心律失常最新版本

心律失常（cardiacarrhythmia）,指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常,病因,心臟病：冠心病、風(fēng)濕性心臟病等非心源性病因：自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝失常等其他：吸煙、飲酒等,心律失常的分類,沖動(dòng)形成異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,竇性心律失常,竇房傳導(dǎo)阻滯,過早搏動(dòng),房室傳導(dǎo)阻滯,陣發(fā)性心動(dòng)過速,預(yù)激綜合癥,心室撲動(dòng)心房顫動(dòng),室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心房撲動(dòng)心房顫動(dòng),.,沖動(dòng)形成異常,竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過速竇性心律失常竇性心律不齊竇性停博,房性房室交接性室性,早博（異位心律）,.,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥,傳導(dǎo)系統(tǒng),傳導(dǎo)統(tǒng),心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。,系,.,心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng),60100次/分,竇房結(jié),房室結(jié),心室肌,心房肌,護(hù)理評(píng)估,.,（一）健康史評(píng)估,（二）身體狀況根據(jù)心律失常發(fā)生的部位不同表現(xiàn)不同，一般的可以無癥狀或由頭暈、乏力、心悸、胸悶、心絞痛、呼吸困難、血壓低、抽搐不等。房顫、房撲、室顫發(fā)生可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等嚴(yán)重癥狀,癥狀,.,重點(diǎn)是評(píng)估脈搏的頻率、節(jié)律及、心率、心律和心音的變化。竇緩期前收縮時(shí)室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀；心室顫動(dòng)時(shí)，脈搏摸不到，心音消失。BP測(cè)不到。,體征,輔助檢查,心電圖診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)檢查其他檢查：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖等,臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（、）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸前導(dǎo)聯(lián)（V1V6）,心電圖,肢體導(dǎo)聯(lián)顏色,紅,黃,藍(lán),黑,胸導(dǎo)聯(lián)連接（白色）,V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線的中點(diǎn)V4左第五肋間與鎖骨中線相交處V5腋前線與V4水平線相交處V6左腋中線與V4水平線相交處,心電圖組成及正常值,P波時(shí)間寬度不超過0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv,P-R間期0.120.20秒,QRS波群0.060.10秒,S-T段向下偏移不應(yīng)超過0.05mv,Q波振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間不超過0.04秒,正常竇性心律心電圖,1、P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.120.20s3、正常成人頻率60100次/min,正常心電圖,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩,竇性心動(dòng)過速,成人竇性心率100次/min病因：健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn):可沒有癥狀或主訴心悸,心電圖特點(diǎn),竇性P波，P波速率超過每分鐘100次PR間期和QRS波均正常,處理要點(diǎn),主要是針對(duì)病因必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或受體阻滯劑用于減慢心率,竇性心動(dòng)過緩,竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等,心電圖特點(diǎn),竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差012S以上）,處理要點(diǎn),如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率,房性期前收縮房室交接性期前收縮室性期前收縮,期前收縮,房性期前收縮,簡(jiǎn)稱早搏，也稱期前（期外）收縮竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)所致病因生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低,房性期前收縮,心電圖特點(diǎn),提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同PR間期0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見不完全性代償間歇,房早處理要點(diǎn),去除誘因，積極治療病因藥物治療：受體阻滯劑，心得安1020mg，34次日異搏定4080mg，34次日以上兩類藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg,1次日,.,房室交接性期前收縮,1異博起源房室結(jié)2出現(xiàn)倒置P波3多為完全性代償間隙（圖35）,.,室性期前收縮,1提前出現(xiàn)的大而畸形QRS時(shí)限0.12S2QRS波前無P波3T波方向與QRS方向相反（圖36）,ts,過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇,室性期前收縮,.,陣發(fā)性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(150250次/分)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,.,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,1有3個(gè)或3個(gè)的室性的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12S；STT波方向與QRS波群主波方向相反。3心室率常為140200次/分，心律規(guī)則或不規(guī)則。4P波與QRS波群無固定關(guān)系，房室分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行P波。5心室奪獲與室性融合波。（圖38）,撲動(dòng)與顫動(dòng),1心房撲動(dòng)2心房顫動(dòng)1心室撲動(dòng)2心室顫動(dòng),心房,心室,撲動(dòng)與顫動(dòng)概念,發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動(dòng)過速更快的主動(dòng)性異位心律。心房撲動(dòng)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250350次分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房顫動(dòng)：頻率350-600次分。心室律絕對(duì)不規(guī)則心房撲動(dòng)：頻率150-300次/分心室顫動(dòng)：頻率150-500次/分,心房撲動(dòng)心電圖,P波消失、代以鋸齒樣心房撲動(dòng)波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則頻率每分鐘250350次最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同,心房顫動(dòng)心電圖,P波消失，代以心房顫動(dòng)波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則頻率每分鐘350600次QRS波群一般是正常的，,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無效的收縮心室顫動(dòng)時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏,臨床表現(xiàn),迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽不到心音也無脈搏,心電圖特點(diǎn),心室撲動(dòng)P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）,心室顫動(dòng)pQRST波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波，頻率150500次/min,心電圖特點(diǎn),無血液動(dòng)力學(xué)障礙,首選利多卡因,其他可選：普羅帕酮、胺碘酮、溴芐胺,安置埋藏式復(fù)律除顫器,復(fù)發(fā)持續(xù)性室速,同步直流電復(fù)律,若低血壓、休克心絞痛、暈厥,室速治療,無器質(zhì)性心臟病單源室速：射頻消融,心臟按壓,人工呼吸,靜注利多卡因及阿托品、腎上腺素等,若波幅高大立即非同步直流電復(fù)律,室撲與室顫,非藥物治療,射頻消融術(shù)-治療快速心律失常,人工心臟起搏器-治療緩慢及快速心律失常,AtrioventricularBlock,房室傳導(dǎo)阻滯,竇房結(jié),房間結(jié),心室肌,1傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng),2部分不能傳人,3完全不能傳人,概念,沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯完全性第三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支,病因,各種原因的心肌炎癥最常見迷走神經(jīng)興奮藥物：多數(shù)停藥后消失各種器質(zhì)性心臟病特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等外傷，手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織,臨床表現(xiàn),一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀二度型：心搏暫停感覺。聽診時(shí)有心搏脫漏二度型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況,一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖,PR間期0.20秒每個(gè)P波后，均有QRS波群,二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖,部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）型，常見型又稱莫氏型,二度型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏RR間期逐漸縮短，直至P波受阻包含受阻P波的RR間期比兩個(gè)PP間期之和為短,二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型PR間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)QRS波群有間期性脫漏，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群相互無關(guān)心房速率比心室速率快心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增寬，室率每分鐘4060次；位于雙束支，增寬或畸形,處理要點(diǎn),首先針對(duì)病因一度與二度型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器,類,抗心律失常藥物,類,A,奎尼丁、普卡、丙吡胺,B,利多卡因、美心律、苯妥英等,C,氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮,類,普萘洛爾、美托洛爾,胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾,類,維拉帕米、地爾硫卓,其他：洋地黃、阿托品、異丙基腎上腺素、ATP,.,心律失常的護(hù)理診斷,1活動(dòng)無耐力2焦慮3有意外受傷的危險(xiǎn)4有心臟猝死的危險(xiǎn),？,.,1休息與體位偶發(fā)、無器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失?；颊哌m當(dāng)休息，避免勞累。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息避免左側(cè)臥位,一般護(hù)理,一般護(hù)理,2飲食3心理護(hù)理4藥療護(hù)理：靜脈推注一般在515分鐘內(nèi)注完，靜滴要調(diào)節(jié)滴數(shù)5.病情觀察6.對(duì)癥處理,病情觀察,1心律當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。（1）頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯(lián)律。（2）室性早搏落在前一搏動(dòng)的T波之上。（3）心室顫動(dòng)或不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。,2心率當(dāng)聽心率、測(cè)脈搏lmin以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘160次的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并作出及時(shí)處理。3血壓如患者血壓低于106kPa，脈壓差小于26kPa，面色蒼白，脈搏細(xì)速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。,4阿-斯綜合征患者意識(shí)喪失，昏迷或抽搐，此時(shí)大動(dòng)脈搏