婦科良性疾病的臨床診斷徐虹301.ppt

1,婦科常見疾病的診斷與治療,2,前言,1、子宮肌瘤2、特殊子宮肌瘤3、子宮內(nèi)膜異位癥4、慢性盆腔痛,3,一、子宮肌瘤Myomaofuterus,概念：良性腫瘤，平滑肌組織及少量纖維結(jié)締組織。病因：不清。雌激素可促進(jìn)子宮肌瘤增大，孕激素可促進(jìn)肌瘤細(xì)胞核分裂，生長因子等促進(jìn)肌瘤生長。分類：宮體：粘膜下，漿膜下(游離性肌瘤，闊韌帶肌瘤)，肌壁間（60-70%)；宮頸：剝除時(shí)出血較多,4,子宮肌瘤生長部位示意圖,5,粘膜下子宮肌瘤,子宮肌瘤的超聲改變,6,粘膜下肌瘤脫入宮頸,7,漿膜下肌瘤,子宮肌瘤的超聲改變,闊韌帶肌瘤,8,病理,大體肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬，周圍有假包膜，手術(shù)時(shí)易剝出。切面呈灰白色、漩渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下肌瘤主要有梭形平滑肌細(xì)胞和不等量的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，肌細(xì)胞排列呈漩渦狀。,9,肌瘤變性,1、玻璃樣變2、囊性變3、紅色樣變4、肉瘤樣變5、其他,10,囊性變,11,鈣化,12,肌瘤變性,13,子宮肌瘤臨床表現(xiàn),癥狀月經(jīng)改變腹部包塊白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹壓迫癥狀不孕繼發(fā)貧血,體征子宮增大凸凹不平，質(zhì)硬、活動(dòng)粘膜下肌瘤可均勻性增大或脫至陰道內(nèi),14,子宮肌瘤的診斷,癥狀體征輔助檢查B超宮腔鏡子宮輸卵管造影腹腔鏡病理,15,子宮肌瘤的治療,原則：據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌瘤部位、大小、數(shù)目全面考慮。1、隨訪觀察：3-6月，超聲檢查2、藥物治療：雄激素、GnRH-a(達(dá)菲林36月）、抗孕激素藥物（米非司酮3月）3、手術(shù)治療：子宮切除術(shù)肌瘤剔除術(shù)(陰式、腹腔鏡、經(jīng)腹）4、HIFU：年輕未婚5、妊娠合并子宮肌瘤,16,17,二、子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤,子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤近年來發(fā)病率上升，其特點(diǎn)與普通平滑肌瘤有區(qū)別也有相同點(diǎn)。癥狀及體征育齡婦女，約在33-42歲間，平均35歲，較正常平滑肌瘤小10歲。下腹包塊與月經(jīng)過多，部分患者以壓迫癥狀為首發(fā)。生長迅速，1-2年內(nèi)由3-4cm長至13-14cm。相對較大，可大至孕4-5個(gè)月，質(zhì)地偏軟。B超檢查:CDFI顯示血流信號(hào)豐富。,18,子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤,治療手術(shù)治療為主。腫瘤大、組織脆，操作困難，作好輸血準(zhǔn)備。對有生育要求者，剔除術(shù)為主，復(fù)發(fā)者多為富于細(xì)胞型，少有惡變。病理特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞數(shù)量增加密集，形狀一致，無異型性，核分裂相不增多，一般1-4個(gè)/10HPF。,19,子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤,鑒別診斷不典型平滑肌瘤（atypicalleiomyoma）：平滑肌細(xì)胞具有中重度核異型性，核分裂相達(dá)20個(gè)/10HPF。核分裂活躍平滑肌瘤（mitoticallyactiveleiomyoma）：平滑肌瘤中核分裂相達(dá)15個(gè)/10HPF之多，異型性不明顯，無凝固性壞死，腫瘤邊緣無浸潤。注意有無妊娠及口服避孕藥。,20,子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤,鑒別診斷彌漫性腹膜平滑肌瘤?。╨eiomyomatosisperitonealisdisseminate,LPD）：在腹膜表面多個(gè)結(jié)節(jié)，酷似惡性腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。多發(fā)生在盆腔腹膜及大網(wǎng)膜，一般40分,24,子宮內(nèi)膜異位癥診斷,超聲檢查：敏感性97%，特異性96囊壁厚，與周圍粘連CA125：月經(jīng)期可能高于非月經(jīng)期，復(fù)發(fā)時(shí)增高腹腔鏡檢查：,25,子宮內(nèi)膜異位部位,26,子宮內(nèi)膜異位癥超聲改變,巧克力囊腫,子宮腺肌癥,27,A、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥,癥狀繼發(fā)不孕痛經(jīng),28,左卵巢巨大包快12cm10cm，可見左輸卵管近段，子宮與包塊膜狀粘連,29,包塊與子宮后壁亦粘連，直腸窩未能暴露,30,鏡下見右卵巢瘤，包膜厚，無粘連,31,術(shù)后縫好的右卵巢，沖洗盆腔,32,子宮內(nèi)膜異位癥治療,治療原則：應(yīng)依據(jù)年齡、癥狀、部位及生育要求考慮，緩解痛經(jīng)，改善生育功能巧囊1、超聲引導(dǎo)下穿刺治療2、藥物：口服避孕藥假孕療法；孕激素、IUD；孕激素受體調(diào)節(jié)劑(米非）；孕三烯酮；達(dá)那唑；GnRH-a藥物性卵巢切除3、手術(shù)：經(jīng)腹；腹腔鏡；經(jīng)陰道復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥：穿刺治療腺肌癥：子宮HIFU、藥物,33,子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā),治療復(fù)發(fā)的定義：手術(shù)及藥物治療6個(gè)月之后，癥狀重新出現(xiàn)；出現(xiàn)附件包塊；血清CA125升高。三項(xiàng)之中2項(xiàng)以上者稱為EM復(fù)發(fā)。總復(fù)發(fā)率：2.9；保留卵巢功能手術(shù)：4.4；保留生育功能手術(shù)：8.3。提示：45歲以上EM者采用保守或根治性手術(shù)復(fù)發(fā)率均低。,34,B、子宮肌腺癥,子宮肌腺癥（adenomyosis）是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的良性病變，在入侵的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)周圍可見增生的肌纖維，近年該病的診治出現(xiàn)多樣化。,35,子宮肌腺癥,臨床特點(diǎn)月經(jīng)過多：子宮增大或合并息肉，使內(nèi)膜表面積增大；子宮肌層進(jìn)行性肥大失去收縮力，無法控制充盈血管，導(dǎo)致子宮出血過多；卵巢分泌功能失調(diào)，雌激素水平持續(xù)升高。經(jīng)期延長：卵巢功能失調(diào)，雌激素上升，呈增生狀態(tài)。形位態(tài)及定：位于前后壁者40%，前壁者6%，后壁者54%。,36,子宮肌腺癥,手術(shù)方式分類：分保留子宮和子宮切除術(shù)。途徑：腹腔鏡、開腹和陰式三種。選擇保留子宮患者近年上升，原因在于保留生育機(jī)能；治療方法增多；腹腔鏡技術(shù)廣泛開展；個(gè)人意愿增強(qiáng)等。方法：病灶切除術(shù)，LUNA，UAB，TCRE，放置宮內(nèi)節(jié)育器，B超指引下射頻治療。,37,子宮肌腺癥,LUNA：完全橫斷子宮骶韌帶，切斷子宮神經(jīng)，疼痛重者采用。曼月樂：如有避孕要求、痛經(jīng)，放置宮內(nèi)環(huán)。UAB：子宮體積大、盆腔粘連輕、疼痛者，可縮小子宮體積，減少月經(jīng)量，對合并子宮肌瘤者有顯效。TCRE：合并內(nèi)膜息肉、月經(jīng)量達(dá)多者，熱損傷深度達(dá)5mm，有助于破壞浸及肌層的異位子宮內(nèi)膜組織，既可改善癥狀，又可滿足保留子宮要求。保留子宮的手術(shù)依據(jù)：患者主要癥狀；手術(shù)者技能；儀器設(shè)備。,38,曼月樂治療子宮腺肌瘤療效觀察,結(jié)果放置后VAS及VRS評分均有顯著下降。放置后3個(gè)月：經(jīng)量明顯減少；12個(gè)月：20%閉經(jīng)，11%月經(jīng)稀發(fā)；點(diǎn)滴出血32%；不規(guī)則出血27%。放置后，子宮大小變化、雌二醇水平變化無差異。放置后副反應(yīng)：12個(gè)月時(shí)，體重增加2kg占46%，輕微下腹痛18%；痤瘡11%；乳房及全身脹感11%。,39,曼月樂治療子宮腺肌瘤療效觀察,治療機(jī)制局部高濃度左炔諾孕酮對子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)直接作用，使內(nèi)膜萎縮；對子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體表達(dá)調(diào)節(jié)，使循環(huán)中雌激素反應(yīng)下降，抑制內(nèi)膜增生，減少內(nèi)膜出血，控制痛經(jīng)；使內(nèi)源性前列素I2（PG-I2）和血栓素A2產(chǎn)生減少，進(jìn)而使痛經(jīng)得以緩解；使內(nèi)膜血管發(fā)生退行性變化，影響內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)；局部釋放直接作用使腺肌癥病灶萎縮及活性減弱，而減輕疼痛；明顯縮小內(nèi)異病灶，特別是深部作用，減輕性交痛。,40,曼月樂治療子宮腺肌瘤療效觀察,副反應(yīng)及內(nèi)分泌影響陰道不規(guī)則出血：1，單純孕激素所致突破性出血相差；2，子宮肥大細(xì)胞數(shù)量增加，基底膜特異性水解（MMPs）導(dǎo)致；3，減少血管平滑肌中肌動(dòng)蛋白，影響血管收縮；4，血管外膜受損，增加脆性而出血；5宮腔炎性變化，釋放纖溶激活酶，纖溶活性增加。下腹痛：子宮受異物刺激引起收縮，局部炎性反應(yīng)，體重增加，痤瘡，乳脹，全身脹。,41,三、慢性盆腔痛chronicpelvicpainCPP,定義：指盆腔疼痛持續(xù)時(shí)間超過急性病程或外傷愈合一個(gè)月以上，由于某種慢性病造成持續(xù)疼痛或反復(fù)發(fā)作六個(gè)月。,42,腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位,43,盆腔痛的病因,44,慢性盆腔痛診治程序,病史,疼痛、焦慮、壓抑醫(yī)療評分；性功能和生活質(zhì)量評估，時(shí)間及周期,檢查,臨床檢查、窺器及陰道檢查、盆腔各部位檢查,檢測,生殖道感染篩查（尿路、宮頸及內(nèi)膜、陰道拭子）；尿液及分泌物培養(yǎng)及相應(yīng)檢測；妊娠試驗(yàn)；B超篩查；子宮內(nèi)膜活組織檢查(在生殖道感染陰性篩查者)；腔鏡檢查；,45,慢性盆腔痛診治程序,治療,46,常見婦科原因分類,子宮內(nèi)膜異位癥盆腔炎癥手術(shù)后表現(xiàn)：粘連、淋巴囊腫盆腔淤血綜合征,47,A、盆腔炎癥,癥狀：腹痛伴有或不伴有體溫升高輸卵管積膿膿液吸收后也可形成積液雙側(cè)多見輸卵