第十八章_周圍血管疾病病人的護(hù)理

.第18章周圍血管病患者的護(hù)理，第1節(jié)掌握原發(fā)性下肢靜脈曲張患者的護(hù)理，下肢靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施的彈力繃帶的使用熟悉性：下肢靜脈曲張的病因和治療要點(diǎn)常用輔助檢查理解：護(hù)理目標(biāo)，解剖生理。概述：下肢靜脈曲張是下肢表淺靜脈擴(kuò)張、伸長、蛇行形成曲張狀態(tài)的疾病。 多見于大隱靜脈及其屬枝，并發(fā)慢性潰瘍。 解剖生理：大隱靜脈起源于足底靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，通過內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)，通過卵圓窩導(dǎo)入股靜脈。 小隱靜脈從自足里靜脈網(wǎng)的外側(cè)經(jīng)過外踝上升到小腿后外側(cè)，通過腘繩肌膜向腘繩肌導(dǎo)入腘繩肌。 大隱靜脈導(dǎo)入股靜脈，小隱靜脈導(dǎo)入腘繩肌靜脈處有強(qiáng)韌的瓣膜。 原發(fā)性下肢靜脈曲張的主要病因是靜脈壁脆弱性和靜脈瓣缺陷(基本原因)靜脈內(nèi)壓力上升(誘發(fā)因素)繼發(fā)性下肢靜脈曲張繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈閉塞、深靜脈外病變等疾病。 病因病理：大隱靜脈瓣破壞影響其遠(yuǎn)側(cè)和交通支靜脈瓣和小隱v。 離心力越遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜的強(qiáng)度越差，壓力越大。 特征：后期較早發(fā)展迅速，曲張靜脈在小腿比大腿明顯。 淺靜脈擴(kuò)張，血管壁通透性增加血液中的高分子物質(zhì)滲透到組織間隙皮膚和皮下組織攝取營養(yǎng)障礙皮膚和皮下組織浮腫、纖維化皮下脂肪壞死、皮膚萎縮、壞死潰瘍?！窘】翟u(píng)價(jià)】，(1)健康史評(píng)價(jià)患者的身體狀況，評(píng)價(jià)慢性咳嗽、妊娠、習(xí)慣性便秘的有無。 調(diào)查患者的工作性質(zhì)是長期的還是重體力勞動(dòng)者，調(diào)查患者有無家族遺傳病史。(二)身體狀況、典型表現(xiàn)：淺靜脈隆起、擴(kuò)張、蛇行、起立明顯。 原發(fā)性靜脈曲張以大隱靜脈曲張為主，少數(shù)重癥患者伴有小隱靜脈曲張。 過早站立后下肢酸脹加重，逐漸出現(xiàn)淺靜脈迂曲擴(kuò)張。 病情進(jìn)一步發(fā)展，足靴區(qū)皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、瘙癢、脫屑、色素沉著、足靴區(qū)濕疹，甚至出現(xiàn)踝部腫脹。主要并發(fā)癥慢性小腿潰瘍得了皮膚癌血栓性靜脈炎痛，皮膚紅腫； 曲張靜脈破裂出血。 心理社會(huì)狀況患者常常煩惱、焦慮。 有些患者擔(dān)心體像的變化和手術(shù)預(yù)后。(4)輔助檢查、深靜脈流暢試驗(yàn)(Perthespelt試驗(yàn))患者站立，指示患者在患肢大腿的1/3處扎入止血帶，阻斷向大隱靜脈心的逆流，然后交替伸展膝關(guān)節(jié)1020次，促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)逆流。 當(dāng)曲張淺靜脈明顯減輕或消失時(shí)，表明深靜脈通暢的曲張靜脈不減輕，進(jìn)一步加重時(shí)，說明深靜脈閉塞。 考試分?jǐn)?shù)！大隱靜脈瓣功能試驗(yàn)(trendelenburg trenderenburg試驗(yàn)):測定大隱靜脈瓣的功能。 方法：平臥位，下肢抬起，排出淺靜脈內(nèi)血液，用止血帶綁在股根部卵圓窩下。站立后10s內(nèi)解除止血帶，大隱靜脈血柱自上而下即充滿，表明大隱靜脈瓣功能不全。 淺靜脈慢慢充滿(超過30s )是因?yàn)檎Ｇ闆r下血液從毛細(xì)血管逆流到靜脈內(nèi)。 患者站立后止血帶不松開，止血帶下淺靜脈迅速充盈，說明小隱靜脈和交通靜脈功能不全。交通靜脈瓣功能試驗(yàn)(prattplat試驗(yàn)):患者平臥，抬起患肢，在大腿根部扎入止血帶，先從腳趾到膝窩纏繞第一條彈性繃帶，從止血帶向下，纏繞第二條彈性繃帶，向下解開第一條彈性繃帶，再向下纏繞第二條彈性繃帶.2 .靜脈造影3 .其他下肢靜脈壓測量可知有無深靜脈瓣關(guān)閉不全。 超聲波多光譜血流計(jì)和光電容積掃描檢查明確了靜脈有無逆流等。靜脈造影、超聲多普勒、(5)治療要點(diǎn)和反應(yīng)，1 .靜脈怒張非手術(shù)療法(1)促進(jìn)下肢靜脈回流避免久坐和久立，間歇性抬起患肢，穿上彈力襪子或使用彈力繃帶等改善癥狀。 適用于病變輕而不愿手術(shù)者，妊娠期發(fā)病，年老體弱，重要器官功能均不能承受手術(shù)者。彈力襪：依次減壓彈力襪在踝部確立最高支撐壓力，沿腿部逐漸減小，在小腿腹減小至最大壓力值的70%-90%，在大腿部減小至最大壓力值的25%-45%，壓力的這種減小變化使下肢靜脈血逆流，有效緩和或改善下肢靜脈瓣受到的壓力。，(2)固化劑注射療法：原理：將固化劑注入怒張的靜脈內(nèi)，使靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，堵塞血管腔粘連。 適用：少量局部病變靜脈瓣膜功能良好者，術(shù)后殘留病變及術(shù)后復(fù)發(fā)者。 常用5%肝油酸鈉注射后穿彈性襪子或纏繞彈性繃帶，大腿壓迫1周，小腿壓迫6周左右。 注意繃帶不要太緊，不要影響手足血液的運(yùn)行。2 .靜脈曲張手術(shù)療法是基本的治療方法。 步驟：大隱靜脈高位結(jié)扎大隱靜脈主干與曲張靜脈剝離術(shù)結(jié)扎功能不全的交通靜脈。大隱靜脈高位結(jié)扎、剝離術(shù)、從腹股溝韌帶向下彎曲行內(nèi)縱行或斜行切開。 分離大隱靜脈，切斷、結(jié)扎大隱靜脈分支后，切斷、結(jié)扎大隱靜脈后，插入剝離器頭部上、下靜脈、剝離器，推進(jìn)剝離器，切斷遠(yuǎn)位靜脈，提取靜脈后，壓迫繃帶，3 .慢性潰瘍治療通過換藥抑制局部感染后，盡快行曲張靜脈手術(shù)。 潰瘍難以治愈時(shí)切除潰瘍，植皮愈合。護(hù)理診斷與合作性問題中，皮膚完整性受損的與皮膚營養(yǎng)障礙、合并感染有關(guān)。 步行障礙與患側(cè)下肢靜脈淤血、感染有關(guān)。 體像障礙與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān)。 潛在并發(fā)癥血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等。【護(hù)理措施】，1 .一般護(hù)理與患者溝通，使患者了解靜脈曲張的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。 強(qiáng)化營養(yǎng)，提起患肢，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)穿彈性襪子或使用彈性繃帶。2 .觀察病情觀察患者局部癥狀和體征的變化，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 手術(shù)后要注意腳掌有無浮腫，包扎繃帶的緊張度要適度。 仔細(xì)觀察患者的體溫、呼吸、脈搏和血壓。 了解患肢疼痛等不適，發(fā)現(xiàn)血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。3 .治療配合，(1)非手術(shù)和術(shù)前護(hù)理提高患肢減輕腫脹。 潰瘍并發(fā)水腫者加強(qiáng)換藥。 手術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備。 手術(shù)前用甲紫或符號(hào)描繪曲張靜脈的行經(jīng)。 注射硬化劑的部位用無菌敷料復(fù)蓋，用彈力繃帶包裹。(2)術(shù)后護(hù)理術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)給予鎮(zhèn)痛劑，抬起患肢30。 協(xié)助患者做足背屈伸運(yùn)動(dòng)防止下肢深靜脈血栓形成。 手術(shù)后，用彈力繃帶將患肢自足里向大腿方向加壓包裹，維持2周。 術(shù)后2448小時(shí)鼓勵(lì)下行，避開久間站久間座。 立即更換藥物，按醫(yī)生的指示使用抗生素。 心理護(hù)理與患者溝通，使患者了解靜脈曲張的相關(guān)知識(shí)，消除其憂慮和憂慮，積極配合治療。 正確說明和處理治療過程中出現(xiàn)的病情變化。5.健康指導(dǎo)站立過多，避免外傷，防止便秘。 適度休息，抬起患肢，指導(dǎo)患者正確使用彈性繃帶。 維持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和戒煙。 術(shù)后半年至一年內(nèi)，應(yīng)告訴患者下肢可能有疼痛、麻木感，適當(dāng)鍛煉。正確使用彈力繃帶，注意寬度和橡膠的強(qiáng)度，放在手指纏繞的圈子里比較好。 最好在包扎前拔下靜脈，時(shí)間在早上起床前決定。 從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞。 注意觀察手足皮膚顏色，患肢腫脹情況。 考試分?jǐn)?shù)！第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎患者的護(hù)理、概況：血栓閉塞性脈管炎，又名Buerger病是炎性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病。 主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管。 好發(fā)于男性青壯年。病因病理：病因尚不清楚，主要相關(guān)因素是吸煙：本病發(fā)生與發(fā)展的重要因素。 血栓閉塞性脈管炎患者中，吸煙者占6095%。 戒煙可緩解血栓閉塞性脈管炎患者的病情，再次吸煙會(huì)加重病情。 寒冷、潮濕的環(huán)境：我國血栓閉塞性脈管炎發(fā)病率較冷的北方較高。 這些因素可能引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，引起血管炎癥和血栓閉塞。感染、營養(yǎng)不良：多數(shù)患者有反復(fù)霉菌感染史。 人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血纖維蛋白原升高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。 激素障礙：血栓閉塞性脈管炎患者多為男性(8090% )，且發(fā)病于青壯年期。 如果前列腺功能紊亂和前列腺液喪失過多，體內(nèi)具有血管擴(kuò)張和血小板聚集抑制作用的前列腺素減少，周圍血管收縮功能紊亂，血栓形成可能引起本病。 自身免疫功能障礙：吸煙等因素改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體，由此形成的免疫復(fù)合體沉積在患者的血管中，引起血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。病理特征病變呈節(jié)段分布，兩者之間血管比較正常。 早期：血管痙攣血管壁全層非化膿性炎癥變化淋巴細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖血管內(nèi)膜肥厚血栓形成血管狹窄，并且完全閉塞后期：代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可緩解。 隨著病變的發(fā)展、反復(fù)和惡化，最終導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端壞疽或潰瘍。 動(dòng)脈周圍形成廣泛的纖維組織，常包裹動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，形成硬索狀物?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】，(1)向健康史患者詢問有無長期吸煙史。 生活環(huán)境是否寒冷和潮濕。 有無損傷或感染史。 調(diào)查患者自身免疫功能障礙、性激素和前列腺素紊亂、有無遺傳史。(2)身體狀況，發(fā)病初期患肢發(fā)冷，怕冷，麻木，足部和小腿疼痛。 然后出現(xiàn)間歇性跛行，最終發(fā)展為安靜痛，特別是夜間。 查體：下肢肢端皮膚呈紫紅、蒼白，皮溫下降，皮膚干燥，小腿肌萎縮，腳趾、腳部發(fā)生潰瘍、干性壞疽。 足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 間歇性跛行和安靜痛、間歇性跛行是指患者開始走路后或走路后，腳痛、下肢麻木力消失變成跛行，但蹲下或坐下休息一會(huì)兒后，癥狀可以迅速緩解或消失，患者可以走路，再走一會(huì)兒后跛行是間歇出現(xiàn)的，因此稱之為。 靜息痛是血栓閉塞性血管炎極度缺血期的表現(xiàn)，靜息時(shí)或不動(dòng)時(shí)患肢疼痛劇烈，患者抱膝坐臥，不能平臥，非常痛苦。 靜息痛的原因是淤血、炎癥和潰瘍。 靜脈堵塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)血液逆流發(fā)生障礙，肢體酸脹、重、膨脹痛，嚴(yán)重灼痛，伴肢體腫脹、淺靜脈曲張等。 根據(jù)、病變的發(fā)展程度，國外采用Fontaine (方丹)分類法將本病分為4期。血栓閉塞性脈管炎的臨床分析，(3)心理社會(huì)狀況劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作、勞動(dòng)力喪失、生活嚴(yán)重影響等常使患者焦慮、悲觀。 此外，患者對(duì)疾病知識(shí)不足，患者對(duì)生活和治療缺乏信心。.(4)輔助檢查1 .一般檢查測定兩側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度，2差異有診斷意義。 記錄跛行距離和跛行時(shí)間，檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，進(jìn)行肢體抬高試驗(yàn)。 2、特殊檢查肢體血流圖、超聲多譜、動(dòng)脈造影可以了解動(dòng)脈狹窄程度、病變部位、范圍及側(cè)支循環(huán)的建立情況。 治療要點(diǎn)和反應(yīng)1 .一般治療方法嚴(yán)禁吸煙，防止潮濕、寒冷、外傷感染，不予熱療。 選擇有效的止痛方法，進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。2、藥物治療血管擴(kuò)張劑可改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。 低分子葡聚糖降低血液粘度，改善微循環(huán)，防止血栓繁殖。 中藥活血化瘀通絡(luò)。 并發(fā)感染的患者用抗生素預(yù)防感染。 3 .高壓氧治療可提高血氧含量，改善組織缺氧。 高壓氧療法、4 .手術(shù)治療的目的是重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血結(jié)果。 手術(shù)方法動(dòng)脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大視網(wǎng)膜移植術(shù)及截肢術(shù)。【護(hù)理診斷與合作性問題】，1 .焦慮與知識(shí)不足、疾病有關(guān)。 2 .慢性疼痛與肢體缺血、血管痙攣有關(guān)。 3 .步行障礙與患肢缺血、疼痛有關(guān)。 4 .潛在并發(fā)癥感染，肢端壞死。1、普通護(hù)理指導(dǎo)患者加強(qiáng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和步行運(yùn)動(dòng)。 保護(hù)患肢，注意保溫，但不能局部加熱。 注意營養(yǎng)，提高機(jī)體修復(fù)能力。 2、病情觀察皮溫，觀察療效，患肢皮溫比正常側(cè)低2以上，定期測定皮溫，對(duì)照兩側(cè)，記錄療效，觀察。 仔細(xì)觀察患肢遠(yuǎn)端皮溫、顏色、感覺和脈搏等。 進(jìn)行抗凝治療的患者，要注意出血傾向。3、治療和疼痛護(hù)理早期患者可按醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物和中醫(yī)中藥治療。 中晚期患者疼痛劇烈，常使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)注意中毒性。 疼痛難以消除者可實(shí)施患者自控鎮(zhèn)痛(PCA )技術(shù)。 預(yù)防感染癬的人要及時(shí)治療，發(fā)生壞疽時(shí)要保持干燥，感染部位要用抗生素浸濕。 術(shù)后患者在血管重建術(shù)后平整患肢。 靜脈重建術(shù)后，臥床剎車一周。 動(dòng)脈