兒科藥物的合理應(yīng)用PPT課件VIP

.,1,兒科藥物的合理應(yīng)用,.,2,兒科疾病大多危重而多變，選擇藥物須慎重、確切，更要求劑量恰當(dāng)，因此必須了解兒科藥物治療的特殊性，掌握藥物性能、作用機(jī)制、毒副作用、適應(yīng)證和禁忌證，以及精確的劑量計算和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒?，從而達(dá)到用藥安全有效的目的，確保兒科用藥的合理安全。,.,3,兒科藥物的合理應(yīng)用,兒科用藥特點(diǎn)兒科疾病治療原則兒科用藥常見的不良反應(yīng)兒科如何合理用藥,.,4,兒科用藥特點(diǎn),兒科用藥具有特殊性：兒科用藥的特殊性是由小兒的生理、解剖特點(diǎn)所決定的。除體重增長迅速外，在正常條件下，小兒體內(nèi)各器官的生理功能也是逐漸成熟的，有特殊的生理及代謝，對藥物的吸收、代謝、有效性和潛在毒性都會有不同程度的影響。,.,5,兒科用藥特點(diǎn),藥物的吸收藥物的分布藥物的代謝藥物的排泄生理解剖特點(diǎn)體重,.,6,藥物的吸收,藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體情況和給藥途徑。新生兒早期胃酸pH較成人低，口服給藥時，某些弱酸性藥物服用后血藥濃度高于成人。胃排空速率可影響藥物吸收程度、血藥濃度及達(dá)峰時間。新生兒胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月齡、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影響。,.,7,藥物的吸收,經(jīng)皮膚給藥時，由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，體表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。由于小兒相對體表面積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟，主要靠調(diào)節(jié)體溫中樞而降溫的藥物，如解熱止痛藥(阿司匹林等)不適于小兒應(yīng)用。,.,8,藥物的分布,影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高；嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大，水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。,.,9,藥物的分布,嬰幼兒藥物蛋白結(jié)合能力比成人低，可導(dǎo)致血漿中游離型藥物濃度增加，可能引起毒性反應(yīng)；兒童尤其是新生兒，血腦屏障尚未發(fā)育完全，一些游離型藥物可自由通過，一方面有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療，另一方面也能導(dǎo)致某些藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。,.,10,藥物的分布,含有氨基的退熱藥和維生素K可從蛋白結(jié)合位點(diǎn)上將膽紅素置換，使游離膽紅素增加，較易引起新生兒高膽紅素血癥，若透過血腦屏障，則可引起核黃疸。,.,11,藥物的代謝,新生兒肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，特別是早產(chǎn)兒肝微粒體羥化酶功能差，易導(dǎo)致羥基代謝的藥物消除減慢，在體內(nèi)蓄積，如地西泮、異戊巴比妥、苯巴比妥等。新生兒自然出血或顱內(nèi)出血不宜長期使用VitK(一般不超過3d)，否則易引起高膽紅素血癥。,.,12,藥物的排泄,兒童，尤其是新生兒腎血流量低，濾過率僅為成人的2O40，出生35個月后才可達(dá)到成人水平；腎小管分泌及重吸收差，需7個月才達(dá)到成人水平；此外，腎小管泌酸能力低，尿pH高，影響堿性藥物排泄。鑒于這一生理特點(diǎn)，可能導(dǎo)致腎排泄藥物(如地高辛、慶大霉素)消除減慢，易致蓄積中毒。,.,13,生理解剖特點(diǎn),由于小兒呼吸道狹窄，炎癥時黏膜充血水腫，滲出物增多，易出現(xiàn)呼吸道梗阻；因此，當(dāng)小兒肺炎或劇烈咳嗽時，宜用祛痰止咳藥，而忌用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，以免咳嗽中樞受到過度抑制而加重呼吸困難。,.,14,體重,新生兒出生后的第1年，生長發(fā)育特別快，一般情況下體重可以增加3倍。因此，小兒用藥必須按每日或每月每公斤體重多少來決定用藥劑量。,.,15,不同兒科病人生理生化功能差異,.,16,兒科疾病治療原則,早期治療合理用藥整體治療預(yù)防用藥要明確診斷選藥時要有明確的指針,.,17,兒科疾病治療原則,早期治療：疾病早期病情較輕，機(jī)體調(diào)節(jié)能較強(qiáng)，并發(fā)癥少。合理用藥：選擇藥物治療時必需全面衡量藥物的利弊。能用一種藥物可以治愈的疾病，無必要選用二種或更多的藥物；能口服藥物取得良好療效者，無必要注射給藥；能夠用肌肉注射取得相同效果者，無必要靜脈給藥以減輕痛苦和輸液反應(yīng)。,.,18,兒科疾病治療原則,整體治療：治療疾病應(yīng)從機(jī)體的整體功能考慮治療的其他方面，如重癥細(xì)菌性肺炎患兒，應(yīng)用敏感抗生素的同時必需注意保持呼吸道通暢的各個方面保持室內(nèi)的溫度、濕度、供給充足的水分、超聲霧化吸入治療、有效的祛痰藥物、及時抽吸痰液等）以及患兒熱量攝入情況和并發(fā)癥的處理等環(huán)節(jié)。預(yù)防用藥：某些兒科疾病預(yù)防性給藥可以防止疾病的發(fā)生或由輕轉(zhuǎn)重。最典型的例子是維生素D缺乏性佝僂病，如若能在強(qiáng)調(diào)多曬太陽，合理喂養(yǎng)的同時給予充足的預(yù)防量的維生素D制劑，可以預(yù)防本病的發(fā)生。,.,19,兒科疾病治療原則,要明確診斷：根據(jù)病情決定如何用藥，尤其要考慮到兒童的用藥特點(diǎn)及劑量。如小兒支氣管哮喘可應(yīng)用麻黃素、腎上腺素類藥物解除哮喘，但同時患心臟病的孩子就不能用，因?yàn)檫@類藥物可使心跳明顯加快，對心臟不利；又如患小兒感冒時，盡管速效感冒膠囊療效快、服用方便而為感冒藥中的佼佼者，但嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟發(fā)育尚不完全，用了速效感冒膠囊易引起驚厥、血小板減少或肝損害。,.,20,兒科疾病治療原則,選藥時要有明確的指針：根據(jù)藥物的特點(diǎn)，選用安全、有效、可靠、價廉、易得的藥物。不能用療效不確切的藥物，不要輕信廣告藥品，不要圖新藥、圖貴藥，因?yàn)樾滤幍亩?、副作用往往需要長期深入細(xì)致的臨床調(diào)查研究，盡管新藥上市前都做了如對胎兒的影響、致癌、致畸、依賴性、抗原性的研究，但由于時間的局限，還遠(yuǎn)不夠。非那西汀在應(yīng)用幾十年后，才發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用可致腎乳頭壞死甚至腎盂癌的毒性反應(yīng)。,.,21,兒科用藥常見的不良反應(yīng),影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。兒童錐體外系反應(yīng)，這類不良反應(yīng)易由胃復(fù)安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起。,.,22,兒科用藥常見的不良反應(yīng),急性腎功能衰竭這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類藥物。兒童泌尿系統(tǒng)損壞，這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物引起。聽力受到損壞，這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。,.,23,兒科用藥常見的不良反應(yīng),導(dǎo)致中毒，這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大劑量的VitA引起。生殖系統(tǒng)受到影響，主要由細(xì)胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。,.,24,兒科如何合理用藥,.,25,兒科如何合理用藥,選擇合適藥物選擇合適劑量選擇合適劑型選擇給藥途徑合理用藥小兒發(fā)熱的合理用藥合理用藥小兒腹瀉的合理用藥,.,26,選擇合適藥物,要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選擇藥物，減少兒科藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。對兒科藥物不良反應(yīng)的檢測結(jié)果表明，用藥品種數(shù)量與不良反應(yīng)的發(fā)生率成正比，故應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物”的原則。臨床上抗生素的濫用，不但會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治療帶來很大的困難。,.,27,選擇合適劑量,劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主要因素。兒科用藥劑量是一個復(fù)雜的問題，兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體表面積法等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)選用。,.,28,選擇合適劑量,按年齡折算此法適用于藥品說明書未規(guī)定小兒劑量，或忘記按公斤體重計算的劑量。公式如下：1歲以內(nèi)劑量:成人劑量0.01(月齡+3)1歲以上劑量:成人劑量0.05(年齡+2),.,29,選擇合適劑量,按體重計算：是最常用、最基本的計算方法。每日（次）劑量病兒體重（kg）每日（次）每公斤體重所需藥量。按體表面積計算：此法比按年齡、體重計算更為準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過率等生理活動的關(guān)系更為密切。但卻不適于新生兒及小嬰兒。小兒體表面積計算公式為：30kg小兒體表面積（m2）體重（kg）0.0350.130kg小兒體表面積（m2）=（體重kg30）0.021.05,.,30,選擇合適劑型,我國兒科藥品在品種、數(shù)量和規(guī)格上與國外先進(jìn)水平相比，存在一定差距。兒科藥品劑型及規(guī)格的不足給兒科治療帶來缺陷。一方面，治療指數(shù)窄的藥物如地高辛、氨茶堿、苯妥英鈉等沒有合適的兒童劑型，需要分藥，使臨床用量很難掌握，不但中毒事件時有發(fā)生，而且對于一些針劑也造成浪費(fèi)；另一方面，由于沒有合適劑型，導(dǎo)致兒童不易吞服藥物，引起惡心,嘔吐、厭食等癥狀，產(chǎn)生服藥依從性問題，達(dá)不到預(yù)期療效。,.,31,選擇給藥途徑,給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收并發(fā)揮作用，至關(guān)重要。一般來說：能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒，經(jīng)腸胃給藥安全。有些藥物如地高辛、地西泮，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意。,.,32,選擇給藥途徑,皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥。由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時應(yīng)注意。,.,33,合理用藥小兒發(fā)熱的合理用藥,由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善,常常引起發(fā)熱,而發(fā)熱又是兒科最常見的癥狀之一。有些醫(yī)生以為肌肉注射比口服療效快,故常選用安痛定,但它可引起粒細(xì)胞減少,或再生障礙性貧血；還有一些醫(yī)生慣用阿司匹林和雙氯芬酸鈉,由于小兒胃內(nèi)酸度低,胃排出遲緩,藥物吸收慢,含阿司匹林的藥物對胃刺激性強(qiáng),可致胃出血,雙氯芬酸鈉對胃也有刺激性,兒童應(yīng)慎用。,.,34,對氨基乙酰酚,是一種安全的退熱藥，其退熱效果與劑量成正比，但劑量過大會引起肝腎功能損害，因此，使用時應(yīng)嚴(yán)格遵守劑量，不能過量。劑量為每公斤體重1015毫克，46小時一次。代表藥如小兒百服寧、泰諾林、退熱栓等，其成分一樣，要特別注意不要重復(fù)使用不同品牌的藥物，造成藥物過量。,.,35,柴胡注射液,為從中藥柴胡中提取的注射劑，該藥退熱作用較慢且弱，副作用少，但需注意，有過敏體質(zhì)的孩子應(yīng)慎用。,.,36,布洛芬,為非甾體類抗炎藥，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退熱藥，適用于感染性疾病所致高熱患兒使用。劑量為每公斤體重510毫克，每68小時一次。代表藥為小兒美林糖漿、恬倩。,.,37,安痛定,又名復(fù)方氨基比林，是臨床上最常用的一種退熱藥，但若短期內(nèi)反復(fù)多次注射本品易致急性粒細(xì)胞缺乏癥，有致命危險，對于某些患兒來說，本藥有誘發(fā)急性溶血性貧血，皮疹等副作用，此外，如注射本品劑量過大會使孩子出汗過多，體溫驟降，易引起虛脫，因此，復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用，年長兒慎用。,.,38,安乃近,主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹，致死性粒細(xì)胞缺乏為其最嚴(yán)重副作用。目前有很多國家禁止使用或限制使用本品，但國內(nèi)還有的地方醫(yī)院還在使用，值得引起高度重視。,.,39,阿司匹林,這是一種歷史悠久的退燒藥，退熱作用較強(qiáng)，但副作用大，目前在國內(nèi)兒科趨于淘汰，使用時，應(yīng)遵照醫(yī)囑，按時按量服用。,.,40,最后需要指出：退熱的同時要注意著重針對病因的治療。兒童發(fā)熱多具自限性，無生命威脅，因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療效及副作用。研究表明，退熱藥的強(qiáng)度依次是布洛芬、對氨基乙酰酚、安乃近、復(fù)方氨基比林和阿司匹林，前兩種退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱時不宜用退熱藥來降低體溫，而應(yīng)選用物理降溫，如松開包被，洗溫水澡等。不同的退熱藥最好不要同時使用。,.,41,合理用藥小兒腹瀉的合理用藥,水樣便腹瀉患者約占70%，多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，預(yù)防脫水糾正脫水，患者多可自愈。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者可選用抗生素治療。但對大多數(shù)病例來說，抗生素不會對胃腸炎的整個病程起很大的作用。針對一定的生物體，參考藥物敏感試驗(yàn)，選用某種特效抗生素，可以減輕疾病的嚴(yán)重程度，減少排便次數(shù)，減少生物體的傳播。,.,42,黏液、膿血便患者約占30%，伴腹痛或里急后重，多為侵襲性細(xì)菌感染，糞便鏡檢有較多白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用下列一種抗菌藥物治療。,合理用藥小兒腹瀉的合理用藥,.,43,合理用藥小兒腹瀉的合理用藥,大腸桿菌：氨芐西林、慶大霉素、吡哌酸、諾氟沙星、呋喃唑酮、某些頭孢菌素、復(fù)方新諾明、黃連素等。慎用有腎毒性抗生素，有利于減少腎損傷?？漳c彎曲菌：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、甲紅霉素，還有慶大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等對空腸彎曲菌有效。,.,44,合理用藥小兒腹瀉的合理用藥,小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：慶大霉素、氯霉素、諾氟沙星、復(fù)方新諾明。鼠傷寒沙門菌：氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑肟、頭孢他啶有效。金黃色葡萄球菌：立即停用原來的抗生素，可用萬古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素(如苯唑西林、氯唑西林或雙氯西林),.,45,合理用藥小兒腹瀉的合理用藥,偽膜性腸炎：萬古霉素、甲硝唑、桿菌肽。阿米巴?。杭紫踹?、甲硝黃酰咪唑、甲