心臟標志物檢測臨床應用PPT參考幻燈片

心肌標志物檢測臨床應用,一、急性冠脈綜合征生物標志物應用,肌鈣蛋白ITnI：是抑制亞單位，可抑制肌球蛋白與肌動蛋白結合阻止肌肉收縮，有三種亞型：快骨骼肌亞型（fTnI）；慢骨骼肌亞型（sTnI）；心肌亞型（cTnI）；由于基因順序不同三者的一級結構也不完全相同，cTnI相對fTnI和sTnI有約40%左右的氨基酸序列不同源性。獨特的氨基酸順序具有較高的心肌特異性和抗原特異性。cTnI在心肌中無其它亞型存在，故cTnI是一種理想的心肌細胞特異性標志物。,肌鈣蛋白I在細胞內的分布與釋放分布：心肌肌鈣蛋白即cTnC、cTnT、cTnI主要以復合物的形式存在于心肌收縮蛋白的細肌絲上，調節(jié)肌肉的收縮和舒張，cTnI在骨骼肌發(fā)育的各個階段都不表達，具有高度的心肌特異性，更優(yōu)于cTnT。cTnI的特異性不受骨骼肌的損傷、劇烈運動和腎臟疾病的影響。正常情況下，健康人血中檢測不到cTnI，因此微小心肌損傷即可引起血清水平的顯著升高。cTnI含量為4-6mg/g濕重組織，而CK-MB為1.4mg/g和肌紅蛋白為23.6mg/g濕重組織。,肌鈣蛋白I的釋放心肌細胞受到可逆和不可逆的損傷時，cTnI就會從細胞里釋放到血液中。釋放時間：cTnI在急慢心肌梗死后4-6h在血中高于正常閾值，與CK-MB相近（4-6h升高），但出現晚于肌紅蛋白（2-4h）升高。12-36小時cTnI達到最高峰，增高可持續(xù)3-7d（cTnI）所以說cTnI的診斷窗口期長，優(yōu)于LD的窗口期，所以cTnI可替代LD。,心肌梗死標志物(歐洲心臟病協會）心肌梗死：由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡(壞死）。心肌壞死可以通過血液中出現的從受損心肌細胞中釋放的不同蛋白來識別。由于識別急性心肌梗死對于預后和治療選擇十分重要，對于所有疑似ACS患者都應檢測心肌壞死標志物。,肌鈣蛋白I,首選,1、cTnI對AMI的診斷應用cTnI是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標志物，損傷后4-6h達診斷決定值（0.16ng/ml為陽性診斷臨界值），14-36h達峰值，持續(xù)3-7天甚至14天。AMI發(fā)病后7天，cTnI診斷的敏感性超過LD1/LD2，其敏感度為97%，特異性98%.cTnI升高的程度與心肌梗死的面積有關。,2、cTnI在溶栓后再灌注的判斷應用采用溶栓療法AMI患者使冠脈復通后cTnI的峰值提前至15-18小時，而且上升的速度較快，而溶栓未通的患者峰值出現在24-30小時，而且上升的速度較慢。,3、cTnI對心肌損傷的預測,cTnI對不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波AMI，血中的陽性率為20-40%，這類病人屬高?；颊?，30天或6個月內發(fā)生AMI和死亡率均明顯高于陰性者，應及時采用經皮冠狀動脈成形術或溶栓治療。cTnI升高強烈提示近期死亡率升高，非ST段抬高型急性冠脈綜合征的病人發(fā)生非致命性心梗也提高。cTnI升高CK-MB正常時，提示病人有微小心肌損傷，以后的死亡發(fā)生率、心梗、血運重建率增加。臨床測到cTnI升高都提示不良心臟時間發(fā)生率增高。,無明顯缺血性心臟病時肌鈣蛋白升高的原因,1.心臟挫傷或其他創(chuàng)傷，包括手術、消融、起搏等2.急性或慢性心力衰竭3.主動脈夾層4.主動脈瓣膜病5.肥厚型心肌病6.快速或緩慢性心率失常，或心臟傳導阻滯7.心尖彭隆綜合征8.橫紋肌溶解伴心臟損傷9.肺栓塞、嚴重肺動脈高壓10.腎功能衰竭11.急性神經系統(tǒng)疾病12.浸潤性疾病，如淀粉樣病變、血色沉著病硬皮病13炎癥疾病,心肌炎或心內膜心包炎的心肌波及14.藥物中毒或毒素15.重?；颊?，尤其是呼吸衰竭或敗血癥16.燒傷，尤其是大面積燒傷17.極度勞頓,Ck-MB廣泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織。心肌濕重組織CK-MB為1.4mg/g。Ck-MB在外周血出現的時間與AMI的關系:AMI發(fā)病在6-30h其敏感性達到92-96%。目前將CK-MB作為早期心肌損傷標志物看待，診斷特異性達95%。,CK-MB在6-8小時開始升高，20-24小時達到高峰，36-72小時回復正常。故采血時間為12小時一次，連續(xù)3次CK-MB在急性心梗的變化,CK-MB作為急性心肌梗死標志物的優(yōu)點快速、經濟、有效。與其他指標同時測定可用于判斷梗死范圍。能測定心肌再梗死。,肌紅蛋白,肌紅蛋白（Myo）是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白，不存在于平滑肌中。肌紅蛋白在AMI發(fā)病后14小時就可在血中檢測到增高，6-7小時達到峰值，是目前代表心肌損傷的升高最早的生化標志物之一。肌紅蛋白無心肌特異性，其心肌和骨骼肌中含量豐富，AMI時能迅速釋放入血，具有高度的敏感性。因此，肌紅蛋白陰性有助于排除AMI的診斷。肌紅蛋白是AMI早期診斷較好的生化標志物，但其特異性較差。,標志物的濃度用AMI臨界值的倍數表示，即任何超過正常參照人群99個百分位的測量值（URL=正常參考上限)。在小面積梗死（一般是NSTEMI)中，肌鈣蛋白水平稍微超過URL，而在大面積梗死（一般是STEMI)中可以上升到URL20至50倍。,心肌酶譜天門冬氨酸轉氨酶（AST）乳酸脫氫酶及同酶（LD）急性心肌梗死時LD及同工酶的應用原則限制應用，不作常規(guī)檢查，個案處理，主要用于排除AMI診斷。胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶作為CK-MB補充。CK-MB或cTnI陽性結果，沒必要作LD及同工酶檢測，因LD在血中出現較遲，發(fā)病8-12h出現血中，48-72達峰值。LD及同工酶對AMI的敏感性和特異性較差?，F已不作為診斷心肌梗死的標志物。,CK-MB和肌紅蛋白診斷早期（6小時內）MI最有效，而cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。肌鈣蛋白（cTnI）能夠發(fā)現少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對預后的評價更有意義。CK-MB是大面積MI有用的標記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險。CK-MB要連續(xù)測定。使用肌鈣蛋白時，臨床醫(yī)務人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協作，縮短測定時間。強調：發(fā)病6小時內，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病8-12小時應再次測定。,心肌標志物應用一般原則,Myo,CK-MB,cTnI,AAA應用生物標志物診斷心肌梗死的建議,一級1.表現ACS癥狀的所有患者均應進行心肌標志物的檢測2.患者的臨床表現、心電圖應該與心肌標志物結合診斷心梗3.肌鈣蛋白I是診斷心梗的首選標志物。4.患者入院即刻就應采血測定，對于大多數的病人，應分別在入院即刻和6-9小時采血。5.出現在ACS臨床表現24小時內，至少有1次肌鈣蛋白I濃度超過參考閾值，（觀察肌鈣蛋白I濃度的升高或降低有利于識別心肌損傷的時間）。,二級1.癥狀發(fā)作6小時內的患者，除肌鈣蛋白I外，還應考慮早期心肌壞死標志物。肌紅蛋白是目前最廣泛的用于早期診斷的標志物。2.早期多次采血測定心肌標志物可以為綜合治療策略的制定提供有益參考。,AAA應用生物標志物診斷心肌梗死的建議,一級：1.疑似為ACS患者，應該根據臨床癥狀、體征、心電圖和生物標志物進行早期危險分層。2.肌鈣蛋白I是進行危險分層的首選標志物，如果可行，所有疑似為ACS患者均應進行肌鈣蛋白I的檢測。臨床癥狀符合ACS的患者，肌鈣蛋白I峰值超過參考閾值，將預示其病死和缺血時間再發(fā)生率的危險增加。3.應在患者入院即刻并根據臨床實際情況在入院后進行一系列檢測。對于大多數患者，應在入院即刻及入院后6-9小時進行采血測定。4.除肌鈣蛋白I外，測定NT-proBNP對于ACS患者進行危險評估也是有幫助的。,AAA應用生物標志物進行ACS危險分層的建議,AAA應用生物標志物進行ACS危險分層的建議,二級：1.除肌鈣蛋白I和心電圖外，對于心肌缺血可能性低的患者，測定心肌標志物有助于排除ACS.2.除肌鈣蛋白I外，測定多種標志物有助于加強ACS患者的危險分層。3.因為與治療策略密切相關，早期重復測定肌鈣蛋白I（如入院后2-4小時）是適當的。,二、心力衰竭生物標志物的應用,ANPorANF:主要在心房表達，（也存在于其它組織）。其分泌與心房壓力相關。通過肽鏈內切酶或清除受體的作用而排出。BNP:主要在心室表達,同時也存在于腦組織;在血漿中的半衰期長于ANP。左心室功能不全時,由于心肌擴張而快速合成與釋放入血.CNP:主要表達在血管組織。明確的功能尚不清楚Urodilatin:在腎臟產生，隨尿液分泌排泄。明確的功能尚不清楚,BNP的生物化學NatriureticPeptide,NP(利尿鈉)肽類家族,氨基末端-B型鈉尿肽原,鈉尿肽家族共有三種肽，心利鈉肽（ANP），腦（或B型）利鈉肽（BNP)和C型利鈉肽(CNP).這些神經激素是心肌細胞響應心室壁壓力的增加而釋放。心室壁壓力與心室的直徑與跨壁壓正相關，與心室壁厚度呈負相關。BNP由心室分泌，少量由心房分泌，其前體分子ProBNP被剪切后以BNP的形式出現在血液中。這個剪切的過程還導致N末端對應物NT-ProBNP的形式出現在血液中。因此，在HF時該分子的血液濃度增加。,腦鈉肽的演變,NT-proBNP心房細胞的組織表達較心室細胞豐富。但由于心室體積遠大于心房，7088的NT-proBNP來源于心室細胞。透壁性心梗由于左心室重塑造成的直徑和內壓增加，或作為最初缺血損傷的后果，是AMI患者NT-proBNP升高的原因。除心肌細胞外，人體的大腦、肺、腎臟、大動脈及腎上腺還有低濃度的BNP釋放。,1.Tamuraetal,JMolCellCardiol,1996;28:18112.Mukoyamaetal,Lancet,1990;335:801,NT-proBNP與BNP的區(qū)別,AUC(95%CI)BNP0.84(0.79-0.89)NT-proBNP0.85(0.810.90)陽性預測值陰性預測值NT-proBNP:125pg/ml44%97%BNP:100pg/ml59%87%30pg/ml43%93%,MultivariatelogisticregressionmodelBNP和NT-proBNP的比較顯示，BNP無法像NT-proBNP一樣提供單獨的診斷信息,TheUKnatriureticpeptidestudyZaphiriouAetal.EurJHeartFail2005;7537-41,NT-proBNP和BNP臨床作用的比較,NT-proBNP在急性呼吸困難的患者中評估HF,NT-proBNP用于診斷或排除急性HF具有高度的敏感性和特異性，是醫(yī)生對急性呼吸困難患者進行診斷和分診時既經濟又有效的輔助工具。NT-proBNP450ng/l提示心衰的可能性較大。在對NT-proBNP水平進行診斷時必須結合患者完整的病史和體格檢查。,2008ESC心衰指南NT-proBNP,最好的診斷和排除HF的生物學標記物,75years,100-125ng/L125-450ng/L,125ng/L450ng/L,NTProBNP100ng/L:,NT-proBNP臨床指導意義,住院期間需要監(jiān)測幾次NT-proBNP水平?,至少3次入院時治療24小時后出院前,出院后30天的NT-proBNP水平比出院前NT-proBNP水平更具預后價值,DischargeNT-proBNPAUC.6,30dayNT-proBNPAUC.7,ItalianRedinprep-Disomma,Maiseletal,沒有發(fā)生HF時NT-proBNP水平上升,心肌標志物的歷史演變過程,心肌標志物的檢測需要POCT,AMI后450ng/l對于鑒別高危個體具有很好的價值。,NT-proBNP檢測的最佳時機是何時？據報道，患者推遲在疑似HF的急診患者中進行初次NT-proBNP檢測或治療延遲，會增加院內死亡率，所以及時的檢測非常關鍵。在入院后4、12和24小時進行連續(xù)檢測有助于證實急性HF的診斷。NT-proBNP水平的變化還可以預測出院后的治療結果。,NT-proBNP檢測的最佳時機是何時？據報道，患者推遲在疑似HF的急診患者中進行初次NT-proBNP檢測或治療延遲，會增加院內死亡率，所以及時的檢測非常關鍵。在入院后4、12和24小時進行連續(xù)檢測有助于證實急性HF的診斷。NT-proBNP水平的變化還可以預測出院后的治療結果。,H-FABP,FABP是一組多源性的小分子細胞內蛋白質，分子量為1216ku，廣泛存在于哺乳動物的小腸、肝、脂肪、心、腦、骨骼肌等多種細胞中，目前已鑒定出9種不同類型的FABP，其蛋白質序列有較大的同源性。FABP是多基因家族，大約有20個相同的成員，不同種屬動物、不同組織FABP的結構有很多同型異構體。H-FABP是心臟細胞胞質中含量最豐富的蛋白質之一,ClinChem,1997,43：193-196,心肌受損時H-FABP可以很快地釋放出來，受損心肌的多少是血中H-FABP濃度升高程度的直接原因，臨床上已經證實H-FABP濃度能夠估測心肌的受損面積。大約50%80%的心臟能量都是由脂質氧化提供的，H-FABP在心肌代謝中特別重要，由于H-FABP在心肌受損90min后即可迅速地測量出來。因此，H-FABP是一種潛在的可以幫助測定心肌受損癥狀開始的指標。因此,血漿H-FABP水平可以預測急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭、急性肺栓塞等疾病的發(fā)生及判斷患者的預后。,EuropeanHeartJournal,2007,28（2）：146-147,早期診斷AMI早期AMI患者經常表現出非典型癥狀，為了及時診斷和救治患者，就必須有敏感特異性的指標。H-FABP可以作為早期急性心肌梗死的生物學指標。當心肌細胞受損時可快速釋放到血液中，其血漿濃度在AMI發(fā)生1.33h開始升高，