一類甲等衛(wèi)生院評審自查報告

一類甲等衛(wèi)生院評審自查報告 阿榮旗亞東中心衛(wèi)生院根據呼倫貝爾市衛(wèi)生局關于開展全市蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審工作的通知呼衛(wèi)字201129號文件精神，按照內蒙古自治區(qū)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)一類衛(wèi)生院評審辦法的要求，結合衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南和醫(yī)療機構管理條例等相關法律法規(guī)，我院高度重視衛(wèi)生院等級評審工作，并把它作為衛(wèi)生院頭等大事來抓。在評審過程中，我院堅持衛(wèi)生院等級評審工作與深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相結合，注重鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，加強衛(wèi)生院內涵建設；堅持“以評促建，以建促評，評建結合，規(guī)范發(fā)展”，進一步促進衛(wèi)生院管理的制度化、規(guī)范化和科學化，不斷改進醫(yī)療質量和服務水平，推動衛(wèi)生院各項事業(yè)又好又快發(fā)展?，F將我院開展等級衛(wèi)生院評審工作情況匯報如下：一、 基本情況：亞東中心衛(wèi)生院位于亞東鎮(zhèn)南二道街，衛(wèi)生院占地面積5890，醫(yī)療用房建筑面積1470。現有正式職工34人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員32人，占94%。正式職工中有本科學歷2人，大專學歷10人，中專學歷21人；醫(yī)生中有副高級職稱1人，主治醫(yī)師1人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師10人；有在職護士7人；開設病床24張。已開展內、外、婦、兒、五官、急診、麻醉、公衛(wèi)、X光、化驗、心電、多普勒、理療、手術等科室，主要設備有DR-X線攝像機、麻醉呼吸機、經顱多普勒、半自動生化分析儀、全血細胞分析儀、嬰兒恒溫箱、除顫監(jiān)護儀、煎藥機等。上年度業(yè)務總收入375.8萬元。二、 評審概況及各項指標得分：（1） 、基本要求基礎管理（100分）1 按自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革要求擬核定人員編制32人, 已落實經費補助，績效考核工作已經開始但不夠具體。 （分值 15分 得分10分） 2.有年度工作計劃，制定了人才培養(yǎng)五年計劃，建立了專業(yè)技術人員檔案和繼續(xù)教育制度。 （分值 10分 得分10分）3按上級政策要求，實行院務每季公開、公示制度。嚴格執(zhí)行國家有關政策，對基本設備購置、維修、項目公開。 （分值 10分 得分10分） 4醫(yī)療設備運行良好，設備使用率100%，無閑置浪費，有專人管理并有管理措施。 （分值 10分 得分10分） 5實行院長任期目標責任制。 （分值 5分得分5分） 6實行全員聘用制，競爭上崗，開展了以服務數量和服務質量為核心、以崗位責任為基礎的績效考核工作，但不夠細化和具體，需加以改進。 （分值 10分 得分5分）7住院病床使用率71.26%，病人平均住院天數4.5天。（分值 10分 得分10分）8有防范和處理醫(yī)療事故及糾紛預案。 （分值 10分 得分10分） 9有衛(wèi)生院管理信息系統(tǒng)、新農合信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，各類信息系統(tǒng)未實現數據共享。 （分值 20分 得分15分）（二）、衛(wèi)生院規(guī)模與布局（90分）1轄區(qū)人口數22000人，開設病床共計24張，業(yè)務用房面積1470，其中基本公共衛(wèi)生服務管理用房180. （分值 10分 得分5分）2無危房，功能區(qū)劃分科學合理，主要部門、科室分布示意圖明了、 門牌規(guī)范、路標醒目、指示清晰。 （分值 10分 得分10分）3院內環(huán)境整潔，綠化面積占總面積的35%，基本達到凈化、美化、綠化。 （分值 10分 得分5分）4門診和住院區(qū)域設有扶手，未設有無障礙通道，每樓層設置廁所， 清潔衛(wèi)生，有旱廁一座符合要求，有專人打掃，有防蠅設施。（分值 10分 得分8分）5各類管理制度規(guī)范上墻、美觀，并設有群眾意見投訴箱，有專門領導負責。 （分值 10分 得分10分）6對衛(wèi)生技術人員基本情況上墻公布，包括執(zhí)業(yè)資質、職稱、技術專長等信息供患者選擇和監(jiān)督。 （分值 10分 得分10分）7基本醫(yī)療設備齊全，符合“中心衛(wèi)生院醫(yī)療設備配置標準”。設備完好，運行正常，使用率100%。 （分值 10分 得分10分）8醫(yī)療固體廢棄物進行集中毀形、焚燒。設有焚燒爐一處、10噸化糞池一處，運行良好。 （分值 10分 得分10分） 9設有新農合報銷窗口，方便農牧民咨詢，并及時結報。（分值 10分 得分10分）（三）、科室設置（170分）門診部（60分）1.門診部、住院部、基本公共衛(wèi)生服務部、行政辦公區(qū)域布局合理，門診設有預檢咨詢臺、收費、劃價、取藥、檢驗等窗口標識清楚，位置方便病人，夜間有指示燈，搶救室基本設備完備，藥品齊全，救護車完備，設有專人值班。 （分值 10分 得分10分）2設有內、外、婦、兒、五官、中醫(yī)、康復等診室。各診室使用面積15。 （分值 10分 得分10分）3各科室獨立設置，每個診室設有一張檢查床，部分科室仍用臉盆洗手，因水源原因沒有洗手池。 （分值 5分 得分1分）4門診換藥室、治療室、輸液室齊全。輸液室使用面積40，配備了輸液椅、簡易床等設備，有護士巡視。 （分值 10分 得分10分）5.X光室房屋有鉛防護設施，符合防護規(guī)定；檢驗室、B超室、心電室等齊全，并取得相關機構許可。 （分值 5分 得分5分）6藥房分類放置西藥、中蒙藥，藥品存放整齊、有序。 （分值 10分 得分10分） 7消毒供應室單獨設置，達到了驗收標準。 （分值 5分 得分5分） 8設置了相對隔離的感染性疾病門診，但無相對獨立的通道。 （分值 5分 得分0分）住院部（40分）1病房內有取暖、采光、通風、供氧等設備，普通病房每床面積7.5，單獨設置了重癥病房有獨立衛(wèi)生間。 （分值 10分 得分10分）2病房舒適，配有床墊、床單、被褥、暖水瓶、大小便器、床頭柜、輸液滑道、垃圾桶等必備設施，并能保持衛(wèi)生、安靜。 （分值 10分 得分10分）3.婦、外科手術室分別設置，布局合理，墻面地面粘貼無害化瓷磚，設施完備，具有開展相應手術的設備。 （分值 10分 得分10分）4.設有醫(yī)生值班室、護士工作站，配藥間透明。 （分值 10分 得分10分）基本公共衛(wèi)生服務部（70分）1 基本公共衛(wèi)生服務部有獨立分區(qū)，未設置獨立的健康人群通道。 （值10分 得分5分）2設立預防接種門診，婦女保健與兒童保健共用一室，有健康教育 室、健康檔案室。 （分值 10分 得分8分）3免疫接種門診分類設置，設有候種室、接種室、觀察室、登記室四室，疫苗分室接種，配有冷鏈設施，達到A類規(guī)范化免疫門診要求。 （分值 15分 得分15分）4婦女保健、兒童保健共用一室，使用面積30，配有相應設備。（分值 10分 得分5分）5健康教育室使用面積40，有供20人授課學習的桌椅設施，配 有電視機、DVD等開展健康教育的設備。 （分值 10分 得分10分）6健康檔案室面積達到了25，配備資料柜、計算機。 （分值 15分 得分15分）（四）、人員配備（80分）1衛(wèi)生技術人員共計32人,占職工總數的94%。（分值 20分 得分20分）2衛(wèi)生技術人員中38%有國家承認的大專及以上學歷。 （分值 10分 得分8分） 3在崗的各類衛(wèi)生技術人員均具有國家法定的執(zhí)業(yè)資格，無使用非衛(wèi)生技術人員情況。 （分值 10分 得分10分）4衛(wèi)生技術人員中，中級職稱以上人員占9%，配備有一名中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 （分值 10分 得分5分）5每床配備取得職業(yè)資格證的護士0.3人。 （分值 10分 得分0分）6.轄區(qū)常住人口22000人,配有專職公共衛(wèi)生人員5人。（分值 10分 得分10分） 7.2010年后新考錄的臨床醫(yī)師一名具備國家承認的大專學歷。（分值 10分 得分10分）（五）、基本醫(yī)療（200分）1嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)行為。（分值 10分 得分10分）2急診室、搶救室設立在交通便捷處，急診室有便于識別的標識，對急診病例24小時應診、搶救并進行初步診斷和組織轉診，急診醫(yī)生能熟練掌握給氧、心肺復蘇、吸痰、導尿、洗胃等急救技術。 （分值 10分 得分10分）3能對內（兒）、五官科常見病、多發(fā)病做出正確處理。（分值 10分 得分10分）4能準確的對外傷和急腹癥做出正確的診斷和處理，能開展常見外傷止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。（分值 10分 得分10分）5能開展婦科常見病及產科的處理及剖腹產手術。（分值 10分 得分10分）6能獨立開展腹部手術。 （分值 10分 得分10分）7能開展中（蒙）西醫(yī)結合治療常見病、多發(fā)病、能開展針炙、推拿等服務。 （分值 10分 得分10分）8專業(yè)技術人員掌握常見病、多發(fā)病護理常規(guī)和技術操作，有防范醫(yī)療差錯的管理制度及措施。 （分值 10分 得分10分）9建立了首診負責制、醫(yī)師查房、疑難病例討論、會診制度、危重病例搶救、手術分級管理、術前討論、查對制度、死亡病例討論制度、交接班制度等13項核心制度，并嚴格執(zhí)行。（分值 25分 得分25分）10成立了控制醫(yī)院感染組織、職責，建立了消毒隔離制度，傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定，有院內感染控制教育制度，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 （分值25分 得分25分）11按照“五?！眹栏駡?zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品管理制度，入出庫有登記。 （分值20分 得分20分）12醫(yī)療文書書寫規(guī)范，門診處方率92%,住院病歷甲級率85%。 （分值 10分 得分5分）13手術室、治療室、供應室、分娩室等特定區(qū)域有規(guī)范的操作制度， 布局合理，管理到位。 （分值 10分 得分10分）14實行24小時門診、住院值班制度。 （分值 10分 得分10分）15能開展血、尿、便常規(guī)及半自動生化分析、乙肝五項、丙肝、梅 毒、艾滋病檢驗，能開展DR-X線、心電圖、B型超聲檢查。（分值 20分 得分20分）（六）、公共衛(wèi)生（200分）1開展了以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等人群為重點建立農村居民健康檔案，建檔率78.8%，達到衛(wèi)生局要求水平,未實施計算機管理。 （分值 35分 得分30分）2有健康教育領導組織，有工作計劃、總結、工作記錄，免費發(fā)放健康教育資料15種，健康教育宣傳欄2個，內容每年更新12次，效果評價差距明顯。 （分值 25分 得分20分）3國家免疫規(guī)劃疫苗中基礎疫苗免疫接種率99%，加強免疫接種率98%，完成上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定任務；嚴格執(zhí)行疫苗流通和預防接種管理條例和預防接種工作規(guī)范，有疫苗出入庫登記簿、冷鏈溫度監(jiān)測記錄，接種周期、接種形式、告知和各種資料等符合規(guī)范化門診要求。（分值 20分 得分20分）4建立了傳染病報告和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度，網絡直報系統(tǒng)運行正常，做好了轄區(qū)內傳染病疫情監(jiān)測、疑似病例報告防治及重點傳染病暴發(fā)疫情應急處置，配合專業(yè)公共衛(wèi)生機構對非住院結核病、布病病人進行治療管理。 （分值 20分 得分20分）5建立兒童保健手冊，新生兒訪視率92.7%，兒童系統(tǒng)管理率100%， 達到上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定指標，并進行體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價，健康指導效果存在差距。 （分值 20分 得分15分）6建立了孕產婦保健手冊、建冊率94.4%，產前健康管理率及產后 訪視率100%，并進行一般體格檢查，達到上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定指標。 （分值 20分 得分20分）7對轄區(qū)內65歲及以上老年人進行登記管理，規(guī)范化建檔率57.2% 達到上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定指標，每年進行生活方式和健康狀況評估，健康指導、健康教育和干預建議不到位。（分值 20分 得分15分） 8對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，并定期進行隨訪，隨訪質量亟待提高。（分值 20分 得分15分）9對轄區(qū)內重性精神疾病患者進行登記管理，在專業(yè)機構的指導下對居家的重性疾病患者進行治療隨訪和康復指導，但從業(yè)人員專業(yè)知識缺乏。 （分值 20分 得分15分）（七）一體化管理（100分）1每月一次村醫(yī)例會，通過例會及檢查的方法對所轄鄉(xiāng)村醫(yī)生進行業(yè)務培訓及技術指導，規(guī)范其診療行為。 （分值 30分 得分30分） 2按照“一證五統(tǒng)一”的要求對所轄村衛(wèi)生室檔案和鄉(xiāng)村醫(yī)生檔案進行建立、管理，衛(wèi)生室的工作程序、規(guī)章制度、考評獎懲等進行統(tǒng)一管理。 （分值 30分 得分30分） 3嚴格執(zhí)行基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，村衛(wèi)生室有100種以上符合國家基本藥物目錄的基本藥物。 （分值 40分 得分40分）（八）、財務管理（60分）1有健全的財務管理制度，財務負責人由院長擔任，實行院長“一支筆” 審批制度。 （分值20分 得分20分）2未對所轄村衛(wèi)生室進行財務管理。 （分值 10分 得分0分）3嚴格執(zhí)行現行醫(yī)院會計制度按制度規(guī)定設立會計科目及帳薄， 記帳及時，帳帳相符，帳實相符。 （分值 10分 得分10分）4衛(wèi)生院收入、支出全部納入預算管理，預算、決算按時進行，上報及時。 （分值 10分 得分10分）5物資采購（包括一次性用品）驗收、入庫、發(fā)放、報廢等手續(xù)健全，能保證水、電、暖、被服、膳食供應、各種設施維修及時。（分值 10分 得分10分）一類衛(wèi)生院評審總分值1000分，經過評審自查，亞東中心衛(wèi)生院自查得分890分，達到一類甲等衛(wèi)生院標準，請予核準。三、存在問題：在衛(wèi)生院等級評審過程中發(fā)現，我院在工作中還存在諸多不足，主要表現在以下幾個方面：1以崗位責任為基礎的績效考核工資制度實施的不夠細化和明確。2衛(wèi)生院各類信息未實現數據共享。3院內綠化面積未達到標準要求。4院內未設置無障礙通道。5診室未單人設置或由檢查床分隔，部分科室未安裝洗手池。6未設置相對隔離的感染性疾病相對獨立的通道。7病歷書寫等醫(yī)療文書不夠規(guī)范。8基本公共衛(wèi)生服務未設置獨立的健康人群通道。9婦女保健、兒童保健共用一室。10健康教育效果評價質量不高，健康檔案未實施計算機管理。1165歲以上老年人健康指導、健康教育和干預建議不到位，慢病隨訪質量亟待提高。12未設立專兼職會計，負責村衛(wèi)生室財務管理。四、改進措施：在以后的工作中，我院會對存在的問題和不足進行認真的整改，主要措施有：1制定切實可行的工作方案，細化實施以崗位責任為基礎的績效考核工資制度。2統(tǒng)籌衛(wèi)生院各類信息，安裝信息軟件實現數據共享。3健康檔案在今年內實施計算機管理。4積極申請資金，重新規(guī)劃建設院落，增加綠化面積，達到、綠化、美化、凈化、亮化標準。5大力實施人才戰(zhàn)略，進一步提高衛(wèi)生專業(yè)人員學歷教育，優(yōu)化職稱結構。6提高從業(yè)人員業(yè)務素質，加強對慢性病、65歲以上老年人等重點人群的隨訪、健康指導、健康教育和干預建議管理。7加強業(yè)務學習，提高處方、病歷等醫(yī)療文書書寫質量，嚴格執(zhí)行各項制度。8設立專職會計，負責村衛(wèi)生室財務管理。以上為我院開展“一類甲等衛(wèi)生院評審”工作的情況匯報，通過開展此項工作，使我們真正達到了以評審促管理，以評審促改革，以評審促建設，以評審促