病歷書寫要求(修改)

.,2019.2,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點中,病歷書寫要求,青島福山康復醫(yī)院QingdaoFushanRehabilitationHospital,.,目錄,01首診負責制度,03會診制度,05疑難病例討論制度,07術(shù)前討論制度,09危急值報告制度,11臨床用血審核制度,02三級查房制度,04值班和交接班制度,06急危重患者搶救制度,08死亡病例討論制度,10病歷管理制度,.,【首診負責制度】,患者實施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務人員的行為，并在醫(yī)療記錄上可追溯對于普通患者，應當有醫(yī)療記錄來體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外對于急危重癥患者，及時書寫搶救記錄或按規(guī)定補寫預計當日工作時間內(nèi)可完成并取得檢查檢驗結(jié)果的，應當由該醫(yī)師完成結(jié)果評估或書面記錄告知患者如何完成結(jié)果評估,.,【首診負責制度】,非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無法提供診治，如何盡到首診負責？如果患者罹患非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重情況。如果患者病情平穩(wěn)，應給患者提供適當?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。,評估病情,*提供適當?shù)木歪t(yī)建議*履行告知義務*書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄,搶救記錄,是否存在急危重情況,病情急危重,病情平穩(wěn),.,【三級查房制度】,何謂查房？查房是指醫(yī)護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動。其核心是檢查患者，了解、分析與預測患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。,何謂患者評估？由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對患者進行疾病診斷與預測，并結(jié)合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計劃并實施規(guī)范的同質(zhì)化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此。,*資質(zhì)-執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士,.,【三級查房制度】,患者評估的重點范圍在制度規(guī)定中患者評估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)人員完成，也可能在不同的時間點完成，但所有的評估結(jié)果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結(jié)果來決策時，該評估應當在診療措施實施前完成。,治療前評估,危重患者評估,出院前評估,住院患者再評估,風險評估,治療后評估,住院患者評估,危重患者營養(yǎng)評估,.,【三級查房制度】,如何使用患者評估的結(jié)果，指導醫(yī)師的診療活動？醫(yī)務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估活動，評估結(jié)果記入住院病歷中明確患者的醫(yī)療和護理服務需求，評估結(jié)果記入住院病歷中。,初次評估再次評估,明確醫(yī)護服務需求,評估結(jié)果記入住院病歷,.,【三級查房制度】,如何確立患者評估的時間框架（？,在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。當緊急手術(shù)前沒有時間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術(shù)前診斷的簡要病情記錄（術(shù)前小結(jié)）,1,初次醫(yī)療和護理評估結(jié)果在患者入院后24小時內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時間內(nèi)完成，應明確患者最緊急或重要的治療需求入院病情評估表,在麻醉或手術(shù)、介入治療前應完成初次評估記錄（如麻醉術(shù)前訪視、術(shù)前風險評估）,根據(jù)急診科患者需求和病情初次評估，決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院（做好記錄、登記）,2,3,4,.,【三級查房制度】,如何確立患者評估的時間框架？,對危重患者評估是否應進入重癥醫(yī)學科診療,5,在合適的時間內(nèi)對所有患者進行再評估，制定繼續(xù)治療或出院計劃,診療過程中應在適當?shù)臅r機對患者進行再評估，以判斷患者對治療的反應，適時調(diào)整醫(yī)療、護理方案，或根據(jù)評估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院,住院時間一月以上的患者應每月進行一次再評估住院時間明顯超過本科室平均住院天數(shù)的患者，應及時進行一次再評估（轉(zhuǎn)科記錄可代替）,患者評估結(jié)果需要記錄在住院病歷中,6,7,8,9,.,【三級查房制度】,如何理解三級查房？三級查房，重在表明每一個住院患者都必須有三個不同級別的醫(yī)師開展查房活動。醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)師隊伍和管理體制建立本機構(gòu)的三級查房和相應的診療體系。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。（主診組）,科室人力資源不足，如何實施三級查房制度？三級查房制度，是為了確保患者安全的核心制度，每一個住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師來查房以落實患者安全，醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)療服務能力提供的實際情況結(jié)合當?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，并積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。,.,【三級查房制度】,是否每次查房都需要記錄？,病情穩(wěn)定時可以每兩到三天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責，審核病歷中補入或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補記（搶救記錄除外）病情不穩(wěn)定時隨時記錄醫(yī)囑作為病歷的一部分，也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性重要的醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑）應當在病程記錄中說明其合理性和必要性,.,【會診制度】,急會診記錄單應明確記錄邀請會診時間和會診到達時間，并具體到分鐘。會診單至少應由以下幾個要素組成：,會診意見或建議執(zhí)行如何在病程中記錄？會診請求人員應當在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進行記錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應在病程記錄中注明理由。,.,【值班和交接班制度】,醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？需要交班的患者應包括但不限于：新入院患者或評估后認為病情不穩(wěn)定急危重患者有當日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者另外可以根據(jù)本科室的患者特點，再增列出其他的交班內(nèi)容急危重患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容及相關(guān)的注意事項，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時記錄到值班記錄冊當中。,.,【值班和交接班制度】,醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？,醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄，該記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時間可追溯。（接班無需寫接班記錄）值班人員應在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。,護理交接班記錄包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡，新入院患者應包括入院時間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經(jīng)過，非當日入院需要交班的患者應包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃、必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準備、檢查準備、護理措施落實等內(nèi)容。,.,【疑難病例討論制度】,醫(yī)療機構(gòu)疑難病例討論記錄文本應包括哪些內(nèi)容？,記錄人討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案）主持人審核簽字討論結(jié)論記入病歷,患者基本信息討論時間地點參加人（其他科室人員應注明學科、職稱）主持人,什么是疑難病例？,.,【急危重患者搶救制度】,對搶救記錄有何要求？搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名等，并及時記錄，搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。注明是補記記錄。危重癥患者應及時向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。,.,【死亡病例討論制度】,記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些內(nèi)容？,討論時間,地點,主持人,死亡診斷,死亡原因,死亡討論必須是全科討論，必須是科主任主持,注,.,【危急值報告制度】,危急值報告原則及記錄形式危急值報告實行原則【誰報告誰記錄，誰接收誰記錄】采取【雙方】記錄形式，即報告人與接收人及時、準確、完整記錄規(guī)定信息，確保危急值報告的患者信息、時間、內(nèi)容和人員等關(guān)鍵要素記錄精確、完整，臨床處理完畢后應及時在病程記錄中予以體現(xiàn)，以實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯,.,【危急值報告制度】,檢查（驗）者通知臨床科室后，報告人應將危急值患者姓名、科室、住院號（或門診號）、收樣時間、檢查（驗）結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間（至分鐘）等信息記錄在危急值報告記錄本上,接聽人核對后，應立即報告病房值班醫(yī)生或管床醫(yī)師,接報醫(yī)師應立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應的臨床措施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班,記錄內(nèi)容,報告醫(yī)生,患者處理,.,【病歷管理制度】,該制度中要求嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定，有哪些相關(guān)規(guī)定？,中華人民共和國民法通則中華人民共和國侵權(quán)責任法中華人民共和國刑法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國電子簽名法醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則,醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）電子病歷應用管理規(guī)范（試行）（2017版）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2010版,注：病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點不一致時，以要點為準,.,【病歷管理制度】,何謂病歷書寫的“客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范”？,記錄患者客觀存在的信息,醫(yī)學術(shù)語應用得當，記錄順序符合邏輯,按照相關(guān)規(guī)范的不同時限要求完成相應的病歷書寫,對診療活動全過程相關(guān)信息進行記錄,記錄的信息與實際發(fā)生的一致,客觀,及時,真實/準確,完整,規(guī)范,.,【病歷管理制度】,推行電子病歷以及病歷的無紙化需要注意哪些事項？,01,05,06,04,02,03,按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存,因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,打印字跡應清楚易認、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復印的要求,電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷,打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應與歸檔的電子病歷完全一致,電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力,.,【病歷管理制度】,如何實施病歷無紙化？,病歷無紙化,【傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)】國家一直在推行，應當作為醫(yī)院管理的發(fā)展方向，有助于提高醫(yī)院管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量,【電子病歷無紙化保存】醫(yī)療機構(gòu)應當明確下列問題,何謂電子病歷與打印病歷？,何謂可靠的電子簽名？,電子病歷中電子簽名的認證方式，哪些是合法的？,電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎？,.,【病歷管理制度】,何謂電子病歷與打印病歷？【電子病歷】根據(jù)電子病歷應用管理規(guī)范（試行）第三條“醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷”【打印病歷】根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第三十一條“指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）”,.,【病歷管理制度】,何謂可靠的電子簽名？根據(jù)中華人民共和國電子簽名法第二條指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)電文：是指以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的信息根據(jù)中華人民共和國電子簽名法第十三條電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn),.,【病歷管理制度】,電子病歷中電子簽名的認證方式，哪些是合法的？【用戶認證功能的功能要求】根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）第八條，電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式?！踞t(yī)療機構(gòu)使用用戶名/密碼的認證方式，應具備的條件】醫(yī)療機構(gòu)應當告知醫(yī)護人員確保本人用戶名的密碼不能外泄，對使用該用戶名產(chǎn)生的結(jié)果負責，同時滿足電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）第八條醫(yī)療機構(gòu)采用用戶名/密碼認證方式時，應要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。設(shè)置賬戶鎖定閾值時間，用戶多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權(quán)限重置密碼。,.,【病歷管理制度】,電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎？根據(jù)中華人民共和國電子簽名法第十六條【電子簽名需要第三方認證的，由依法設(shè)立的電子認證服務提供者提供認證服務】目前，衛(wèi)生健康行政部門沒有特別要求電子簽名必須通過第三方認證所以，未做第三方認證的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名，但醫(yī)療機構(gòu)應當對此予以確認并對所有以用戶名/密碼認證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔法律責任。,.,【病歷管理制度】,患者的知情告知同意書等相關(guān)資料是否可以直接