成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法(成都市人民政府發(fā)文號。2000184號2000年12月11日第一章總則第一條為完善社會保障體系，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定、四川省貫徹國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定的意見的有關規(guī)定，結合成都市實際，制定本辦法。第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行以下原則(一)基本醫(yī)療保險水平應與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；(二)所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方負擔；(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。區(qū)(市、縣)勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。市和區(qū)(市、縣)勞動和社會保障行政部門按照本辦法的規(guī)定設立社會保險經(jīng)辦機構(以下簡稱社保機構)，具體承辦所轄范圍內的醫(yī)療保險業(yè)務。第二章基本醫(yī)療保險覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次第四條本市行政區(qū)域內的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員(包括退休人員和按國務院有關規(guī)定辦理的退休人員)必須參加基本醫(yī)療保險：(一)企業(yè)(包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)及其職工；(二)國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；(三)民辦非企業(yè)單位及其職工；(四)城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員；(五)其他應當參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可以本著積極、安全和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)個體工商戶和無雇工的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者應當參加基本醫(yī)療保險。本辦法不適用于本市行政區(qū)域內的外國人和港澳臺人員。第五條退休人員和老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變。勞動和社會保障行政部門負責以前由政府支付的機關、事業(yè)單位離退休人員和老紅軍醫(yī)療費用的管理。企業(yè)和其他單位支付的離退休人員和老紅軍的醫(yī)療費用，仍由其所在單位管理。如果確實難以支付，同級政府將幫助解決問題。在保證離退休人員和老紅軍醫(yī)療待遇不變的前提下，加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和離退休干部主管部門制定。二級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原基金渠道結算，由社保機構單獨核算和管理。同級政府應當幫助解決醫(yī)療費用不足的部分。醫(yī)療管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。第六條本市基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理4、經(jīng)市以上有關部門批準，位于五區(qū)以外的區(qū)(市、縣)的非生產經(jīng)營單位。特殊情況經(jīng)市勞動和社會保障行政部門批準，可以到市社保機構參加基本醫(yī)療保險。居住在五城區(qū)內的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)者，可在市或當?shù)貐^(qū)社保機構參加基本醫(yī)療保險。如果您居住在五個市區(qū)以外的區(qū)(市、縣)，請到當?shù)貐^(qū)(市、縣社保機構)參加基本醫(yī)療保險。第七條生產流動性大的跨地區(qū)企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動和社會保障行政部門批準，可以在不同地點相對集中地參加基本醫(yī)療保險。第三章支付標準第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。雇主應支付雇員工資總額的7.5%。職工個人應繳納上一年度工資的2%，由用人單位代扣代繳。個體工商戶和自謀職業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由個人繳納。按國家、省、市及有關部門的有關規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位人均工資總額低于上一年度全市職工平均工資60%的，以上一年度全市職工平均工資的60%為繳費基數(shù)；職工個人工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以本市上年度職工平均工資的60%為繳費基數(shù)。國有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險包括單位繳費和個人繳費，在再就業(yè)服務中心按本市職工一年以上平均工資的60%繳納。個體工商戶、自由職業(yè)者和新建單位均以本市一年以上職工平均工資為繳費基數(shù)。第九條企業(yè)依法破產時，應當依法清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按照上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費用的實際數(shù)額，向退休人員一次性支付10年的醫(yī)療保險費。因解散或者注銷，用人單位應當優(yōu)先結算未繳醫(yī)療保險費，并按照前款規(guī)定的標準一次性繳納退休人員醫(yī)療保險費。第十條補充醫(yī)療保險應當在建立和完善基本醫(yī)療保險制度的基礎上積極開展。有條件的單位應當按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法建立職工補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分從職工福利費中列支。對特定行業(yè)不足的福利資金，經(jīng)同級財政部門批準后，列入成本。第四章個人賬戶和統(tǒng)籌基金第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金組成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不占用。個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用。第十二條社會保障機構應當按照下列標準為參保人員建立個人賬戶，并發(fā)放醫(yī)療保險卡：(1)已繳納2%基本醫(yī)療保險費的：名50歲以下職工全部記入個人賬戶；個人賬戶中的雇主繳費額應按年齡計算，雇主繳費基數(shù)的0.02%每滿一年增加一次。(:名50歲以上職工繳納的2%的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；個人賬戶中包含的雇主繳費金額應計算在內(1)集資的最低標準是33，360英鎊。一級醫(yī)院職工的平均工資為入院當年的5%；住在二級醫(yī)院的費用是該市職工入院前一年平均工資的8%；住在三級醫(yī)院的費用是該市員工入院前一年平均工資的12%。起付標準是逐案計算的。在一個自然年，那些多次住在二級或三級醫(yī)院的人將一個一個減少1%。(二)統(tǒng)籌基金最高支付限額為33，360元。個人統(tǒng)籌基金自然年度支付的醫(yī)療費用是上一年度本市職工平均工資的4倍。第五章基本醫(yī)療保險待遇第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構門診或在定點藥店購藥發(fā)生的門診醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付，超支自行解決。對于確實需要長期門診治療的特殊疾病，如果個人賬戶不足支付，可以從統(tǒng)籌基金中支付一部分。具體病種和支付方式由市勞動和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院費用，金額為高于最低支付標準且低于統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，個人先支付部分專項費用后，統(tǒng)籌基金支付75%，每滿一年增加0.2%。個人支付的部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算為：元(一)實施基本醫(yī)療保險支付部分診療項目費用；(二)使用國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類目錄藥品收費；第十七條個體工商戶和自由職業(yè)者繳納基本醫(yī)療保險費后1年內發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金應當按照規(guī)定支付。第十八條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上享受醫(yī)療補貼。補貼標準由市勞動和社會保障行政部門會同市財政等有關部門按照國家和省政府的規(guī)定另行制定。第十九條工傷(職業(yè)病、生育醫(yī)療費用)不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。參加工傷保險和生育保險的，按照工傷保險和生育保險的有關規(guī)定支付。未參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道支付。原享受公費醫(yī)療的機關事業(yè)單位職工因工負傷和生育的醫(yī)療費用，在參加工傷和生育保險前，列入基本醫(yī)療保險支付范圍。具體報銷方式另行確定。第二十條繳費單位和個人應當按照本辦法的規(guī)定，連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費。當支付中斷時，統(tǒng)籌基金將停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和個人按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費，中斷期間的利息和滯納金，中斷繳費期間的住院費用，統(tǒng)籌基金應按規(guī)定支付。第六章基本醫(yī)療費用結算第二十一條參保人員門診或購藥應由定點醫(yī)療機構或藥店憑醫(yī)療保險卡記賬?；踞t(yī)療保險范圍內的門診醫(yī)療費用或藥費由定點醫(yī)療機構或藥店與社保機構結算。第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院和社會保障機構解決，個人負擔部分由醫(yī)院和社會保障機構解決第二十三條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用。社會保障機構用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。第二十四條社會保障機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理，按照規(guī)定及時支付醫(yī)療保險待遇，建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。勞動保障行政部門和財政部門對醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督管理。審計部門定期對醫(yī)療保險基金的籌集、支出和管理進行審計。社會保險基金監(jiān)督委員會組織相關人員對醫(yī)療保險基金實施社會監(jiān)督。第二十五條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息方法：當年歸集部分按存款利率計算。上一年度結轉的資金本息按3個月銀行整存整取存款利率計息，存入財政專戶的存款按3年零整存整取存款利率計息，利率不得低于本級利率水平。第二十六條統(tǒng)籌基金超支的，勞動保障行政部門和社會保障機構應當分析原因，及時向同級人民政府報告，同級人民政府應當采取措施解決問題。第八章醫(yī)療服務管理第二十七條勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關部門，根據(jù)國家和省政府的有關規(guī)定，制定相應的基本醫(yī)療服務范圍標準、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等管理辦法。第二十八條基本醫(yī)療保險由定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關部門，根據(jù)國家和省的有關規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構和定點藥店資格審批實施辦法。第二十九條定點醫(yī)療機構和定點藥店應當配備專職或者兼職管理人員，與社會保障機構共同做好醫(yī)療服務管理工作。被保險人的醫(yī)療費用應當單獨設立賬戶，并按照要求及時、準確地向社保機構提供被保險人的醫(yī)療費用等相關信息。第三十條參保人員可以選擇定點醫(yī)療機構和定點藥店范圍內的醫(yī)院或藥店購買藥品。在非定點醫(yī)療機構和非定點藥店發(fā)生的費用，除急救外，不由基本醫(yī)療基金支付。第三十一條社會保障機構有權對參保人員的醫(yī)療費用進行檢查和考核。第九章法律責任第三十二條未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報應繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正。情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，按照國務院第社會保險費征繳 暫行條例號規(guī)定，可以處5000元以上1000元以下的罰款。情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以5000元至10000元罰款。第三十三條參加醫(yī)療保險的單位違反財政、會計、統(tǒng)計等有關規(guī)定，偽造、變造或者故意銷毀有關賬簿、資料，或者不設置賬簿，致使基本醫(yī)療保險費支付基數(shù)無法確定的，除依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分和刑事處罰外，還應當依照本辦法的有關規(guī)定收取基本醫(yī)療保險費。逾期不繳納的，由勞動和社會保障行政部門按照國務院第13條第社會保險費征繳暫行條例款的規(guī)定，處以滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元至20000元的罰款。第三十四條不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以欺詐、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費用和其他醫(yī)療保險待遇的。由社會保障機構責令退回。情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門按照有關規(guī)定予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第三十五條對勞動保障部門的具體行政行為不服的單位和個人，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。第三十六條勞動保障行政部門和社會保障機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險費損失的，勞動保障行政部門應當追回損失的保險費。構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。第三十七條任何單位和個人挪用醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的醫(yī)療保險基金；有違法所得的，按照國務院第28條社會保險費征繳暫行條例的規(guī)定予以沒收并納入醫(yī)療保險基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。第十章附則第三十八條基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)一調整前，區(qū)(市)縣可以根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療消費水平和經(jīng)濟發(fā)