實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床處理

.,實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床處理ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡(jiǎn)介,淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,.,定義,目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑在3cm、周?chē)耆缓瑲夥谓M織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液。,.,分類,依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。,.,依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8mm為界，將8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（subcentimeternodules）。將直徑3cm的病灶定義為肺部腫物（lungmass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。,.,影像學(xué)評(píng)估,在胸部x線檢查中，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達(dá)40一60。胸部CT檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征(包括結(jié)節(jié)大小、邊界特征及密度)的主要依據(jù)。,.,研究結(jié)果顯示，不論是實(shí)性結(jié)節(jié)還是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。,.,臨床處理策略,基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(jí)(很低度：65)、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等)，肺結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理策略：(1)外科手術(shù)治療；(2)非手術(shù)活檢；(3)連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。,.,對(duì)于具有高度惡性(65)概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無(wú)法耐受手術(shù)。外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開(kāi)胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開(kāi)胸手術(shù)治療(35)。,.,非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來(lái)明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。非手術(shù)活檢主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢(transthoracicneedlebiopsy，TFNB)、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲(endobronchialultrasound，EBUS)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。TFNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周?chē)鸁o(wú)肺氣腫，而支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)基于39個(gè)研究的分析結(jié)果顯示，EBUS、ENB和VBN對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達(dá)到70左右，其中直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為82，直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為61。,.,所有CT監(jiān)測(cè)隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描。cT監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證主要包括：(1)惡性概率很低(8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個(gè)月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對(duì)于直徑15mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無(wú)需復(fù)查CT，直接積極處理。,.,多發(fā)肺結(jié)節(jié)對(duì)于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會(huì)發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周?chē)Ｓ袛?shù)個(gè)良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待每個(gè)單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步