多重耐藥菌的控制與預防---學習

東昌府人民醫(yī)院,1,多重耐藥菌感染的護理,多重耐藥菌(multipleresistantbacteria),定義：是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。,2,有微生物就有耐藥性,有抗菌藥就會出現(xiàn)耐藥性耐藥性分為:先天性耐藥性:又稱原發(fā)性耐藥性、遺傳性耐藥性,內源性耐藥(Intrinsicresistance),它決定抗菌譜,如窄譜抗菌藥或廣譜抗菌藥;又如肺炎克雷伯菌對氨芐西林、嗜麥芽窄食單孢菌對亞胺培南天然耐藥;獲得性耐藥性:又稱繼發(fā)性耐藥性、非遺傳性耐藥性,外源性耐藥性,（Acquiredresistance），大多是抗微生物藥物誘生,如MRSA,ESBLs,PRSP;獲得性耐藥性,依耐藥程度又分為相對耐藥(又稱中間耐藥)和絕對耐藥(又稱高度耐藥)假性耐藥性(Pseudoresistance),體外試驗無活性而在體內有活性,如大腸埃希菌與克雷伯肺炎桿菌對氨芐/舒巴坦;銅綠假單孢菌對氨曲南可有假性耐藥性;交叉耐藥性(Crossresistance),耐藥性在結構相似藥物間傳遞所致。,3,一,耐藥性的特征,耐藥性可以是暫時的，也可以是持久性的。耐藥性是相對的、動態(tài)的，它因國家、地區(qū)、菌株、時間的不同而異。耐藥性可以是對一種藥物耐藥，也可以對多種藥物耐藥（稱多藥耐藥或多重耐藥，MDR）;耐藥性可由染色體介導，但更多的是由質粒介導。質粒是捕獲或播散耐藥基因的最佳載體;耐藥性與劑量或應用廣泛程度相關,但并非絕對,如銅綠假單孢菌對頭孢吡肟或美羅培南就不易耐藥;耐藥性在用藥2年內就發(fā)生者，繼續(xù)使用仍會繼續(xù)存在、發(fā)展;反之,若2年內未發(fā)生耐藥者,即使以后長期大量使用也不會有明顯的耐藥性出現(xiàn);耐藥性具有兩面性,既有對人體有利的一面,也有不利的一面。,4,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,5,多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因,30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）,6,多重耐藥菌的易感人群,既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術免疫抑制劑應用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物呼吸機應用;,7,細菌耐藥性的五大危害,治療費用高療效不佳病死率高毒性可能增加醫(yī)療安全的質量降低,8,10409株金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,Dr.HUBijie,耐藥率(%),萬古霉素,替考拉寧,利福平,苯唑西林,頭孢曲松,左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,慶大霉素,克林霉素,紅霉素,10,7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,11,13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,12,醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997,Year,Source:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogram,MRSA%,13,醫(yī)院內對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率,*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemData,1989-1999.,14,預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染,12遏制醫(yī)務工作者傳播,11隔離患者,9嚴格掌握萬古霉素應用指證,1接種疫苗,2拔除導管,6專家會診,7治療感染，而非污染,3針對性病原治療,8治療感染，而非寄殖,4控制抗菌藥物應用,5應用當?shù)刭Y料,10及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,耐藥菌愈演愈烈，感染預防的價值越來越大！,用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈,15,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）,一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理三、加強抗菌藥物的合理應用四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,16,17,多重耐藥菌的監(jiān)測與控制,多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告,（一）患者：1.確診感染的患者入院時做到有樣必采，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，早隔離。2.對免疫力低下、危重患者、對上級醫(yī)院轉回病人、有相關流行病學史患者，入院時進行微生物檢測和細菌耐藥監(jiān)測，及時采集標本。,18,二）檢驗科：1.規(guī)范地進行病原學檢查和藥敏實驗，提高細菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏實驗的準確率，及時向臨床發(fā)回報告。2.微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對實施監(jiān)測的多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，電話通知臨床科室，并登記多重耐藥菌監(jiān)測報告表及時報醫(yī)院感染管理科。3.微生物實驗室應每季度統(tǒng)計細菌對抗菌藥物敏感性的實驗結果并分析，將統(tǒng)計分析結果及時反饋給院感科和臨床科室。,19,（三）臨床科室：1.提高病原學標本的送檢率，接診可疑或明確有感染者，在使用抗菌藥物之前，及時送檢相應合格的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內報醫(yī)院感染報告卡。2.醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應立即電話報告醫(yī)務科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調查，同時向上級相關部門報告。3.了解本院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據(jù)細菌藥敏監(jiān)測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物。,20,4.認真落實抗菌藥物臨床應用指導原則和衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號）要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。臨床科室收到病原學檢查結果后，要根據(jù)藥敏結果，合理選用或調整抗菌藥物。5.加強對免疫力低下、危重患者、有相關流行病學史患者進行微生物檢測和細菌耐藥監(jiān)測，填寫多重耐藥菌病人登記表。,21,6.醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施。并做好標準預防措施。7.嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。8.加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。,22,Dr.HUBijie,（四）臨床質控醫(yī)生、護士：1.了解本科室多重或泛耐藥患者，監(jiān)督指導科室多重耐藥菌隔離措施落實情況。2.了解本科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，及時匯報院感科。,23,（五）醫(yī)院感染管理科1.院感專職人員每天了解多重耐藥菌監(jiān)測情況。2.院感科按照檢驗科填報的多重耐藥菌監(jiān)測報告表到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導，并請科室負責人簽名。3.對MDRO的患者進行追蹤，每周應到相應的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。,24,25,預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染,12遏制醫(yī)務工作者傳播,11隔離患者,9嚴格掌握萬古霉素應用指證,1接種疫苗,2拔除導管,6專家會診,7治療感染，而非污染,3針對性病原治療,8治療感染，而非寄殖,4控制抗菌藥物應用,5應用當?shù)刭Y料,10及時停用抗菌藥物,耐藥菌愈演愈烈，感染預防的價值越來越大！,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,預防和控制多重耐藥菌的傳播,患者的隔離預防：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。,26,如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便其它科室作好準備，防止感染的擴散。在該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后進行清潔消毒。,27,控制多重耐藥菌的關鍵：,接觸隔離！,28,控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法,洗手,Dr.HUBijie,WHO關于手衛(wèi)生的六個指征,接觸病人前后摘除手套后進行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫(yī)療器械）后,30,洗手的優(yōu)點,清除手部污穢的唯一方法花費少普通皂液和水比其它抗菌產(chǎn)品對手部皮膚刺激少,31,Dr.HUBijie,2020/6/1,洗手缺點,人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費時間長需要肥皂、水和毛巾干燥其他問題如滴水等維護:洗,干燥,反覆裝瓶,32,洗手的依從性研究,“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結果依從性達到80-90%,33,在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。,34,消毒措施,非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。,35,進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進行擦拭三遍消毒。,36,Dr.HUBijie,2020/6/1,病房應當使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。,37,Dr.HUBijie,2020/6/1,感染者或攜帶者應隔離至臨床癥狀好轉或治愈、培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時應對房間進行徹底終末消毒。,38,院感科每天按照檢驗科填報的多重耐藥菌監(jiān)測報告表到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導，并請科室負責人簽名。對MDRO的患者進行追蹤，每周應到相應的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。,39,多重耐藥菌感染的護理,病情觀察：1.嚴密觀察生命體征的變化：1）體溫:應定時測體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時應通知醫(yī)生，及時處理。體溫大于39，應做到4h測量一次，并記錄。,40,2）呼吸：觀察呼吸頻率。若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側胸廓是否對稱來判斷病情變化。3）脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細弱為病情惡化的表現(xiàn)。4)血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降，應及時予以處理。,41,2、神志觀察：輕者神志無改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。3、觀察有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時處理，準時記錄。4、皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點及瘀斑。5、關節(jié):觀察有無腫痛、活動障礙或關節(jié)腔積液等情況。,42,?？谱o理,1、保持呼吸道通暢，清醒者指導進行有效咳嗽，鼓勵自行咳痰，必要時遵醫(yī)囑霧化治療?；杳哉邞ㄆ诜?、拍背，根據(jù)病情及時吸凈痰液。2、加強機械通氣的相關護理。3、預防隔離措施：1）設置隔離病室時，應在門上放置隔離標識，床邊放置快速干手消毒液。2）儀器設備應專人專用（1）聽診器、體溫計或血壓計等一般醫(yī)療器械應專人專用。（2）公用的器械、物品（如輪椅、擔架）等應在每次使用后必須進行消毒處理。,43,3）污物處理：用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內，扎緊袋口。銳利器具用后及時放入專用利器盒內，由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進行無害化處理。4)個人防護：（1）接觸必須戴手套，如與患者或其環(huán)境有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時，護士須加穿隔離衣，