跟腱斷裂的診斷與治療

,跟腱斷裂的診斷與治療,楊樹(shù)東,男女比例約1.7:1-30:1發(fā)病人群呈雙峰分布30-45歲60-80歲,人體最長(zhǎng)、最強(qiáng)壯的肌腱起于腓腸肌和比目魚(yú)肌止于跟骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)約15cm功能：踝關(guān)節(jié)跖屈，完成腳尖站立、正常走路、跑、跳、上下樓梯等動(dòng)作,解剖,層次皮膚皮下腱外膜（深筋膜）腱周組織跟腱,跟腱獲得血液供應(yīng)的途徑有三種:肌肉肌腱結(jié)合部；周?chē)Y(jié)締組織；腱骨結(jié)合部；,斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運(yùn)動(dòng)的中年人，所以也稱(chēng)這類(lèi)人為“周末運(yùn)動(dòng)員”踝在過(guò)伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方26cm,跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方26cm最窄，此處最薄弱跟腱營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對(duì)較少跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少跟腱長(zhǎng)期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供,發(fā)生機(jī)制,內(nèi)部因素全身全身血流灌注系統(tǒng)性疾病性別/年齡/體重局部外翻足/平足肢體長(zhǎng)度,外部因素全身皮質(zhì)醇激素喹諾酮類(lèi)藥物藥物/毒品運(yùn)動(dòng)Trainingerrors過(guò)度負(fù)荷環(huán)境,發(fā)生機(jī)制,病理變化,臨床表現(xiàn),跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無(wú)力。查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽(yáng)性，Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性患者經(jīng)常訴腳后跟被人踢了一腳，或棒擊感,Thompson試驗(yàn),腓腸肌擠壓試驗(yàn)，稱(chēng)作Thompson試驗(yàn)，患者俯臥于檢查臺(tái)上，雙足置于臺(tái)邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，由于腓腸肌比目魚(yú)肌聯(lián)合腱通過(guò)跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚(yú)肌聯(lián)合腱與跟骨相連，當(dāng)與健側(cè)做同樣試驗(yàn)時(shí)，足不能跖屈,跟腱斷裂后，足跖屈活動(dòng)不完全消失跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行,漏診,輔助檢查：超聲,完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中斷不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，由于組織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學(xué)上表現(xiàn)肌腱回縮增粗，肌絲缺如，由于出血和滲出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)部分跟腱撕裂：跟腱纖維的部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)的肌腱纖維之間及周?chē)梢?jiàn)低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū),MRI,跟腱撕裂MRI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)完全撕裂:跟腱增粗,腱束分離,局部T1WI、T2WI信號(hào)均勻增高或局部信號(hào)不均勻增高,腱束重疊交織但不連續(xù)(2)部分撕裂:跟腱增粗,局部T1WI、T2WI信號(hào)不均勻增高,內(nèi)見(jiàn)部分連續(xù)的腱束影,X線(xiàn)片,了解跟腱有無(wú)鈣化，止點(diǎn)撕脫骨折等,可以考慮保守治療的24小時(shí)內(nèi)，有凹陷，跖屈位凹陷消失，斷端不清晰，MRI腱圍完整7-14天，腫脹，無(wú)凹陷，腱圍完整大于14天有不利的合并癥:糖尿病，足癬，皮膚破損等,傾向手術(shù)治療的大多數(shù)急性期的跟腱斷裂（小于10天？14天？）對(duì)功能要求較高的患者，如運(yùn)動(dòng)員，體育愛(ài)好者既往有跟腱炎，局部封閉治療史,手術(shù)方式,傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)小切口手術(shù)經(jīng)皮手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù),手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn),開(kāi)放手術(shù),手術(shù)切口的選擇：選擇后內(nèi)側(cè)縱切口，而不推薦后正中切口后正中切口會(huì)伴發(fā)鞋子磨損問(wèn)題以及切口瘢痕破潰問(wèn)題避開(kāi)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和小隱靜脈,縫合方法：改良Kessler縫合法或Bunnell縫合法,改良Kessler縫合法,Bunnell縫合法,三束縫合法,經(jīng)皮跟腱縫合,腓腸神經(jīng),手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防,手術(shù)時(shí)機(jī)：跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后跟腱內(nèi)側(cè)縱切口應(yīng)銳性切開(kāi)至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下?tīng)I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；保護(hù)腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束；修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強(qiáng)度且張力不可過(guò)大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力；線(xiàn)結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線(xiàn)結(jié)位于皮下組織中，可減少線(xiàn)結(jié)刺激。皮膚縫合不建議連續(xù)皮內(nèi)縫合,陳舊性跟腱斷裂,發(fā)生原因:保守治療失敗誤診處理不當(dāng)其中以誤診所致的陳舊性病例最多,陳舊性跟腱斷裂,傾向于手術(shù)治療修復(fù)與重建方法比較多，如：,直接端端吻合V-Y法肌瓣翻轉(zhuǎn)腓骨短肌法趾長(zhǎng)屈肌法踇長(zhǎng)屈肌法,游離股薄肌法闊筋膜法同種異體肌腱法人工材料法組織工程法還處在實(shí)驗(yàn)室中,對(duì)于已經(jīng)愈合的、跖屈乏力的，可考慮“Z”字短縮術(shù)。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)征,分型,Myerson分型：型，缺損長(zhǎng)度5cm；,分型,根據(jù)Myerson分類(lèi)選擇治療方案：型，端端修復(fù)縫合并做后方間隔部筋膜切開(kāi)術(shù)；型，用V-Y延長(zhǎng)縫合法，采或不用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)；型，用單純肌腱橋接法或加用V-Y延長(zhǎng)縫合法；,Lindholm法,踇長(zhǎng)屈肌