燙傷患者的護(hù)理查房

外二科6月護(hù)理查房,外二科周燕2017.06.24,.,典型病例：,患兒，王，1歲5個(gè)月，因不慎被開水燙傷雙足入院，入院時(shí)T36.3，P92次/分，R21次/分。查體見雙足燙傷，表皮破潰，基地紅潤(rùn)。診斷為雙足14%燙傷。入院后遵醫(yī)囑予抗感染、創(chuàng)面涂擦康復(fù)新液及護(hù)理膜，現(xiàn)患兒創(chuàng)面予紗布?jí)|包扎。,.,燙傷的定義及分級(jí),燙傷的定義：燙傷常見的為低熱燙傷，亦稱為低溫燙傷。是因?yàn)槠つw長(zhǎng)期接觸高于體溫的熱物品而造成的燙傷。接觸70度的溫度持續(xù)一分鐘，皮膚就有可能被燙傷，而皮膚接觸60度的溫度持續(xù)五分鐘以上時(shí)，也有可能造成燙傷，這種燙傷就稱為低溫燙傷。,燙傷分級(jí)：度燙傷又稱紅斑性燒傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅，無水皰。35d后，局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。,度燙傷淺度燙傷：局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色（有時(shí)為淡紅色）澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破并掀開后，可見紅潤(rùn)而潮濕的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，疼痛敏感，并可見無數(shù)擴(kuò)張、充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，表現(xiàn)為粒狀或脈絡(luò)狀，傷后12d后更明顯。,深度燙傷：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。將壞死表皮去除后，創(chuàng)面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質(zhì)較韌，感覺遲鈍，溫度降低，并可見粟粒大小的紅色小點(diǎn)，或細(xì)小樹枝狀血管，傷后12d更明顯。,度燙傷又稱焦痂性燙傷。局部蒼白、無水皰，喪失知覺、發(fā)涼。質(zhì)韌似皮革。透過焦痂?？梢姶执笱芫W(wǎng)，與深度細(xì)而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致，以四肢內(nèi)側(cè)皮膚較薄處多見。多在傷后即可出現(xiàn)，有時(shí)在傷后12d或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)，特別是燙傷所致的度燙傷，需待焦痂稍干燥后方才顯出。焦痂的毛發(fā)易于拔除，拔除時(shí)無疼痛。若系沸水等所致的度燒傷，壞死表皮下有時(shí)有細(xì)小水皰，撕去水皰皮，基底呈白色，質(zhì)較韌。,度燙傷黃褐色或焦黃或炭化、干癟，喪失知覺，活動(dòng)受限，須截肢（指）或皮瓣修復(fù)。,.,.,2020/5/23,.,護(hù)理問題：皮膚完整性受損：與燙傷導(dǎo)致皮膚破損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合。護(hù)理措施：1.保持局部皮膚清潔，定時(shí)使用外用藥涂擦創(chuàng)面。2.遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：創(chuàng)面正在逐步恢復(fù)中。,2020/5/23,.,護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥，有感染的危險(xiǎn)：與燒傷時(shí)皮膚、組織受損，創(chuàng)面污染，抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生感染。護(hù)理措施：1.病室應(yīng)每日消毒。2.遵醫(yī)囑使用抗生素，保持適宜的溫濕度。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4.保持局部皮膚清潔，定時(shí)涂擦燙傷藥。,2020/5/23,.,5.（1）清創(chuàng)：用生理鹽水溶液沖洗創(chuàng)面，在家可用淡鹽水（1000毫升涼開水中加食鹽9克，濃度約0.9）沖洗創(chuàng)面，達(dá)到清創(chuàng)的目的。（2）消毒：可用碘酒、酒精棉球消毒傷口周圍，沿傷口邊緣向外擦拭，注意不要把碘酒、酒精涂入傷口內(nèi)，否則會(huì)引起強(qiáng)烈的刺激痛。,2020/5/23,.,（3）包扎：用消毒紗布或清潔布?jí)K包扎傷口，小傷口也可不包扎，但都要注意保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)面結(jié)痂前盡可能不要著水。（4）感染創(chuàng)面的處理：如果創(chuàng)面發(fā)生感染，可用生理鹽水先將傷口洗凈再涂以紫藥水，每天或隔天換藥1次。對(duì)皮膚及表淺軟組織早期化膿性炎癥，敷藥數(shù)次，即可見效。效果評(píng)價(jià)：病人創(chuàng)面未發(fā)生感染。,.,護(hù)理問題：疼痛，與燙傷損傷皮膚有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒疼痛不適減輕護(hù)理措施：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、按三級(jí)止痛的方法應(yīng)用止痛劑第一階段從非阿片類鎮(zhèn)痛劑開始，如阿司匹林、強(qiáng)痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能緩解，在此基礎(chǔ)上，加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，如