臨床輸血應(yīng)知應(yīng)會(huì)

.臨床輸血手冊(cè)前言臨床輸血管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，包含21個(gè)條款，其中4個(gè)核心條款，為了便于學(xué)習(xí)和掌握臨床輸血的相關(guān)知識(shí)，保證輸血的安全，特根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則和臨床輸血管理辦法的相關(guān)規(guī)定，制定本小冊(cè)子，分為公共、醫(yī)療、護(hù)理三部分，基本包括了臨床輸血督導(dǎo)及評(píng)審專家訪談應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容。不足之處，敬請(qǐng)指正。4個(gè)核心條款：1、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度2、臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程3、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄4、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋公共篇一、臨床輸血管理委員會(huì)：主任委員 張開(kāi)剛院長(zhǎng) 每年至少召開(kāi)兩次會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容：1、制定審議輸血規(guī)章制度2、調(diào)查輸血不良事件3、審議年度用血計(jì)劃4、推動(dòng)輸血新技術(shù)（成分輸血、自體輸血）二、輸血培訓(xùn)：每年至少1次2013年10月31日四樓禮堂集中授課，科室二次培訓(xùn)，科室自己考試三、培訓(xùn)內(nèi)容：1、輸血嚴(yán)重危害包括：輸血不良反應(yīng)（溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、細(xì)菌污染、）、經(jīng)血傳播疾病、血液輸注無(wú)效等處理程序：（1）輸血不良反應(yīng)：凡是發(fā)現(xiàn)疑似輸血不良反應(yīng)者，除積極搶救治療外，還應(yīng)1）發(fā)現(xiàn)疑似輸血反應(yīng)應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師和輸血科，輸血科工作人員應(yīng)立即去病房協(xié)助調(diào)查處理。2）抽取患者新標(biāo)本、血袋中剩余血液及時(shí)送輸血科做相關(guān)試驗(yàn)3）嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)應(yīng)有臨床科室、醫(yī)務(wù)部、輸血科、中心血站共同參與調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果通過(guò)OA上報(bào)醫(yī)療安全科。（2）經(jīng)血傳播疾?。?）向本科室主任報(bào)告，同時(shí)報(bào)告輸血科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療安全科。2）查找感染原因，采取有效控制措施。（3）血液輸注無(wú)效：1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，杜絕不必要的輸血2）選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個(gè)供血者抗原接觸。 3）盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DIC、溶血等因素時(shí)輸血。4）紫外線照射滅活抗原提呈細(xì)胞功能。2、緊急用血：處理程序：1）電話告知輸血科，有合血者必須明確患者的唯一性標(biāo)識(shí)，且申請(qǐng)單、合血管、取血單信息一致2 ）“A級(jí)”用血無(wú)需合血，輸血科在10-15分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋（2U）經(jīng)過(guò)血型驗(yàn)證的O型紅細(xì)胞，并注明“未經(jīng)配血”。（屬配合性輸注， 需經(jīng)患方同意并簽訂知情同意書，臨床科室主任及輸血科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人審批后實(shí)施）3）“B級(jí)”用血：輸血科收到標(biāo)本后立即優(yōu)先完成血型鑒定、抗體篩查試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行交叉配血，30分鐘內(nèi)做好血液發(fā)放前準(zhǔn)備。4）持加蓋“綠色通道”章的取血單取血5）搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案3、配合性輸注：1）配合性輸注相關(guān)知識(shí)：對(duì)RH（D)陽(yáng)性患者來(lái)說(shuō)，O型紅細(xì)胞和AB型血漿可以輸給其他任何血型的患者對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血?；颊呷鐭o(wú)抗-D，搶救生命時(shí)，可以采取Rh陽(yáng)性血液（紅細(xì)胞、血小板）配合輸注。需經(jīng)患方同意并簽訂知情同意書，臨床科室主任及輸血科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)部、分管院長(zhǎng)審批后實(shí)施，必要時(shí)需上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門?；颊呖?D抗體陽(yáng)性時(shí)，必須輸注交叉配血相合的Rh陰性紅細(xì)胞。血漿及冷沉淀可按ABO同型或相容輸注，不考慮RhD血型。RH（D)陰性患者輸注Rh陽(yáng)性血液會(huì)給以后用血或妊娠帶來(lái)不良后果，若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注RhD陰性血。對(duì)未生育的女性，可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果2）配合性輸注：需經(jīng)患方同意并簽訂知情同意書，臨床科室主任及輸血科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人審批后實(shí)施，必要時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)、上級(jí)衛(wèi)生行政部門。3、緊急配合性輸注本制度適用于緊急輸血患者同型血液供應(yīng)不足或稀有血型急需輸血的患者患者不輸血會(huì)危及生命的情況下由主治醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)科主任審核同意后通知輸血科臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施緊急搶救配合性輸注的告知義務(wù)，并在知情同意書上記載理由，家屬簽字，入病歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案，可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)后果的，須報(bào)院長(zhǎng)及上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)。輸血科值班醫(yī)師接到申請(qǐng)后及時(shí)匯報(bào)科主任，執(zhí)行緊急搶救配合性輸注流程未盡之處參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法3）配合性輸注流程：醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任審批臨床醫(yī)師告知，家屬簽字，入病歷，醫(yī)務(wù)部審批輸血科值班醫(yī)師Rh 陽(yáng)性血遵照以下原則輸血科主任三選同型Rh陽(yáng)性血首選同型冰凍解凍紅細(xì)胞抗篩陽(yáng)性抗篩陰性復(fù)查獻(xiàn)血員血型，血型正確無(wú)誤方可發(fā)出Rh陰性血受血者血型紅細(xì)胞血漿及冷沉淀首選次選三選首選次選AAO無(wú)AABBBO無(wú)BABOO無(wú)無(wú)OA、B、ABABABA或BOAB無(wú)次選O型Rh陰性血4、大量用血：24小時(shí)內(nèi)(預(yù)計(jì))用血量1600ml者（1）計(jì)算方法： 大量用血只計(jì)算全血、血漿、紅細(xì)胞三種成分，紅細(xì)胞1U按100ml計(jì)算 ，全血、血漿按實(shí)際毫升數(shù)算。（2）處理程序：1）提前備血1600ml者，輸血申請(qǐng)單由科主任審核簽字，同時(shí)OA填寫大量用血審批表報(bào)醫(yī)務(wù)部2）緊急輸血，24小時(shí)內(nèi)用血量1600ml，24小時(shí)內(nèi)OA補(bǔ)辦大量用血審批表報(bào)醫(yī)務(wù)部3）擇期手術(shù)大量用血未提前申請(qǐng)，緊急大量用血超過(guò)24小時(shí)沒(méi)有補(bǔ)辦大量用血審批表者，上報(bào)醫(yī)務(wù)部處理。.醫(yī)師篇：一、輸血前評(píng)估：依據(jù)：1）患者病情2）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)二、輸血適應(yīng)癥：詳見(jiàn)手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南、內(nèi)科輸血指南泰安市中心醫(yī)院輸血適應(yīng)證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞合理輸血理由：1.Hb70g/L2 .Hb在70100g/L，根據(jù)病情決定不合理輸血理由：1.失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞2 .Hb100g/L3.失血量20自身血容量其他：血小板合理輸血理由：1.Plt50109/L2.術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 不合理輸血理由：1.Plt100109/L2.Plt在(50-100)109/L,無(wú)出血3.用量不足（一次性輸注2.01011）其他：冰凍血漿合理輸血理由：1.PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2輸血量自身血容量3凝血功能障礙4緊急對(duì)抗華發(fā)林抗凝血作用不合理輸血理由：1無(wú)上述血漿輸注指癥2用于擴(kuò)容3治療低蛋白血癥（白蛋白供應(yīng)充足時(shí)）4與紅細(xì)胞搭配輸注5用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)6用于提高免疫力7促進(jìn)傷口愈合8用量不足（少于1015ml/kg）9其他：冷沉淀合理輸血理由：Fib1g/l2Fib0.8g/l，無(wú)出血表現(xiàn)3用量不足其他：全血合理輸血理由：1. 低血容量休克2. 持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過(guò)自身血容量30不合理輸血：無(wú)上述理由不符合該適應(yīng)癥評(píng)估表者，老年人、兒童等須詳細(xì)描述血液輸注的理由兒科輸血參考標(biāo)準(zhǔn)兒科（4個(gè)月）出生24h： Hb120gL Hct0.36一周內(nèi)： 累計(jì)失血達(dá)血容量10%急性失血： 血容量10%ICU： Hb120gL慢性低氧血癥： Hb110gL遲發(fā)性貧血： Hb總失血量15%圍手術(shù)期失血，藥物治療難以糾正Hct24% ：放化療期間 慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血Hct100gL ： 遺傳性血紅蛋白病酌情輸血三、知情同意：輸血前應(yīng)跟患者或家屬簽訂輸血知情同意書（評(píng)審時(shí)專家會(huì)訪談患者）1、告知要點(diǎn)：1）輸血的必要性：2)輸血風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)血傳播疾病，輸血反應(yīng)(發(fā)熱、過(guò)敏等)、產(chǎn)生血型抗體等3）替代方案：自體輸血、白蛋白等4)同意輸血次數(shù)：本次住院可能會(huì)多次輸血治療2、緊急輸血，如因特殊情況不能簽訂知情同意書的患者，白天醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，晚上節(jié)假日醫(yī)院行政總值班批準(zhǔn)，并在24h 內(nèi)記入病歷。四、輸血申請(qǐng)：申請(qǐng)血液成分3天內(nèi)有效，實(shí)際用血量不能超過(guò)申請(qǐng)量1、輸血前檢查：外科手術(shù)、有創(chuàng)診療、或有輸血預(yù)期的患者應(yīng)將輸血前檢查作為入院常規(guī)：輸血患者血型鑒定應(yīng)遵循兩管定型規(guī)定，即入院時(shí)抽取標(biāo)本檢測(cè)血型，輸血時(shí)要重新采集標(biāo)本復(fù)查血型，兩次血型鑒定不能一次采集。急癥應(yīng)在輸血前抽取血液備查，并在申請(qǐng)單上注明“已抽血送檢”1）查血型2）不規(guī)則抗體篩查3）感染指標(biāo)篩查4）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)2、輸血申請(qǐng)單的填寫：逐項(xiàng)填寫， 擬輸血日期應(yīng)與實(shí)際用血日期相符，各種血液成分使用相應(yīng)的單位，輸血目的明確，申請(qǐng)醫(yī)師有相應(yīng)的權(quán)限，簽字要清晰可辨3、輸血申請(qǐng)分級(jí)管理：24小時(shí)內(nèi)備血量800ml800ml、100g/L，可以不輸。 2 血紅蛋白100109/L，可以不輸。 2 血小板計(jì)數(shù)正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2 患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。 3 病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4 緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。 四、 全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。 注：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。貧血及容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。 無(wú)器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（血紅蛋白60g/L）的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者,動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。 手術(shù)患者在血小板50109/L時(shí),一般不會(huì)發(fā)生出血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。 只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒(méi)得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到1015ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合。 內(nèi)科輸血指南一、 紅細(xì)胞： 用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積50109/L 一般不需輸注 血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注 血小板計(jì)數(shù)10者為輸注有效。 三、 新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子、 、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 四、 新鮮液體血漿： 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。 五、 普通冰凍血漿： 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。 六、 洗滌紅細(xì)胞： 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者