圍手術期處理51629ppt課件

.,第八章圍手術期處理,.,教學目的,1、熟悉外科病人的術前一般準備和特殊準備,2、掌握外科病人術后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治原則,3、了解外科病人術后各種處理措施,.,.,圍手術期：一般指入院后決定采取手術及手術后基本恢復的一段時間，根據手術大小，時間長短不一。手術是外科治療疾病的重要手段，但手術及麻醉都具損傷性，會給病人帶來不同程度的心理和生理上的負擔。全面檢查病人，根據情況采取相應措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和具有良好的機體條件，以便更安全地接受手術。手術后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，幫助病人早日康復。,.,.,第一節(jié)手術前準備,手術前準備指病人入院或作出手術決定后直至麻醉和手術開始前，運用各項措施，使接受手術的病人生理功能接近正常，提高對手術的耐受力，為手術的順利進行和減少術后并發(fā)癥，盡早康復打下基礎。,.,手術分類,擇期手術：可在作充分術前準備的同時，選擇合適的時間進行手術。,限期手術：抓緊時間做好必要術前準備，在一定時期內進行手術。,急癥手術：需要在診斷確定后很短時間內就進行的手術。,.,一、一般準備,（一）心理準備病人的心理準備：消除恐懼和焦慮1、對疾病的診斷、手術方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施進行充分的研究探討。2、對病人及家屬說明手術的重要性、可能取得的效果、手術的風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術后恢復過程和預后，取得病人信任和配合，并在手術同意書上簽字。3、交待病人如何保持良好的心理素質以確保手術成功。,.,.,（二）生理準備1、適應手術后變化的鍛煉練習床上大小便教會病人正確的咳嗽、排痰的方法術前2周戒煙2、糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂3、備血,.,4、預防感染預防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近區(qū)域的手術（2）腸道手術；涉及大血管的手術（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術；（6）臟器移植手術；需植入人工制品的手術,.,5、胃腸道準備術前12小時禁食，4小時禁飲術前排空大便或灌腸胃腸道手術，術前12天始進流質，必要時胃腸道減壓結腸或直腸手術，術前三天服用腸道制菌藥，清潔灌腸6、補充營養(yǎng)：提高手術耐受力和促進術后順利康復。7、皮膚準備,.,8、其他手術前夜酌情給予鎮(zhèn)定劑，病人需保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人體溫升高、婦女月經來潮，手術應延期。估計手術時間長或實行盆腔手術，應留置導尿管。病人的活動性義齒、手表、戒指、項鏈等應取下交給家屬。,.,二、特殊準備,一貧血與營養(yǎng)不良1、低蛋白血癥病人可輸注白蛋白、血漿等，力求Hb達到100g/l，白蛋白30g/l。2、允許作較長時間準備的，可給予腸外或腸內營養(yǎng)支持。二高血壓1、高血壓160/100mmHg-可行手術2、血壓過高，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才手術。,.,三心臟病1、長期低蛋白飲食和服用利尿劑，電解質紊亂的務必糾正。2、貧血嚴重者應少量多次輸血糾正以提高病人攜氧能力。3、心律失常者應將心率控制在正常范圍。老年人患有冠心病心律50次/分以下者可用阿托品矯正，必要時可使用臨時起搏器。4、急性心?；颊甙l(fā)病3月內不能手術；6月以上者無心絞痛者可嚴密監(jiān)測下手術。5、心衰患者：心衰控制3-4周后手術。6、長期服用抗凝藥物術前需檢測INR，如異常需停手術。,.,呼吸功能障礙1、有吸煙史者，在擇期手術前應戒煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽2、應用麻黃素、氨荼堿等支氣管擴張劑及異丙腎上腺素霧化吸入等，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚的病人，使用祛痰藥物4、有慢性炎癥存在者，術前3-5天選用適宜抗生素控制感染，行超聲霧化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、經常發(fā)作的哮喘病人，可服用地塞米松，以減輕支氣管粘膜水腫；哮喘急性期，擇期手術應推遲。6、急性呼吸道感染者徹底控制后手術，急診需使用抗生素。7、重度肺功能不全者及并發(fā)感染，改善癥狀后方能手術。8、術前用藥注意，以避免呼吸抑制和咯痰困難。,.,肝臟疾病1、術前給予充分準備，以期肝功能得到改善。2、增加蛋白質的供應。3、補充多種維生素，特別是維生素K。4、血清白蛋白應達到35g/L，凝血酶原時間延長的情況得到糾正。5、急性肝炎，除急癥搶救外，多不宜施行手術；明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術,.,腎臟疾病1、術前進一步檢查及處理合并癥，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。2、術前最大限度改善腎功能。3、控制感染，必要時透析。4、避免使用腎毒性的藥物。,.,腎上腺皮質功能不足1、在手術前2日開始用皮質激素。2、術中、術后根據患者情況選擇使用方法及停藥時機。糖尿病1、術前控制血糖，糾正體液失調。2、污染手術術前使用抗生素。3、術前停用降血糖藥及長效胰島素，改用胰島素，控制血糖。4、術前避免禁食時間過長避免酮生成。5、術后監(jiān)測血糖調整胰島素用量。,.,凝血障礙1、仔細詢問病史、體檢及血化驗檢查2、擇期手術前應作相應的治療及相關科室會診。3、急癥手術時，必須輸血制品,.,21,三相關準備會診會診是術前準備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進行術前會診：有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術危險性極大患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求,.,22,術前小結(應包括以下內容)術前診斷,診斷依據(包括鑒別診斷)手術指征擬行手術術前準備術中注意事項(手術步驟.解剖關系.手術難點等)術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防處理麻醉選擇手術日期手術者,.,23,簽署手術知情同意書,.,四急診手術術前準備,重點詢問病史及體格檢查緊急做好術前準備多發(fā)損傷患者需處理危及生命損失或并發(fā)癥休克患者需抗休克治療不允許因術前準備延誤手術時機病重患者少搬動及行復雜檢查,.,第二節(jié)術后處理,一、術后監(jiān)護與護理病情交代與監(jiān)護1、術后醫(yī)囑：及時、正確、規(guī)范2、監(jiān)測3、靜脈輸液4、引流管：保持通暢，觀察顏色，記引流量，掌握拔除時間等,.,病情監(jiān)護（一）生命體征觀察：BP、P、R1大手術、有出血、窒息可能者：1030分鐘測一次2中、小手術：24h測一次（二）其它：1保暖（注意麻醉未醒前易燙傷）2接好各種管路3口腔護理、排痰、便。,.,一、臥位全麻未醒:平臥位，頭偏一側。腰麻術后:去枕平臥12小時，以減少頭痛。硬膜外麻:應平臥46小時，不必去枕。不同手術后體位不同：顱腦手術:取15-30度的頭高腳低斜坡臥位。頸胸手術:多采用高半坐臥位，有利于呼吸。腹部手術：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術:常采用仰臥位或府臥位。休克者：下肢抬高15度-20度，頭部和軀干抬高20-30度,常規(guī)處理,.,二、導管及引流物的處理常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據手術部位、病情及目的而定。經常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據具體情況決定,常規(guī)處理,.,三、活動術后應盡早活動，并逐步增加活動量和活動范圍。臥床活動:病人麻醉消失，已清醒后開始，可進行深呼吸運動、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運動。離床活動:一般在術后23天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數和時間。早期活動的優(yōu)點：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進腸蠕動和膀胱收縮功能恢復，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生.。不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染、顱腦手術、開胸術后、肝修補術后、腹外疝修補及腎臟手術后。,.,四、飲食與輸液,非腹部手術局麻中小手術后，飲食不需嚴格限制。腰麻和硬膜外麻醉術后4-6小時可進食。全麻后須待麻醉清醒無惡心嘔吐方后可進食。腹部手術胃腸手術后，一般在24-48小時禁食禁水，第3-4天腸道功能恢復，肛門排氣后方可進食。先從容易消化吸收的流質開始，逐步過渡到半流質，直至恢復正常普食。禁食期間經靜脈補充水、電解質和營養(yǎng)。,.,六、各種不適的處理,.,（一）疼痛術后24h最劇烈，23天后緩解。切口疼痛持續(xù)或加重時，應警惕切口感染。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導病人翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。針灸：針刺曲池、合谷、內關、足三里、三陰交等穴位可止痛。,.,（二）發(fā)熱1、原因：外科熱：術后3天內，體溫升高幅度在1度左右。術后24小時內：代謝性或內分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應。術后36天：警惕感染。2、處理：明確診斷，針對性治療,.,（三）惡心、嘔吐1、原因：最常見原因是麻醉反應。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀、低鈉、急性胃擴張等。2、處理：協(xié)助體位，頭偏一側。鼓勵深呼吸，主動吞咽抑制嘔吐反射。根據不同原因進行治療。針刺內關、足三里、中脘、天樞等穴可改善。,.,（四）腹脹1、原因:胃腸功能抑制，腸腔積氣。其他為麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻及低鉀。2、處理:胃腸減壓，肛管排氣。腹部熱敷及肛管排氣。使用胃腸促動藥物。腹腔感染致腸麻痹或已確診機械性腸梗阻，非手術治療無效需再次手術。足三里給予新斯的明0.5mg穴封；大承氣湯灌腸；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷,.,（五）呃逆1、原因：膈肌受到機械性或炎癥性刺激，多為暫時性，但有時較頑固，影響病人休息、切口愈合。2、處理:可采用壓迫眶上緣，或針刺天突、內關、中脘、足三里等穴。吸入CO2、抽吸胃內積氣積液。上腹部術后頑固性呃逆需預防膈下感染頑固性呃逆可頸部做膈神經封閉或中醫(yī)中藥治療。,.,（六）尿潴留1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內麻醉后排尿反射被抑制。病人不習慣于臥床排尿。2、處理：給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽流水聲，按摩下腹部，熱敷，幫助病人坐于床沿或站立位排尿。如無效，則無菌導尿，給予留置尿管1-2天。針刺關元、氣海、中極、水道、三陰交和陽陵泉等穴位。,.,第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治,.,一、手術后出血,病因臨床表現(xiàn)：術中止血不徹底、不完善，如結扎血管的縫線松脫；患者凝血功能障礙。以下情況需密切注意：1、引流血液每小時超過100ml者，持續(xù)數小時。2、腹脹或呼吸進行性困難，手術部位嚴重腫脹同時不明原因急性貧血者。3、術后早期出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。,.,防治措施：手術止血要徹底，術畢用鹽水沖洗，再仔細結扎每個出血點，較大的血管出血應縫扎或雙重結扎止血。術后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血。術后出血，應立即輸血，并做好再次手術止血準備。再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血。,.,二、肺部并發(fā)癥,病因與病理：常發(fā)生在胸、腹部大手術后，特別是老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術中術后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床。術后傷口疼痛使呼吸活動受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內，堵塞支氣管，造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染。,.,臨床表現(xiàn)：術后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數增加等。患側肺叩診發(fā)實，呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。,.,防治措施：術前2周禁煙，練習深呼吸，治療原發(fā)感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當應用抗菌素。,.,三、尿路感染,病因與病理:繼發(fā)于尿潴留。以膀胱炎最為常見。膀胱感染逆行向上，引起腎盂腎炎。臨床表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。防治措施:正確預防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關鍵。已感染應堿化尿液，多飲水。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時可全身應用抗菌素。殘余尿500以上應留置導尿，并嚴格無菌技術。,.,四、切口感染,病因與病理:由于組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應，稱為外科吸收熱。23天恢復正常，不需特殊處理。術后34日，切口疼痛未減輕，甚至加重，或減輕后又重新加重，并伴有體溫升高。外源性感染、手術室空氣、手術器械、敷料等用品途徑。手術粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。,.,臨床表現(xiàn):手術后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出。少數病人可伴有全身癥狀。,.,防治措施:嚴格無菌操作技術；嚴密止血、強化微創(chuàng)和無創(chuàng)原則；增強病人抵抗力等；關閉切口前雙氧水和生理鹽水沖洗傷口，必要時放置引流；切口早期有炎癥可使用抗生素及局部理療，如膿腫形成需切開引流。,.,五、切口裂開,病因與病理:腹部手術后1周左右年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，切口愈合不佳切口局部張力過大，切口血腫和化膿感染縫線過細，縫扎不緊，縫合時腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術后胃腸脹氣。,.,臨床表現(xiàn):病人用力后切口疼痛并有滲血，聽到崩裂響聲。內臟脫出:大網膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，可分兩大類:完全性裂開指腹壁各層組織均已裂開，伴內臟脫出；部分性裂開:皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內臟外露。,.,防治措施:術前加強營養(yǎng)，必要時輸血。良好縫合技巧，防止損傷組織。手術后加強傷口包扎，應用張力縫線，延長拆線時間，拆線后繼續(xù)腹帶包扎數日。預防處理腹內壓增高因素。腹帶固定處理原則：無菌敷料覆蓋；完全裂開時麻醉良好時縫合；部分裂開時視情況而定。,.,六、下肢深靜脈血栓形成,后果嚴重，應予重視：早期可引起急性肺栓塞，后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關節(jié)或盆腔手術、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細胞計數升高。,.,預防術中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸??；術后補充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運動、穿彈力襪促進下肢靜脈回流等，必要時對高危人群可作預防性抗凝治療。治療確診后應臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。主要是應用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時以內者，可通過手術或Fogarty導管行血栓摘除術，48小時內進行治療者效果最好。,.,七、急性肝功能不全,病因：因全身麻醉、手術、休克、感染等所致肝細胞大量壞死和肝功能嚴重損害，嚴重者導致肝衰竭。表現(xiàn)為黃疸、腹水、意識改變甚至肝性腦病。分為：肝前性、肝細胞性及肝后性。,.,八、應激性潰瘍,幾乎所有的大手術、嚴重疾病，特別是并發(fā)休克、嚴重感染和多器官功能障礙時，胃、十二指腸黏膜出現(xiàn)彌漫性及淺表性潰瘍，進而導致上消化道大出血。治療：1、消除病因，輸血補液，控制感染。2、安置胃管，抽取胃內容物，冰鹽水+去腎上腺素或局部止血藥。3、全身使用抑酸藥。4、胃鏡檢查5、手術,.,55,切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“”表示可能污染切口，“”表