李承晏教授-抗血小板藥物的選擇.ppt

,缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇,卒中危害嚴(yán)重的全球性問題,數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病,WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997,HIVinfection/AIDS,Lungcancer,東南亞,IHD,Diarrhoea,Stroke,Perinataldeath,9.3,6.6,6.5,6.0,13.8,Peumonia,我國是全球卒中的第一大國,中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率,年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）,我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人,每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）,WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.,3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù),北京,上海,長沙,0,中國,印度,俄羅斯,以時(shí)間計(jì)算,每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中,血小板聚集形成血栓,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔,血小板粘附到內(nèi)皮下腔,血小板血栓,血小板活化是動(dòng)脈血栓形成的關(guān)鍵,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,6,AbsoluteEffectsofAntiplateletTherapy,PreviousStrokeorTIA(meantreatmentduration3years),BMJ2002,324:71,膠原凝血酶TXA2,ADP,纖維蛋白原受體,TXA2,ADP,雙密達(dá)莫,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenaseSchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.,口服抗血小板藥物的作用機(jī)制,抗血小板藥物,AspirinClopidogrelAspirin+Clopidogrel,2009ATT匯總分析,阿司匹林預(yù)防血管疾病薈萃分析,16個(gè)二級預(yù)防試驗(yàn)17000例心腦血管疾病患者阿司匹林VS安慰劑觀察阿司匹林的療效與安全性,Lancet,2009,373:1849-1860,阿司匹林有效預(yù)防心腦血管事件復(fù)發(fā),缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降1/5,心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降1/5,出血性卒中沒有明顯增加,Lancet,2009,373:1849-1860.,16個(gè)二級預(yù)防試驗(yàn)；17000例心腦血管疾病高危患者；阿司匹林vs.安慰劑,2009ATT薈萃分析結(jié)論,ATT:國際抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組,CAPRIE,比較Clopidogrel(75mg/d)和Aspirin(325mg/d)減少缺血性卒中、心梗和血管病再發(fā)和死亡的有效和安全性隨訪1年,各組病人組成,卒中心梗血管病,ClopASA,CumulativeriskofIschaemicstroke,myocardialinfarction,orvasculardeath,8.7%,亞組分析,However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.,不良反應(yīng),Clopidogrel組嚴(yán)重皮疹和嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生率高于Aspirin組Aspirin組胃腸道不適、胃出血的發(fā)生率高于Clopidogrel組,結(jié)論,Clopidogrel減少了總?cè)毖录鄬ξｋU(xiǎn)的8.7%，但主要減少的是周圍血管病的相對危險(xiǎn)（23.8%），而沒有減少心臟缺血（3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相對危險(xiǎn)（P0.05）,結(jié)論,Clopidogrel組皮疹(p=0017)和腹瀉(p=0080)副反應(yīng)高于Aspirin組Aspirin組胃腸道不適(p=0096)、胃出血(p=005)的發(fā)生率高于Clopidogrel組,Lancet1996;348:132939,MATCH,MATCH研究是一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)一組服用Clopidogrel(75mg/d)+Aspirin(75mg/d)，另一組服用Clopidogrel(75mg/d)+安慰劑，隨訪18月,主要終點(diǎn)事件無差異,RRR:6.4%,ClopidogrelAspirin組絕對危險(xiǎn)比Clopidogrel減少了1%,次要終點(diǎn)事件無差異,AspirinClopidogrel組出血事件多于Clopidogrel組（P0.0001),結(jié)論,在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin與Clopidogrel不能減少缺血事件，但增加了出血的發(fā)生率,Lancet2004;364:33137,結(jié)論,AspirinClopidogrel卒中絕對危險(xiǎn)1%致死出血絕對危險(xiǎn)1.3%,出血并發(fā)癥,出血是所有抗栓藥的并發(fā)癥缺血性卒中后微出血和出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高提示缺血事件可使血管床對出血更敏感，抗栓藥物會(huì)增加出血的危險(xiǎn)近期發(fā)表了抗栓藥出血的分析,AmJCardiol2009;103:1107-1112,單用Aspirin(325mg/d)總出血率為4.8%，Clopidogrel為2.9%，AspirinER-DP為3.6%，AspirinClopidogrel為10.1%，抗凝藥為16.8%,AmJCardiol2009;103:1107-1112,每年總的出血發(fā)生率,4.8%,2.9%,3.6%,10.1%,16.8%,單用Aspirin(325mg/d)大出血率為1%，Clopidogrel為0.85%，AspirinER-DP為0.93%，AspirinClopidogrel為1.7%，抗凝藥為2.5%,AmJCardiol2009;103:1107-1112,每年大的出血發(fā)生率,1%,0.85%,0.93%,1.7%,2.5%,Aspirin還是Clopidogrel,埃森卒中危險(xiǎn)評分（Essen）3分者推薦首選氯吡格雷,？,評分的依據(jù),資料來源于CAPRIR試驗(yàn),將病人每年卒中的危險(xiǎn)按大于或小于4分為高危險(xiǎn)組和低危險(xiǎn)組,低危險(xiǎn)組沒有差異，高危險(xiǎn)組（36分）Clopidogrel優(yōu)于Aspirin，而更高危險(xiǎn)組病例數(shù)太少,在這些高危險(xiǎn)的病人中Clopidorgel優(yōu)于Aspirin的絕對益處似乎應(yīng)擴(kuò)大,這是依據(jù)來源（參考文獻(xiàn)15）,Stroke.2004;35:528-53,仍然是將缺血性卒中、心梗和周圍血管病一起統(tǒng)計(jì),Stroke.2004;35:528-53,沒將缺血性卒中、心梗和周圍血管病分開算,Clopidogrel與Aspirin,將IS、MI、PD三者混合計(jì)算Clopidogrel優(yōu)于Aspirin仍沒有證明在缺血性卒中的二級預(yù)防上Clopidogrel優(yōu)于Aspirin,亞組分析,However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.,結(jié)論,抗血小板藥物是缺血性卒中二級預(yù)防的一線選擇選擇阿司匹林或氯吡格雷都無可非議循證醫(yī)學(xué)還無證據(jù)證明這兩種藥物誰更優(yōu)越,中國卒中患者抗血小板治療現(xiàn)狀,天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診調(diào)查607例既往卒中/TIA患者,26.9%未接受抗血小板治療34.7%的患者阿司匹林使用劑量40mg/d,吳敵,王伊龍等.中華老年心腦血管病雜志,2006,05:325-328.,我國阿司匹林低處方率令人擔(dān)憂,2003年IMS調(diào)查顯示，中國卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！,ItIsTimeToTakeAction,阿司匹林使用劑量不足我國常見問題,楊靖等，中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7：116-119.張涓等，中華全科醫(yī)師雜志,2005,4：412-415.,我國門診服用阿司匹林的患者超過60%劑量不足，僅25-74mg/日,“對來就診的缺血性卒中患者處方阿司匹林,并叮囑其堅(jiān)持長期服用”,醫(yī)生的職責(zé),小結(jié),服用抗血小板