醫(yī)院二甲評審應知應會內容

廬山區(qū)人民醫(yī)院迎評應知應會手冊二零一六年八月目 錄 第一部分 等級醫(yī)院相關政策 第二部分 等級醫(yī)院評審方式 第三部分 如何應對檢查 第四部分 公共知識 第五部分 醫(yī)療管理 第六部分 醫(yī)療法規(guī)第七部分 院感知識第八部分 護理管理 第九部分 藥事管理等級醫(yī)院評審相關政策 一、等級醫(yī)院評審的概念 醫(yī)療機構等級評審是指對醫(yī)療機構的功能定位、醫(yī)療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。 二、等級醫(yī)院評審機構及成員醫(yī)院評審工作是在衛(wèi)生行政部門的領導下組織開展。由管理、醫(yī)療、護理、院感、藥事等專家組成。三、等級醫(yī)院評審的目的、主題、理念 目的:以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。 主題:質量、安全、服務、管理和績效。 理念:以病人為中心。 等級醫(yī)院評審方式 一、檢查方法:評審標準實施細則逐條檢查:現場查看、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數據分析、系統(tǒng)追蹤相結合。 二、管理工具和組織1、質量管理常用工具與技術:魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。2、關于PDCA(戴明循環(huán)法則)PDCA是質量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方 法。pPLAN計劃：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。DDO實施：確實執(zhí)行計劃。CCHECK檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行 比較。AACT處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。 3、醫(yī)院的院、科兩級質量管理組織 （1）院級：醫(yī)療質量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護理質量管理委員會；藥事管理委員會；設備管理委員會；學術委員會；醫(yī)學倫理委員會。 （2）科級：科室質量管理小組。 每一位員工了解本科室質量管理的相關內容，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監(jiān)控指標分析、質量改進與患者安全項目。如何應對檢查 一、如何應對檢查者的提問： 1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 3、在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。 4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你個人的不同意見或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 二、如何應對評審專家的文件審查： 1、科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置,擺放有序,查閱方便。 2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。 3、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。 4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。 三、迎檢準備中對全院職工的要求 1、牢記本人崗位職責。 2、牢記本人崗位相關制度。 3、熟知本崗位質量標準和改進的方法。 4、知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。 5、參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。 6、接受對領導、醫(yī)院現狀的滿意度調查，保證滿意度95%。 7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班,保持通訊暢通。 8、了解本部門、本崗位相關的突發(fā)事件處置和應急預案的內容。 9、全員正確掌握滅火器的使用方法,知曉報警、初起火災的撲救方法。 10、全員正確掌握心肺復蘇技術。 11、全員正確掌握手衛(wèi)生六步洗手法,手衛(wèi)生依從性95%。 12、全部醫(yī)護人員應掌握相關核心制度。 13、全部醫(yī)護人員熟悉三基知識。公共部分知識 一、二級綜合醫(yī)院評審標準章節(jié) 第一至第六章共63節(jié)321條 583款標準，其中核心條款共33項。每條標準執(zhí)行力分為四檔表達方式，即“A-優(yōu)秀”、“ B-良好”、“ C-合格”、“ D-不合格”。 二、評審結果判定通則 要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。要求C級90%，B級60%，A級20%；其中33項核心條款要求：C級100%，B級70%，A級20%。 三、醫(yī)院評審的周期是多少？ 4年一次。 四、我院啟動等級醫(yī)院評審工作的時間是何時？ 2015年11月 五、評審工作要求做到哪兩個凡事？ 答：凡事應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、評價效果；凡事應有責任部門、責任人以及協(xié)作協(xié)調機制。 六、我院的宗旨、院訓、愿景、功能與任務是什么？答：宗旨：人性化、個性化、主動化、超值化，提供滿意服務； 院訓：誠信、創(chuàng)新、團結、進?。?愿景：打造成現代化、規(guī)范化、標準化人民群眾最滿意的醫(yī)院；功能和任務：主要功能是承擔公立醫(yī)院的社會責任與使命；向轄區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務；承擔全區(qū)范圍內常見病、多發(fā)病的診治任務；搶救急危重癥和診治部分疑難雜癥；承擔一定的教學、科研任務，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。 七、我院的編制床位數是多少？ 答：我院原床位編制230張，實際開放270張。 八、醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”內容？答：（1）不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤；（2）不準開單提成；（3）不準違規(guī)收費；（4）不準違規(guī)接受社會捐贈資助；（5）不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；（6）不準為商業(yè)目的統(tǒng)方；（7）不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產品；（8）不準收受回扣；（9）不準收受患者“紅包”等。 九、醫(yī)務人員難以謝絕的紅包如何處理？答：醫(yī)務人員不準以任何理由利用職務之便收受或索要患者及親屬的“紅包”。收受“紅包”應立即退還患者，當時難以謝絕的，必須在24小時內上交醫(yī)院糾風辦（設在宣傳科）。 十、醫(yī)院年度考核分哪四個等級？答：分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格。 十一、醫(yī)德考評結果分哪四個等級？意義如何？答：分為優(yōu)秀、良好、一般、較差。醫(yī)德考評等級確定為一般的人員，當年不得申報晉升專業(yè)技術職務任職資格，專業(yè)技術職務年限必須延遲1年；醫(yī)德考評等級確定為較差的人員，其任職年度考核等級直接確定為不稱職或不合格，當年不得申報晉升專業(yè)技術職務任職資格和晉升薪級工資。專業(yè)技術職務年限必須延遲2年。十二、公立醫(yī)院所承擔的政府指令性任務包活哪些？ 答：包括對口支援幫扶、傳染病防治、突發(fā)事件救治、保健義診、健康教育、雙向轉診等。十三、 院務公開的主要渠道有哪幾種形式？答：院務公開的主要形式有：職代會、院務公開欄、適時召開的各種會議（院周會、科主任、護士長例會、科會、院內網、醫(yī)院網站等渠道向員工、社會公開信息。十四、對內部職工公開內容？答：公開內容：重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大額資金使用情況，藥品、設備等物資購置，基本建設及房屋修繕，其他支出等情況。十五、何謂三重一大？答：重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用。（1）重大決策：2015年11月啟動二級甲等綜合性醫(yī)院復評工作。2016年9月1日醫(yī)院正式啟動城市公立醫(yī)院改革試點工作，改革主要內容為：取消藥品加成、降低大型設備檢查費、提高診療費、護理費及手術費等。（2）重要人事任免：詳見文件（3）重大工程和重大項目安排：序號項目名稱中標單位中標金額1土建工程中建城開建設集團公司2061萬2精裝工程江西省豐溪市政園林建設有限公司1236萬3弱電系統(tǒng)北京泰豪智能工程有限公司195萬4整體實驗室江西東碩實驗室系統(tǒng)工程有限公司89萬5電梯九江建院電梯維護有限公司91萬6中心供氧中心吸引安徽省天翔醫(yī)用工程有限公司73萬7暖通系統(tǒng)南昌大學暖通空調工程有限公司459萬8CT球管南昌利百加科技貿易有限公司63萬9前列腺等離子電切設備南京亞維薩醫(yī)療器械有限公司32萬10超聲刀九江兆洋貿易有限公司49萬（4）大額資金使用情況：醫(yī)院年初經費預算與年度決算。十六、衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”的內容？答：是指服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意。十七、醫(yī)院門診提供有哪些便民措施？答：醫(yī)院向患者提供有：導醫(yī)導診服務、輪椅、平推車、開水、老花鏡；急危重患者有急診綠色通道，優(yōu)先就診，多種渠道公示醫(yī)師出診信息；對行動不便的患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)等服務。十八、醫(yī)院有夜間門診和節(jié)假日門診嗎？答：醫(yī)院開設有夜間門診（內科、外科、小兒內科）；醫(yī)院門診實行全年無節(jié)假日門診。十九、醫(yī)療設備操作使用是否有培訓？什么方式？有否考核?答：有，醫(yī)院所有新進的醫(yī)療設備，設備科都會組織操作使用培訓，主要以現場培訓為主，操作人員考核合格方可使用。二十、滅火器的使用方法?將滅火器提至火災現場，拔出保險鎖，一手握住橡膠軟管，對準火焰根部：用力捏下壓柄，站在上風方向，左右掃射。即：一提、二拔、三握、四壓。二十一、什么叫突發(fā)公共事件？是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴重水災、火災、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴重影響公眾健康的事件。二十二、火災的應急處理流程？（1）報告：保衛(wèi)科楊科長（手機：），視火情報119；（2）救援：扶、抬、背、抱等方式將病人移至安全區(qū)；（3）限制火勢：關閉防火門，防止火勢蔓延；（4）滅火疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離，根據現場情況啟動消防緊急預案。嚴禁使用電梯。二十三、停電的應急處理流程？（1）報告：總務科李科長（手機：）或總值班（）；（2）維修：水電班快速進行原因排查和維修；（3）臨時供電：啟動臨時用電供應；（4）救援：與九江市或廬山區(qū)供電部門協(xié)調。二十四、醫(yī)用氧故障的應急處理流程？ （1）報告：器械科王科長（手機：，短號：）或總值班（）；（2）維修：由王科長聯(lián)系相關的人員快速進行原因排查和維修；（3）供氧：臨時啟用氧氣瓶供氧；（4）救援：做好急危等病人救援工作。二十五、大型醫(yī)用設備故障的應急處理流程？（1）報告：器械科王科長（手機：，短號： ）或醫(yī)務科、總值班（），同時通知科主任；（2）救援：由王科長聯(lián)系相關的人員及時到場檢修，預估停機時間； (3)送往上級醫(yī)院檢查。二十六、電梯故障的應急處理流程？ （1）報告：電梯內應急按玲（無需撥號）或撥打陳若雪手機（）、總值班（）；（2）等待救援：切記擅自采取推門或不安全的自救行為；（3）維修救援：維修單位緊急維修，解救被困人員。二十七、信息系統(tǒng)故障的應急處理流程？（1）報告：信息科報修電話：、內線：8917、張主任（手機：，短號：）；八小時外非正常上班時間遇到電腦硬件或軟件故障首先報總值班（電話：），由總值班通知信息科二線班人員?？傊蛋啵ǎ?；（2）維修：信息管理員進行故障定位、評估修復時間；（3）啟動備用系統(tǒng)：啟動手工方式或備用系統(tǒng)。（4）手工方式：啟用時間由信息科及相關科室共同決定，未接到新的通知之前不能擅自操作計算機。二十八、內網文件公布訪問方式：打開我的電腦輸入 公用用戶名：lsqrmyy密碼：；醫(yī)院內網網站地址：0:8080二十九、信息科相關規(guī)定：1.全院嚴禁使用盤(最容易引入病毒)，外帶文件必須經信息科做安全處理，才可以放入內網2.任何人不得私自更改計算機配置 3.嚴禁攜帶個人筆記本在未經允許的情況下私自接入醫(yī)院的內外網機房是醫(yī)院信息系統(tǒng)的神經中樞，非信息科允許勿擅自進入。 4.嚴禁在醫(yī)院的計算機系統(tǒng)上安裝或玩計算機游戲！禁止任何人、任何時間、在任何工作站玩游戲、看小說及運行其他與工作無關的程序5.任何部門和個人應高度重視保護醫(yī)院的秘密，得泄露醫(yī)院的各類保密信息及病人信息，嚴格保護患者隱私6.當信息系統(tǒng)出現故障時，各科按照信息化應急預案逐步進行操作7.雷雨天氣除必須使用的電腦保持開啟狀態(tài)，科內其他電腦斷電，斷網8.不得到將任何移動設備或手機等非工作需要外設，插入電腦上充電 三十、集中收治群體性患者處理流程？（1）報告：門急診報總值班（）和醫(yī)務科胡科長（手機：，短號：）；由總值班報告院領導；院領導報告區(qū)衛(wèi)計委；（2）安置：評估疫情，分流到相關科室；（3）增加醫(yī)務人員：醫(yī)務科、護理部調配各科室醫(yī)務人員前往現場救治。（4）手工方式：啟用時間由信息科及相關科室共同決定，在未接到新的通知之前不能擅自操作計算機。醫(yī)療質量與安全一、.患者十大安全目標（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫(yī)院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全（六）臨床“危急值”報告制度 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1.概念：指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中， 任何可能影響患者的診療結果、 增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件；2.上報流程：當發(fā)生不良事件后，科室討論分析原因及評級后，當事人填寫書面醫(yī)療（安全）不良事件報告表， 記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求 2448h 內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告相關職能科，由其核實結果后再上報分管院領導。附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：級事件（警告事件）-非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）-在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事件（未造成后果事件）-雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。級事件（隱患事件）-由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。 （十）患者參與醫(yī)療安全二、 醫(yī)療16項核心制度(一)首診負責制度(二)三級醫(yī)師查房制度(三)疑難、危重病例討論制度(四)會診制度(五)危重患者搶救制度(六)手術分級管理制度(七)術前討論制度(八)死亡病例討論制度(九)查對制度(十)值班與交接班制度(十一)危急值報告制度(十二)新技術準入制度(十三)不良事件報告制度(十四)手術安全核查制度(十五)臨床用血安全管理制度(十六)知情同意告知制度。 三、核心制度內容問答（一）首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。（二）院內普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48小時；急會診10分鐘。（三）手術安全核查如何進行？目的是什么？答：1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2.手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫(yī)療安全。（四）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：1.主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。2.主治醫(yī)師應每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。3.住院醫(yī)師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。（五）危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行哪些檢查處理等。（六）臨床用血2000mL注意事項？答：平診臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科。急診、搶救用血經主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。（七）病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？答：1.包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。2.討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。四、關于臨床路徑和單病種管理質量（一）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據本科室情況進行回答）（二）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？醫(yī)院實行6個病種：圍手術期預防感染、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、剖宮產。五、患者知情同意告知內容(一)入院須知(二)入院宣教(三)授權委托書(四)病危病重通知書(五)輸血/血液制品治療知情同意書(六)使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(七)拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書(八)自動出院或轉院告知書(九)勸阻住院患者外出告知書(十)大型醫(yī)療設備檢查告知書（包括農合、城鎮(zhèn)、居民醫(yī)保住院患者）(十一)目錄外用藥告知書（包括農合、城鎮(zhèn)、居民醫(yī)保住院患者）(十二)使用昂貴藥物告知書（包括農合、城鎮(zhèn)、居民醫(yī)保住院患者）(十三)手術知情同意書(十四)14、各種有創(chuàng)操作知情同意書(十五)15、臨床路徑知情同意告知書說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。六、醫(yī)院丙級病歷的條款（一）缺入院記錄（實習或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）（二）診療措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范（三）病歷總評分少于80分七、醫(yī)院乙級病歷的條款（一）病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）（二）傳染病漏報（三）血型或傳染病填寫錯誤（四）首次病程記錄中無病歷特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者（五）患者入院48小時內無上級醫(yī)師首次查房記錄（六）疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄（七）搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見（八）無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字（九）新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認（十）無手術記錄（十一）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（十二）無死亡搶救記錄（十三）搶救記錄未在搶救后6小時內完成（十四）缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（十五）無死亡討論記錄（十六）產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符（十七）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（十八）病歷中模仿或替他人簽名（十九）缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整（二十）病歷總評分少于90分八、檢查重要事項（一）模擬三級查房： 1、 準備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師魚貫而來。 （2）站位準確：科主任或三級醫(yī)師站在病人的右側，二級醫(yī)師站在床尾處，住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師站在病人的左側，攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。2、 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報病史，突出病史特點。（2）匯報相關檢查結果，并進行初步分析、判斷。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計劃。（4）基本技能考核（選擇體檢內容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。（5）查房前準備充分、正確。整個過程應完整、流暢具有較強的條理性和規(guī)范性。3、 主治醫(yī)師： （1） 對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納終結。應突出重點，條理清晰。 （2） 對病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預后）并提出解決主要問題的方案。 （3）通過查房反映的承上啟下的作用和能力。 （4） 基本技能考核（選擇相應項目：如查體，相關檢查結果的閱讀、判斷）。4、 （副）主任醫(yī)師： （1）對下級醫(yī)師匯報內容進行歸納，評價（歸納、評價的水平和能力）。 （2）根據查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。 （3）結合病歷，提供和介紹相關的進展情況。 （4）對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。 （5）檢查護理質量（病人的舒適度，基本護理質量及專科護理質量）。 （6）檢查病歷書寫質量（各科簽字，檢查資料完整）。5、病房交接班： （1）醫(yī)務人員著裝整潔，站立端正。 （2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點交班。 （3）醫(yī)師對重點病人補充交班內容。6、醫(yī)療措施落實： （1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內容清楚、完整。 （2）檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時間（包括預約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。說明： 由評審組抽內、外科各一例現診病人，內科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術后3天的病人。（二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術的過程） 給定情況，考核： （1）即時迎接; （2）即時查生命體征、判斷病情； （3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達時間）；（4）開通綠色通道； （5）病人處置（吸氧、輸液等）；（6）病史采集規(guī)范、體格檢查準確； （7）急診病歷書寫； （8）檢查前病情交待、知情談話； （9）中途護送； （10）叫上級醫(yī)師、會診； （11）有創(chuàng)治療知情談話； （12）有創(chuàng)治療操作規(guī)范； （13）重新評估病情； （14）再次與家屬溝通； （15）修正診斷； （16）麻醉科會診； （17）開通綠色通道； （18）術前談話； （19）術前準備； （20）護送至手術室； （21）手術室交接班。九、什么是“三基三嚴”(一)“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。(二)“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風。十、床位調配管理制度(一)原則上各病區(qū)不得加床收治患者，特殊情況應經住院處協(xié)調解決。(二)為保證患者的診治、護理，住院處依據學科相近或位置相鄰、避免交叉感染的原則進行床位調配。(三)輕癥患者可跨病區(qū)收治,原則上兩個器官（或兩個以上）損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥監(jiān)護病房進行救治。(四)為保證急癥患者的救治，對于急癥患者較多的專業(yè)，應預留1-2張床位以備急癥患者救治工作。(五)急診入院患者，急診科應首先聯(lián)系和安排相應病區(qū)住院，專業(yè)病區(qū)收治患者有難度時，住院處要及時進行協(xié)調。對于以非正當理由拒絕收住患者的醫(yī)師、專業(yè)科室或護理單元，一經查實，給予全院通報批評，因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛（投訴）的，將依據醫(yī)療糾紛防范、預警與處理規(guī)定的有關規(guī)定予以處理。(六)感染性疾病科、小兒內科、產科等專業(yè)病區(qū)，因其專業(yè)的特殊性，原則上不安排跨病區(qū)收治患者。十一、醫(yī)療技術分類分級管理(一) 醫(yī)院對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。(二) 醫(yī)療技術按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術：1. 涉及重大倫理問題；2. 高風險； 3. 安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。 (三) 醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術的臨床應用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用前需由醫(yī)務科負責向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。(四) 醫(yī)院實行手術準入制，將手術分為四個等級，只允許具有相應等級或以上資格的手術者獨立操作(具體參見手術分級管理制度。十二、新技術、新業(yè)務的準入程序(一)申報 申報者應具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫新技術、新業(yè)務申請書，經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務科。(二)審核 醫(yī)務科對新技術、新業(yè)務申請書進行審核合格后，報請醫(yī)院技術委員會審核、評估，經充分論證并同意準入后，報請院長審批。(三)審批 擬開展的新技術、新業(yè)務報院長和上級有關部門審批后，有統(tǒng)一收費標準的按標準收費，無統(tǒng)一收費標準的，由財務科負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦上報上級醫(yī)保部門審批。十三、禁用未經批準或已經廢止或淘汰技術的制度及程序醫(yī)院在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術臨床應用，并向負責其醫(yī)療技術診療科目登記的衛(wèi)生行政部門報告。 (一)醫(yī)療技術被國家衛(wèi)計委廢除或者禁止使用的； (二)醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用的； (三)發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果的； (四)醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患的； (五)醫(yī)療技術存在倫理缺陷的； (六)醫(yī)療技術臨床應用效果不確切的； (七)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 (八)任何科室和個人不得擅自開展未經批準或已經廢止和淘汰的醫(yī)療技術，不得對已開展但存在安全隱患的醫(yī)療技術項目情況謊報、瞞報、漏報。一經查實，嚴肅處理。如因違反規(guī)定造成后果自行承擔相關民事和刑事責任。程序：(一)被國家衛(wèi)計委廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術，由醫(yī)務科通知相關科室主任停止該項技術應用，科主任執(zhí)行禁用技術。 (二)技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用的醫(yī)療技術，科主任上報醫(yī)務科，醫(yī)務科報請院技術委員會審核、評估、批準后醫(yī)務科通知科主任。 （三）發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果的醫(yī)療技術，醫(yī)務科報請院技術委員會審核評估，須禁止應用的醫(yī)務科通知科主任執(zhí)行禁用技術。 （四）存在倫理缺陷或臨床應用效果不確切的醫(yī)療技術，科室評估后科主任上報醫(yī)務科，醫(yī)務科報請院技術委員會審核、評估、批準后醫(yī)務科通知科主任執(zhí)行禁用。十四、醫(yī)療技術損害處置預案(一)立即消除致害因素。(二)迅速采取補救措施。(三)盡快報告。(四)組織會診協(xié)同搶救(五)迅速收集并妥善保管有關原始證據。 (六)妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合。 (七)如患者已經死亡，應在規(guī)定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面意見。 (八)全面檢查、總結教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度，及時完善相關記錄。 (九)如存在醫(yī)療差錯或過錯，依照關于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定等處理。隨時做好醫(yī)療事故技術鑒定或應訴準備。(十)因技術損害構成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進行處理。(十一)維護醫(yī)療秩序保護醫(yī)院設施。(十二)當發(fā)現技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現或反復出現時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。十五、什么是甲類傳染病甲類傳染病有2種，分別為鼠疫、霍亂。十六、傳染病報告時限甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎的病人或疑似病人時，或發(fā)現其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應于2小時內填寫傳染病報告卡，通過網絡報告。乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內填寫傳染病報告卡，通過網絡報告。傳染病報告實行首診醫(yī)生負責制。十七、醫(yī)院開展預約診療的方式及流程答：預約診療方式:電話預約、網絡預約、現場預約、診間預約。十八、醫(yī)院向患者提供咨詢服務的途徑答：通過咨詢電話、現場、網絡、門診大屏幕、免費發(fā)放宣傳資料等途徑向患者提供咨詢服務。十九、申請多學科會診的條件答：涉及2科或2科以上，可向醫(yī)務科申請多學科會診。二十、保護門診患者隱私的措施答：按二甲評審要求，門診各診室必須做到一人一診室，輔助檢查科室在為患者進行暴露軀體檢查時應提供保護隱私的措施。診室內應設有屏風、窗簾或窗幔等防護設施； 二十一、醫(yī)務人員因特殊情況無法出診時的處理措施答：在醫(yī)務人員因特殊情況無法出診時，應提前辦理停診手續(xù)，及時報門診部及預約辦公室，要有本專業(yè)同資質醫(yī)師替代。 由門診部向患者公開醫(yī)師替診信息。 二十二、門診醫(yī)務人員的告知服務答：醫(yī)務人員完成患者診療工作后，要主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。主動告知患者下一步診療、檢查地點的方位和注意事項。二十三、醫(yī)療資源調配方案的實施方法（一）病人就診高峰期，科室工作應實行彈性排班，及時增加醫(yī)生， 窗口單位增開備用窗口， 分診人員維持就診秩序，協(xié)助分流病人。 （二）醫(yī)技檢查科室實行住院病人與門診病人的錯時檢查（門診病人盡量安排在上午），按不同檢查項目分流病人。必要時早上班或延遲下班。 二十四、急診科二甲復審應知應會內容（一）急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務。（二）建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。（三）落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。（四）落實急會診制度，急會診時間不超過10分鐘，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整。（五）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程，重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救。（六）急診患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，急診與病房和手術室之間有護理交接單。（七）對無法進行患者身份確認的無名患者，急診患者由接診護士臨時命名，命名方式為x年x月x日x時間（具體到分鐘）+無名氏+字母（按英文字母順序書寫）。例如：0無名氏A作為其姓名，記錄在腕帶上，身份識別方式為姓名+醫(yī)卡通號。待患者姓名及身份明確后，由醫(yī)師或護士按患者信息更正修改。（八）醫(yī)療器械部門及保障部門能為急診搶救工作提供“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。（九）急診留觀時間原則上不超過72 小時。對急診留觀時間超過72 小時的患者有管理協(xié)調機制，及時妥善處置。（十）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60 分鐘。（十一）有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：1特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。2特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。3群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。（十二）患者在急診搶救室留置一般不超過24小時。（十三）急診科醫(yī)師有權按規(guī)定開具急診患者住院票，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負責。（十四）當病情涉及多個學科，收治去向有爭議時，由急診科主任決定，必要時由醫(yī)務科、門診部裁決。（十五）凡遇有下列情況急救時急診值班醫(yī)師應向急診科主任匯報，并向醫(yī)務科、門診部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院領導報告：1接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向傳染病辦公室報告）或三無人員（向民政部門匯報）；2有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；3經費不足但需立即搶救、住院或手術的患者。（十六）各臨床科室每天必須留出12個床位優(yōu)先收治急診患者。（十七）凡由“120”轉送至急診科的患者，由分診護士護送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號交費。（十八）接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務，并上報相關行政部門或行政總值班室登記備案。（十九）各相關臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗科、放射科、CT、磁共振、藥房等）及后勤部門（如電梯、住院收費處及陪檢中心等），依據急診科的綠色通道印章（樣式見附件）應優(yōu)先為患者提供快捷的服務。（二十）全院醫(yī)務人員均有義務積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或對“綠色通道”的呼叫不應答。對干擾“綠色通道”的個人和科室，將追究責任。（二十一）班，并同時報告分管院長，以便組織全院力量進行搶救。（二十二）各相關臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗科、放射科、CT、磁共振、藥房等）及后勤部門（如電梯、住院收費處及陪檢中心等），依據急診科的綠色通道印章（樣式見附件）應優(yōu)先為患者提供快捷的服務。（二十三）突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)事件）在分管院長的領導下，由醫(yī)院門診部、醫(yī)務科及行政總值班進行協(xié)調安排，統(tǒng)一指揮，各相關科室必須服從指揮和安排。（二十四）急診科處置的患者，需要開通“綠色通道”時上班時間由主管醫(yī)師、急診科主任或護士長簽字，開通“綠色通道”，并立即報醫(yī)務科審批登記備案；非上班時間由急診科主管醫(yī)師簽署申請單，報行政總值班室同意登記備案。（二十五）進入“綠色通道”的患者需轉入住院時，上班時間由醫(yī)務科審批，非上班時間由行政總值班核實審批。（二十六）醫(yī)院無條件的接診“三無”患者，任何科室和個人不得以任何理由拒絕救治。（二十七）將“三無”患者納入急診綠色通道管理。嚴格執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”原則，保障救助對象得到基本診治。需要立即手術或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關負責人代簽。（二十八）急診門診抗生素使用率不超過40%。二十五、平安醫(yī)院建設9條要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設、要強化醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)管理、要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度、要增進醫(yī)患溝通、要規(guī)范投訴管理、要做好預約診療服務、要建立醫(yī)療糾紛應急處理機制預案、要建立醫(yī)療安全責任追究制度、要做好宣傳工作。二十六、需要上報審批的重點手術目錄手術是治療某些疾病的非常重要的手段，也是直接關系著病人安危的重要因素。因此各級手術必須在各級醫(yī)師職權范圍審批與實施，凡破壞性手術、本院新開展手術、危險性較大手術、診斷未確定重大探查手術或病情危重又必須手術、無人陪同的急診手術、特殊手術、科主任認為要審批的手術，均屬審批范圍。目錄如下：（一）骨科1、四肢截肢（趾）術 2、頸椎減壓復位固定術3、胸腰椎骨折復位成形術4、胸腰前路復位固定術及開胸術（二）腦外科1、顱內多發(fā)血腫清除術2、顱內深部血腫清除術（三）泌尿外科1、復雜性腎結石手術 2、腎癌根治術3、全膀胱切除術腸道尿流分流術（四）普外科1、根治性全胃切除術 2、再次膽總管探查術3、膽腸吻合術 4、胰十二指腸切除術5、胰腺體尾部切除術 6、乳癌擴大根治術7、直腸癌根治術 8、全結腸切除術9、甲亢甲狀腺大部切除術（五）婦產科1、全子宮切除 2、子宮內膜癌3、卵巢癌 4、宮頸癌（六）耳鼻喉科1、鼓室成型術 2、喉癌特殊手術指：1、被手術者系外賓、華僑、港澳臺同胞、特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名社會人士等。2、有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術，存在醫(yī)療糾紛的再次手術。3、各種診斷不明的重大探查手術、手術失敗后再次手術、手術后遺癥再次手術、病情危重有重大手術風險的手術、預知預后不良的手術等。4、麻醉風險大的手術。5、可能導致毀容或致殘的手術。6、高齡患者伴有慢性疾病，需多學科支持的手術。7、手術操作復雜，預知預后不良或危險性很大的手術。二十七、授權管理（一）凡是實施手術、麻醉、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作及高風險技術項目的醫(yī)務人員均要進行授權。(二) 需要進行權限管理項目的授權申報及審核程序：申請人完成規(guī)定手術例數后，科主任根據其實際操作能力等條件，決定是否上升手術級別。申請術者級別時要填寫手術權限申報表，注明完成手術病歷號；撰寫手術體會，內容包括對手術適應證、手術步驟的認識等；填寫手術權限申報表后交科主任，科主任根據其實際操作能力等條件，同意后則簽署意見上報醫(yī)務科。醫(yī)務科根據其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報技術管理委員會；醫(yī)療技術管理委員會根據手術權限審批條件，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。 二十八、急診手術管理制度及流程1.概念：急診手術是指病情緊迫，經醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術。 2.特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。 3. 手術室急診手術安排：（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。（3）非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。醫(yī)院法規(guī)事務管理一、醫(yī)療事故等級分類：一級醫(yī)療事故，造成患者死亡，重度殘疾的二級醫(yī)療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故，造成患者明顯人身傷害的其他后果的，具體分級標準參照國務院衛(wèi)生行政部門制定的標準。二、患者是否有權復印病歷，復印病歷的具體內容患者有權復印或者復制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務，并在復印或復制的病歷上加蓋證明印記，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。復印病歷應在患者出院一周致半月后到病案室辦理復印手續(xù)?；颊咦≡浩陂g科室一律不得擅自給予復印。三、科室發(fā)生醫(yī)療事故的處理流程對醫(yī)療糾紛差錯和事故處理，醫(yī)院實行院、科及當事人三級負責的管理體制，醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生后，按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理程序規(guī)定，當事人應立即向科室負責人匯報并及時向有關職能部門報告。醫(yī)療糾紛先由所在科室負責處理，并將處理結果書面報告有關職能部門，復雜的醫(yī)