性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰咳少量白色粘痰體征兩肺底濕羅音兩肺滿布哮鳴音少量哮鳴音X線心臟增大，肺充血肺氣腫治療可用氨茶堿、嗎啡可用氨茶堿，腎上腺素禁用腎上腺素嗎啡,21,治療,一、治療目標1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,22,二、治療原則脫離變應原藥物治療,治療,23,常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應較少,治療,24,表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關系,25,2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,治療,26,3.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,治療,27,(二)2受體激動劑治標藥物,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受體激動劑的分類,受體激動劑的分類,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘,28,舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6l0mgkg,(三)茶堿,治療,29,2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh)多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕,治療,30,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,治療,31,包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效,(五)白三烯調(diào)節(jié)劑,治療,32,1色甘酸鈉2抗組胺藥物息斯敏、撲爾敏3可能減少口服激素劑量的藥物4.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,(六)其他治療哮喘藥物,治療,33,急性發(fā)作期治療目的盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥,治療,34,根據(jù)病情的分度進行治療1.輕度吸入2受體激動劑每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片,治療,35,2.中度規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d,治療,36,3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預防呼吸道感染（抗生素），維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣，氧療。,治療,37,表6哮喘患者長期治療方案的選擇,38,強調(diào)早期、正規(guī)、系統(tǒng)治療制定個體化的治療方案上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則指導患兒正確吸入藥物加強家庭管理與監(jiān)測每36個月對病情進行一次評估，然后根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療,治療,39,哮喘如何預防？,脫離過敏原盡量找出過敏原，避免與之接觸，是預防哮喘復發(fā)的重要措施。適當鍛煉在緩解期應當參加適當?shù)捏w育活動。如氣功、太極拳、散步、跑步、游泳、醫(yī)療體操、呼吸訓練等,如能長期堅持,循序漸進,可以增強體質(zhì),減少發(fā)病。調(diào)暢情緒穩(wěn)定好精神情緒,對哮喘有一定預防作用。因此,患者要增強戰(zhàn)勝