腰椎管狹窄癥臨床路徑 借鑒參照

腰椎管狹窄癥臨床路徑(單節(jié)段)一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.061）行后路椎管減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無(wú)血管源性跛行。2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射改變；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性；無(wú)下肢缺血的陽(yáng)性體征。3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。2.手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效。3.無(wú)手術(shù)禁忌證。4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；（2）內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎體間融合。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。 2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）4天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型鑒定、血沉、CRP;（2）生化28項(xiàng)；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)伸屈位片、腰椎間盤CT+三維重建和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈CTA、其他部位MRI或增強(qiáng)MRI，其他部位CT，腫瘤標(biāo)記物、彩超（血管、腹部）、全身骨掃描；（2）術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第5天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時(shí)行椎體間融合。3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松），必要時(shí)使用止血藥。5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。 1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后抗凝: 參考中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，對(duì)于高齡（年齡60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時(shí)后給予抗凝治療；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（4）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；（5）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4.必要時(shí)制作術(shù)后支具。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口：愈合好，無(wú)感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間延長(zhǎng)。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。4.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.061）行椎管減壓內(nèi)固定植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前屈后伸動(dòng)力像，腰椎MRI，腰椎CT檢查 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治?、肌電圖 必要時(shí)行脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水8小時(shí) 術(shù)前用抗菌藥物皮試（頭孢呋辛鈉0.75g或1.5g或克林霉素1.2g） 頭孢呋辛鈉2.25g或1.5g+生理鹽水100ml術(shù)前半小時(shí)靜脈應(yīng)用ST 頭孢呋辛鈉2.25g或1.5g+生理鹽水100ml術(shù)中靜脈應(yīng)用ST 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 藥物灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物頭孢呋辛鈉2.25g+生理鹽水100ml靜脈應(yīng)用Q12H 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌情） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-12天（術(shù)后第5-7日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（