母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可操作規(guī)范

母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可操作規(guī)范一、行政審批項(xiàng)目名稱、性質(zhì)名稱：母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可性質(zhì)：行政許可二、設(shè)定依據(jù)中華人民共和國母嬰保健法（1994年10月27日國家主席令第33號(hào)發(fā)布，自1995年6月1日起施行，2009年8月27日國家主席令第18號(hào)修改）第三十二條第一款 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)依照本法規(guī)定開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷以及施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的，必須符合國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門許可。計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例（2001年6月13日國務(wù)院令第309號(hào)公布，自2001年10月1日起施行， 2004年12月10日國務(wù)院令第428號(hào)修訂，全文）第二十二條 從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上注明獲準(zhǔn)開展的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，并向同級(jí)計(jì)劃生育行政部門通報(bào)。國務(wù)院關(guān)于第六批取消和調(diào)整行政審批項(xiàng)目的決定（2012年9月23日國發(fā)201252號(hào)）附件2第50項(xiàng)“計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”，下放管理實(shí)施機(jī)關(guān)“縣級(jí)以上地方人民政府人口計(jì)生行政部門”。自治區(qū)人民政府關(guān)于取消下放調(diào)整一批行政審批項(xiàng)目的決定（桂政發(fā)201469號(hào)，2014年11月17日下發(fā)）附件3將“母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資格認(rèn)定，醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書核發(fā)”等五項(xiàng)合并為“母嬰保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)許可”項(xiàng)目。 三、實(shí)施權(quán)限和實(shí)施主體根據(jù)中華人民共和國母嬰保健法、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可。從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上注明獲準(zhǔn)開展的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，并向同級(jí)計(jì)劃生育行政部門通報(bào)。四、行政審批條件（一）從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)：1.取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證許可的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)；2.取得有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證；3.開設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科、病理科、臨床遺傳專業(yè)技術(shù)科室；4.符合衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法要求，并與所開展技術(shù)相適應(yīng)的技術(shù)條件和設(shè)備；5.設(shè)有符合要求的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；6.符合衛(wèi)生部開展產(chǎn)前診斷技術(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的基本條件及相關(guān)技術(shù)規(guī)范，必須有能力開展遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像（超聲）、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù);7.符合衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法人員配備基本要求：有2名以上具有副高以上職稱的有產(chǎn)前診斷技術(shù)資格的遺傳咨詢臨床醫(yī)師，2名具有副高以上職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)師，1名具有副高以上職稱的兒科醫(yī)師，1名具有副高以上職稱的從事超聲產(chǎn)前診斷的臨床醫(yī)師，2名具有中級(jí)以上職稱的細(xì)胞遺傳實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員和生化免疫實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員。（二）從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)包括計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢以及與計(jì)劃生育有關(guān)的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)：申請縣級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可應(yīng)達(dá)到國家人口計(jì)生委計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)(一)中第一條放、取宮內(nèi)節(jié)育器、第二條終止早期妊娠手術(shù)、第三條輸卵(精)管絕育術(shù)、第四條皮下埋置避孕術(shù)、第五條終止中期妊娠手術(shù)和第六條輸卵(精)管吻合術(shù)的要求。五、實(shí)施范圍和對(duì)象實(shí)施范圍：在本縣所轄行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。實(shí)施對(duì)象：開展助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)申請開展遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷以及施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的技術(shù)服務(wù)。從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)包括計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢以及與計(jì)劃生育有關(guān)的臨床醫(yī)療服務(wù)。六、申請材料（1） 從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。 1.執(zhí)業(yè)（1）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表；（2）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（設(shè)有婦產(chǎn)科診療科目）副本及復(fù)印件；（4）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（助產(chǎn)項(xiàng)目）副本及復(fù)印件；（5）醫(yī)院評(píng)審證書復(fù)印件；（6）開展遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷遺傳病診斷技術(shù)服務(wù)的可行性報(bào)告（包括：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的基本情況；擬開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)人群范圍、預(yù)計(jì)年服務(wù)數(shù)量等；產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)管理模式，包括組織結(jié)構(gòu)、科室設(shè)置、運(yùn)作機(jī)制、質(zhì)量控制、與產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)建立工作聯(lián)系等；現(xiàn)有技術(shù)力量、特長、水平；發(fā)展前景分析，包括產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的社會(huì)需求分析（包括所在地區(qū)的產(chǎn)科機(jī)構(gòu)設(shè)置分布、近五年出生人數(shù)、出生缺陷發(fā)生情況等）、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益分析等）;（7）開展遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷的機(jī)構(gòu)科室設(shè)置和房屋情況，人員配備、設(shè)備配置情況；（8）開展遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的規(guī)章制度(技術(shù)規(guī)范)；（9）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)人員名單；（10）相關(guān)技術(shù)人員母嬰保健技術(shù)考核合格證（遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷項(xiàng)目）、職稱、學(xué)歷資格證書的復(fù)印件。以上所有材料經(jīng)窗口審核合格后訂成冊， 1式2份存檔。2.校驗(yàn)（1）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請書;（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件;（3）申請校驗(yàn)單位人員、設(shè)備配置、場所、網(wǎng)絡(luò)組織變動(dòng)情況；（4）上次批準(zhǔn)后遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷工作開展情況報(bào)告；（5）相關(guān)技術(shù)人員母嬰保健技術(shù)考核合格證（遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷項(xiàng)目）名單、學(xué)歷、職稱資格證書復(fù)印件。以上所有材料經(jīng)窗口審核合格后訂成冊， 1式2份存檔。3.變更（1）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請表;（2）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本;（3）根據(jù)不同變更情況，還應(yīng)提交以下材料：1）變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：提交變更名稱的原因和理由材料；2）變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)地址名稱：提交當(dāng)?shù)貞糇C登記管理部門出具的地址變更證明；3）變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：提交法定代表人登記機(jī)關(guān)頒發(fā)的法定代表人證明書或法定代表人、主要負(fù)責(zé)人任職文件；4）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、所有制形式和注冊資金、服務(wù)對(duì)象：提交已變更相應(yīng)事項(xiàng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（4）申請變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證的許可項(xiàng)目的，依照規(guī)定的程序重新報(bào)批。4.遺失補(bǔ)辦（1）聲明遺失要求補(bǔ)辦的申請報(bào)告; （2）市級(jí)以上主要報(bào)刊刊登的遺失聲明。5.復(fù)印件需要提供核實(shí)原件。（二）從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)包括計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢以及與計(jì)劃生育有關(guān)的臨床醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)：1.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請表(以下簡稱申請表)；2.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書或條例實(shí)施前已取得的執(zhí)業(yè)許可證明文件；3.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；4.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；5.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況；6.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人和主要負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人及主要技術(shù)骨干名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、任職履歷證明復(fù)印件；7.設(shè)備清單；8.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)章制度。七、辦理時(shí)間星期四至星期五（上午8：30-12：00，下午15：00-17：30）八、辦理地點(diǎn)三江縣政務(wù)服務(wù)中心二樓衛(wèi)計(jì)窗口九、辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限：20個(gè)工作日；承諾辦結(jié)時(shí)限：6工作日（依據(jù)行政許可法要求需要專家評(píng)審的不計(jì)入時(shí)限要求）。十、行政審批數(shù)量無數(shù)量限制。十一、行政審批收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)不收費(fèi)。十二、咨詢、投訴電話咨詢電話：0772-投訴電話：0772-附：1.母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可流程圖2.母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請登記書3.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請表6母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可流程圖(法定辦結(jié)時(shí)限20個(gè)工作日、承諾辦結(jié)時(shí)限6個(gè)工作日)申請材料不齊全、不符合法定形式申請人提出申請不屬于本部門職權(quán)范圍的制作決定文件并由服務(wù)窗口首問責(zé)任人通知申請人領(lǐng)取決定文件(限3個(gè)工作日，不計(jì)算在承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi))部門負(fù)責(zé)人審批，作出許可決定作出不予受理決定并告知向有關(guān)單位申請審核材料是否齊全后一次性告知申請人補(bǔ)正的全部內(nèi)容需向上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生備案的，行文報(bào)請上級(jí)主管部門承辦人審查申請材料齊全，符合法定形式,決定受理現(xiàn)場評(píng)審(限30個(gè)工作日，不計(jì)算在承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi))負(fù)責(zé)人審核服務(wù)窗口首問責(zé)任人對(duì)申請當(dāng)場審查作出處理 7 附件2廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 （章）法定代表人 （章） 登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、本申請表及機(jī)構(gòu)提供的申報(bào)資料均需一式一份，申請表復(fù)印件（影印件）無效。申請表請用鋼筆或簽字筆填寫，保持整潔，不得折疊；填寫應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。4、隸屬關(guān)系、所有制形式、服務(wù)對(duì)象：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格的，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人資格的，則填寫具有法人資格的主管單位的法定代表人姓名。6、科室設(shè)置情況：請?jiān)诒韮?nèi)“”用劃“”方式填報(bào)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目，未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。7、人員情況：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。8、設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。9、所附資料必須采用 A4 規(guī)格紙打印，并逐頁加蓋公章，如機(jī)構(gòu)未有公章，法定代表人必須逐頁簽字，并按拇指印。申請表申 請技 術(shù)服 務(wù)項(xiàng) 目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)孕產(chǎn)期保健助產(chǎn)技術(shù)放（取）宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況登記表；（2）科室設(shè)置情況登記表；（3）有關(guān)人員情況登記表；（4）主要儀器設(shè)備名錄清單；（5）業(yè)務(wù)用房平面圖；（6）規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（8）有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（9）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求提供的其它材料。申請單位保證書本申報(bào)單位保證：本表所填寫的內(nèi)容正確無誤，所提供的材料真實(shí)、合法、有效，如有虛假或隱瞞造成不良影響,本單位（本人）愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的實(shí)、合法、有效，如有虛假或隱瞞造成不良影響,本單位愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請單位蓋章法定代表人簽字：年月日年月日 17 醫(yī) 療 保 健 機(jī) 構(gòu) 簡 況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）機(jī)構(gòu)類別：所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬 （2）自治區(qū)屬 （3）市、地區(qū)屬（4）省市轄區(qū)、地轄市屬 （5）縣屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表代碼 診療科目 備注05.08小兒神經(jīng)病學(xué)05.09小兒內(nèi)分泌05.10 小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.13其他06 內(nèi)科07 外科08 眼科09 耳鼻咽喉科10 口腔科11 皮膚科12 精神科13 傳染科14 麻醉科(手術(shù)室)15 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科15.01常規(guī)檢驗(yàn)15.02生化檢驗(yàn)15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)15.04 臨床免疫15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn) 分子檢驗(yàn)15.06其它16 病理科17 醫(yī)學(xué)影像科17.01X 線診斷專業(yè)17.02超聲診斷專業(yè)17.03心電診斷專業(yè)17.04腦電及腦血流圖診斷17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)17.06其它18中醫(yī)科19其它代碼 診療科目 備注01 婦女保健科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健01.03更年期保健01.04 婦女心理行為01.05 婦女營養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健01.07其他02 兒童保健科02.01集體兒童保健02.02兒童生長發(fā)育02.03兒童營養(yǎng)02.04兒童心理行為02.05兒童五官保健02.06兒童康復(fù)02.07其他03婚檢?？?3.01男性婚檢03.02女性婚檢04婦產(chǎn)科04.01婦科04.02產(chǎn)科04.03計(jì)劃生育04.04內(nèi)分泌04.05生殖健康04.06其他05兒科05.01新生兒急救05.02小兒傳染病05.03小兒消化05.04小兒呼吸05.05小兒心臟病05.06小兒腎病05.07小兒血液病請?jiān)谥袆潯啊比藛T情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員 33 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況一、婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))三、產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）B超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器二、終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式調(diào)速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混餾器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪抖器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它其它：注：欄目不夠請另附頁。衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查、核批情況審查人員意見資 料 審 查審查人簽字：年 月 日負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日現(xiàn) 場 審 查審查人員簽字： 年 月 日審 查 結(jié) 論 初審人簽名： 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生部門審批意見領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)登記號(hào)（母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核準(zhǔn)人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 負(fù)責(zé)人：年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：負(fù)責(zé)人：年月日備注母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請書申請單位(章):法定代表人(章):主要負(fù)責(zé)人(章):登記號(hào):機(jī)構(gòu)性質(zhì):申請日期: 年 月 日填表說明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專用。2表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法(暫行)和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5表1服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6表1法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7表2在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8表2人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9表3設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱:機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào):所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)境外人員()機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性 別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性 別男女出生年月專 業(yè)出生年月專 業(yè)職務(wù)職 稱職務(wù)職 稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床 位 數(shù)備注表2人員情況申請單位：職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn) 師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表3母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請單位：婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)備項(xiàng)目名稱(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供備、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請另附頁。表4產(chǎn)前診斷人員變動(dòng)情況表申請單位：姓名年齡學(xué)歷職稱專長承擔(dān)何種產(chǎn)前診斷技術(shù)項(xiàng)目有無該項(xiàng)目合格證專職/兼職專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)注：本表只填寫較上次批準(zhǔn)時(shí)變化的人員情況。表5 設(shè)備配置變動(dòng)情況申請單位：科室名稱新增設(shè)備已報(bào)廢設(shè)備設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)備名稱數(shù)量B超室細(xì)胞遺傳室生化免疫室其它注：本表只填寫較上次批準(zhǔn)時(shí)變化的設(shè)備情況。表6 場所變動(dòng)情況申請單位：科室名稱上次批準(zhǔn)時(shí)目前面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類)面積(平方米)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(類)遺傳咨詢門診診室：診室：獨(dú)立候診室：獨(dú)立候診室：檢查室：檢查室：超聲影像檢查室診室：診室：診室：診室：生化免疫實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)室：檢驗(yàn)室：生化免疫室：生化免疫室：細(xì)胞遺傳實(shí)驗(yàn)小手術(shù)室：小手術(shù)室：接種培養(yǎng)室：接種培養(yǎng)室：標(biāo)本置備室：標(biāo)本置備室：實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：暗室暗室洗滌室：洗滌室：分子診斷實(shí)驗(yàn)室試劑貯存/準(zhǔn)備室：試劑貯存/準(zhǔn)備室：樣本制備室：樣本制備室：核酸擴(kuò)增室：核酸擴(kuò)增室：核酸產(chǎn)物分析室：核酸產(chǎn)物分析室：其他產(chǎn)科門診室：產(chǎn)科門診室：宣教室：宣教室：表7 網(wǎng)絡(luò)組織變動(dòng)情況新增協(xié)作機(jī)構(gòu)名稱退出協(xié)作機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人： 公章 年 月 日 上級(jí)主管部門簽署意見：負(fù)責(zé)人： 公章年 月 日 自治區(qū)級(jí)專家組評(píng)審意見： 專家組簽字： 年 月 日自治區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門審批意見審查人員意見 承辦人： 年月日 復(fù)核人： 年月日行政審批辦公室負(fù)責(zé)人意見 負(fù)責(zé)人： 年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人：(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào):填報(bào)日期:年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說明1、 本表適用于自治區(qū)衛(wèi)生行政部門審批的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請。2、 填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理規(guī)定。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。3、 各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整、清楚，保持整潔，不得折疊，不得涂改、粘貼，申請表及所附文字資料請用A4規(guī)格紙打印，加蓋公章。4、 申報(bào)單位、地址、許可項(xiàng)目、許可證號(hào)按原許可的內(nèi)容填寫。(一)申請變更登記事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址許可項(xiàng)目許可證有效期聯(lián)系人郵編電話傳真申請變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址名稱法定代表人所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別注冊資金、服務(wù)對(duì)象其他：變更理由及變更具體內(nèi)容：申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證:遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位(蓋章)法定代表人簽字：年月日年月日上級(jí)主管部門簽署意見(二)核準(zhǔn)母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱：地址：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別:服務(wù)對(duì)象：注冊資金(資本單位：萬元)：許可項(xiàng)目：備注:審查人員意見承辦人簽名: 年月日復(fù)核人簽名: 年月日審批辦公室負(fù)責(zé)人意見簽名: 年月日備注：該頁由審查(調(diào)查、核實(shí))人員填寫。附件3計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請表申請單位名稱：所有制性質(zhì)：上級(jí)主管部門：地址：聯(lián)系電話：中華人民共和國國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說明1、本表由申請計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位逐項(xiàng)填寫，報(bào)發(fā)證部門審批。2 、本表的受理機(jī)關(guān)和發(fā)證部門指市(地、州)級(jí)以上計(jì)劃生育行政部門。3、“一般情況”中批準(zhǔn)文號(hào)指設(shè)置計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書的批準(zhǔn)文號(hào)。4、“法定代表人”指代表經(jīng)過法定程序取得法人資格的組織行使職權(quán)的負(fù)責(zé)人。5 、“主要負(fù)責(zé)人”指主持人機(jī)構(gòu)工作的負(fù)責(zé)人。6 、“設(shè)備情況”的第二部分所指的主要器械和設(shè)備是指與所開展的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)的設(shè)備和主要器械各種節(jié)育手術(shù)包可只列“套”數(shù)，不需詳細(xì)開列具體器械。7、“人員情況”中“取得何種資格證書，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)合格證書等，如一人取得兩個(gè)及以上的證書，請逐項(xiàng)填寫。8 、“上級(jí)主管部門”指申請機(jī)構(gòu)的直接上級(jí)主管部門。9 、評(píng)審及審查意見，要求評(píng)審或?qū)彶槌蓡T逐一簽字。10 、本表中凡有“其它”欄的，均應(yīng)填寫具體內(nèi)容或