跟腱斷裂的診斷與治療

,跟腱斷裂的診斷與治療,楊樹東,男女比例約1.7:1-30:1發(fā)病人群呈雙峰分布30-45歲60-80歲,人體最長、最強壯的肌腱起于腓腸肌和比目魚肌止于跟骨結節(jié)長約15cm功能：踝關節(jié)跖屈，完成腳尖站立、正常走路、跑、跳、上下樓梯等動作,解剖,層次皮膚皮下腱外膜（深筋膜）腱周組織跟腱,跟腱獲得血液供應的途徑有三種:肌肉肌腱結合部；周圍結締組織；腱骨結合部；,斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運動的中年人，所以也稱這類人為“周末運動員”踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方26cm,跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結節(jié)上方26cm最窄，此處最薄弱跟腱營養(yǎng)動脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對較少跟腱中的血管數隨年齡的增大而逐漸減少跟腱長期慢性牽拉勞損，產生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供,發(fā)生機制,內部因素全身全身血流灌注系統性疾病性別/年齡/體重局部外翻足/平足肢體長度,外部因素全身皮質醇激素喹諾酮類藥物藥物/毒品運動Trainingerrors過度負荷環(huán)境,發(fā)生機制,病理變化,臨床表現,跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性，Thompson試驗陽性患者經常訴腳后跟被人踢了一腳，或棒擊感,Thompson試驗,腓腸肌擠壓試驗，稱作Thompson試驗，患者俯臥于檢查臺上，雙足置于臺邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，由于腓腸肌比目魚肌聯合腱通過跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚肌聯合腱與跟骨相連，當與健側做同樣試驗時，足不能跖屈,跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行,漏診,輔助檢查：超聲,完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中斷不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，由于組織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學上表現肌腱回縮增粗，肌絲缺如，由于出血和滲出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無回聲區(qū)部分跟腱撕裂：跟腱纖維的部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)的肌腱纖維之間及周圍可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū),MRI,跟腱撕裂MRI評價標準:(1)完全撕裂:跟腱增粗,腱束分離,局部T1WI、T2WI信號均勻增高或局部信號不均勻增高,腱束重疊交織但不連續(xù)(2)部分撕裂:跟腱增粗,局部T1WI、T2WI信號不均勻增高,內見部分連續(xù)的腱束影,X線片,了解跟腱有無鈣化，止點撕脫骨折等,可以考慮保守治療的24小時內，有凹陷，跖屈位凹陷消失，斷端不清晰，MRI腱圍完整7-14天，腫脹，無凹陷，腱圍完整大于14天有不利的合并癥:糖尿病，足癬，皮膚破損等,傾向手術治療的大多數急性期的跟腱斷裂（小于10天？14天？）對功能要求較高的患者，如運動員，體育愛好者既往有跟腱炎，局部封閉治療史,手術方式,傳統開放手術微創(chuàng)手術小切口手術經皮手術關節(jié)鏡手術,手術治療顯著降低再斷裂的風險，但是增加了感染的風險,開放手術,手術切口的選擇：選擇后內側縱切口，而不推薦后正中切口后正中切口會伴發(fā)鞋子磨損問題以及切口瘢痕破潰問題避開腓腸外側皮神經和小隱靜脈,縫合方法：改良Kessler縫合法或Bunnell縫合法,改良Kessler縫合法,Bunnell縫合法,三束縫合法,經皮跟腱縫合,腓腸神經,手術并發(fā)癥的預防,手術時機：跟腱斷裂應在腫脹出現前手術，否則應待腫脹消退、皮膚皺褶出現后跟腱內側縱切口應銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；保護腱周組織，避免破壞其從腹側進入跟腱的血管束；修復后跟腱應有足夠強度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力；線結包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結位于皮下組織中，可減少線結刺激。皮膚縫合不建議連續(xù)皮內縫合,陳舊性跟腱斷裂,發(fā)生原因:保守治療失敗誤診處理不當其中以誤診所致的陳舊性病例最多,陳舊性跟腱斷裂,傾向于手術治療修復與重建方法比較多，如：,直接端端吻合V-Y法肌瓣翻轉腓骨短肌法趾長屈肌法踇長屈肌法,游離股薄肌法闊筋膜法同種異體肌腱法人工材料法組織工程法還處在實驗室中,對于已經愈合的、跖屈乏力的，可考慮“Z”字短縮術。每種方法都有其優(yōu)缺點和適應征,分型,Myerson分型：型，缺損長度5cm；,分型,根據Myerson分類選擇治療方案：型，端端修復縫合并做后方間隔部筋膜切開術；型，用V-Y延長縫合法，采或不用肌腱轉移術；型，用單純肌腱橋接法或加用V-Y延長縫合法；,Lindholm法,踇長屈肌