中醫(yī)兒科病歷

姓名：王新博住院號(hào)：0013501姓 名：王新博職 業(yè)：學(xué)生性 別：男入院時(shí)間：2012年06月3日8時(shí)0分年 齡： 8歲記錄時(shí)間：2012年06月3日11時(shí)00分婚姻狀況：未婚病史陳述者：（本人 家屬帶訴）民 族：漢 出生地：吉林省輝南縣樺樹(shù)村發(fā)病節(jié)氣：主 訴：反復(fù)咳嗽15天。現(xiàn)病史：患兒緣于15天，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性聲咳，無(wú)雞鳴樣回吼聲及犬吠樣咳嗽，有痰，遂就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予“頭孢類(lèi)藥物”及“止咳類(lèi)”藥物治療（具體用量不詳），病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為求診治而來(lái)我院，門(mén)診診斷支氣管肺炎，家長(zhǎng)為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，于2012年6月3日8時(shí)整經(jīng)門(mén)診以支氣管肺炎收入院。病程中無(wú)口唇發(fā)紺，無(wú)抽搐及昏迷，無(wú)皮膚皮疹，無(wú)腹痛、腹瀉?，F(xiàn) 癥：現(xiàn)患兒咳嗽、有痰，食納可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黃。既往史：患兒平素體檢，否認(rèn)麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等傳染病。否認(rèn)外傷手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；已按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種。否認(rèn)食物過(guò)敏史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)、出生時(shí)無(wú)窒息搶救史，既往健康。生長(zhǎng)發(fā)育史：3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽?zhuān)?個(gè)月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽?zhuān)瑫?huì)用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員中無(wú)遺傳代謝性疾病史及肝炎、結(jié)核等傳染病史。中醫(yī)望聞切（神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象）：神志清楚，動(dòng)作協(xié)調(diào)，兩眼靈活，面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。上述內(nèi)容已閱過(guò)，確認(rèn)無(wú)誤。患者（或家屬）簽字： 年 月 日體 格 檢 查T(mén)：36.90CP：78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg一般狀況 發(fā)育：正常 不良 超長(zhǎng) 營(yíng)養(yǎng)：良好 中等 不良 惡病質(zhì) 表情：自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠 體位：自如 被動(dòng) 強(qiáng)迫 查體：合作 不合作 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 譫妄 呼吸：平穩(wěn) 急促 深大 表淺 語(yǔ)言：流利 蹇澀 失語(yǔ)語(yǔ)聲：有力 無(wú)力皮膚粘膜 色澤：正常 潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素沉著 皮疹： 無(wú) 有 類(lèi)型分布： 皮下出血：無(wú) 有 類(lèi)型分布： 毛發(fā)分布：正常 多毛 稀疏 脫落 水腫：無(wú) 有 部位及程度：淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大 腫大 部位及特點(diǎn)：頭面部 頭顱：大?。ㄕ?大 小 ） 畸形（無(wú) 尖顱 方顱 變形顱 ） 壓痛 包塊 凹陷 其他 部位（）眼：眼瞼（正常 水腫 下垂 倒睫） 結(jié)膜（正常 充血 水腫 出血） 鞏膜（有黃染 無(wú)黃染 ） 雙眼球活動(dòng)（是 否）自如 角膜 正常 渾濁（有 無(wú)）（左 右）潰瘍（無(wú) 有）（左 右） 瞳孔 等圓 等大 不等 左3.00mm 右3.00mm 對(duì)光反射 正常 遲鈍（左 右）消失（左 右） 耳：耳廓（正常 畸形）外耳道分泌物（無(wú) 有 左 右 性質(zhì)：） 鼻：外形（正常 異常）鼻塞 分泌物 分泌物性質(zhì)：口腔：唇（紅潤(rùn) 發(fā)紺 蒼白 皰疹 皸裂） 舌（伸出居中 偏斜 偏斜向左 偏斜向右 ）舌質(zhì)：紅 舌苔：黃牙齦（正常 腫脹 溢膿 色素沉著 出血 鉛線） 扁桃體 無(wú)腫大 咽 有 無(wú) 充血 聲音（正常 嘶啞）頸部 頸靜脈：正常 充盈 怒張 氣管：居中 偏移（向左 向右） 甲狀腺：正常 腫大 度胸部：胸廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 乳房：正常 對(duì)稱(chēng) 包塊 壓痛肺： 視診 呼吸運(yùn)動(dòng)（對(duì)稱(chēng) 不對(duì)稱(chēng) 增強(qiáng) 減弱） 肋間隙（正常 增寬 變窄）觸診 語(yǔ)顫 正常 異常 增強(qiáng)（左 右）減弱（左 右）呼吸活動(dòng)度 對(duì)稱(chēng) 增強(qiáng)（左 右）減弱（左 右）胸膜摩擦感 無(wú) 有 （左 右）叩診 正常清音 濁音 實(shí)音 過(guò)清音 鼓音肺下界：肩胛下角線：右11肋間 左11肋間 移動(dòng)度： 右3厘米 左3厘米聽(tīng)診 呼吸：規(guī)整 不規(guī)整 呼吸音：正常 異常 啰音：無(wú) 有 干性 鼾音 部位：右下肺濕啰音：無(wú) 大 中 小 捻發(fā)音 部位：兩下肺語(yǔ)音傳導(dǎo)：正常 增強(qiáng)左 右 減弱左 右心：視診 心尖搏動(dòng) 正常 未見(jiàn) 增強(qiáng) 彌散 心尖搏動(dòng)位置：正常移位（劍突下左 /右 內(nèi) /外 厘米） 觸診 心尖搏動(dòng) 正常 強(qiáng) 弱抬舉感叩診 相對(duì)濁音界 正常 縮小 擴(kuò)大（左 右 ）叩不清右（cm）肋間左（cm） 前正中線距左鎖骨中線距離：聽(tīng)診 心率：98次/分 心侓：規(guī)整 不整 絕對(duì)不整 心音：未聞及異常心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)：可聞 未聞 級(jí)收縮期 級(jí)舒張期雜音 心包摩擦音：無(wú) 有 部位： 時(shí)期： 周?chē)?未見(jiàn)明顯異常腹 部 視診 外形（正常 膨隆 蛙腹 舟狀 尖腹 胃形 動(dòng)波 ） 腹壁靜脈曲張（無(wú) 有 方向： ） 觸診 柔軟腹肌緊張 部位 壓痛 部位： 反跳痛 部位：包塊:未觸及 觸及 部位： 直徑： cm 硬度： 壓 痛 移動(dòng)度： 邊 界：肝肋下：未觸及 可觸及 大?。罕?面：光滑 有結(jié)節(jié) 硬度脾肋下：未觸及 可觸及 大小：膽 囊：未觸及 可觸及 大?。杭s cm硬 度：（柔軟 較硬 硬）叩 診： 肝濁音界（存在 縮小 消失）肝上界位于右鎖骨中線8肋間（有 無(wú) 移動(dòng)性濁音）聽(tīng) 診 腸鳴音（正常 亢進(jìn) 減弱 消失）聞及 4 次/分外生殖器 未查 正常 異常肛門(mén)直腸 未查 正常 異常脊柱四肢 脊柱：正常 畸形（前 后凸 側(cè)彎 ） 活動(dòng)度（正常 受限 ） 四肢：正常 畸形 部位： 關(guān)節(jié)紅腫 部位： 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 部位： 肌肉萎縮 部位：神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射：有 無(wú) 正常 減弱 消失 病理反射：Babinski征（未引出 引出 ）（左 右 ） Oppenheim征（未引出 引出）（左 右） Hoffmann征（未引出 引出）（左 右）舌體（適中 胖大 瘦小 齒痕 ） 專(zhuān) 科 情 況 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1.血常規(guī)（2012-06-2本院門(mén)診）：WBC13.9109/L, N 77%, L 16.9%。2