第八章：疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià)ppt課件

.,疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià),寇長(zhǎng)貴吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2014-09-25,.,主要內(nèi)容,預(yù)后問(wèn)題預(yù)后的概念預(yù)后的證據(jù)分級(jí)預(yù)后的循證實(shí)踐評(píng)價(jià)實(shí)例,本ppt大部分內(nèi)容引自四川大學(xué)華西醫(yī)院董碧蓉教授“疾病預(yù)后研究的評(píng)價(jià)與應(yīng)用”課件，引用部分版權(quán)歸原創(chuàng)所有。,.,預(yù)后問(wèn)題,直接的預(yù)后問(wèn)題（病人或家屬提出）病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會(huì)猝死嗎？會(huì)發(fā)生再梗塞嗎？會(huì)發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會(huì)受到什么影響？,急性心梗,.,預(yù)后問(wèn)題,間接預(yù)后問(wèn)題（醫(yī)生考慮）40歲、男性、無(wú)癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時(shí)抗血栓治療預(yù)后最好？70歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞性白血病,.,預(yù)后問(wèn)題包括四方面,疾病會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？(定性)發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？(概率)什么時(shí)間會(huì)發(fā)生？(定時(shí))受哪些因素影響？(預(yù)后因素),.,預(yù)后的概念,預(yù)后(Prognosis)：指疾病發(fā)生后，對(duì)將來(lái)發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、死亡、傷殘、并發(fā)癥等)的預(yù)測(cè)或估計(jì)。,.,傳統(tǒng)預(yù)后的判斷方法,根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)專業(yè)知識(shí)結(jié)合病人的病情困難：復(fù)雜疾病、慢性疾病影響疾病結(jié)局的因素多，若不了解，判斷可能偏離甚遠(yuǎn),.,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求對(duì)疾病預(yù)后判斷,臨床經(jīng)驗(yàn)專業(yè)知識(shí)患者的疾病特征預(yù)后文獻(xiàn)提供的科學(xué)證據(jù),.,預(yù)后因素(prognosisfactors),凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素。若患者具有這些因素，在疾病過(guò)程中，會(huì)影響某種結(jié)局的發(fā)生概率。,.,預(yù)后因素(prognosisfactors),預(yù)后,年齡性別,病情、診治時(shí)間病程、合并癥,個(gè)性特征身體素質(zhì),社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭因素,疾病特有因素,.,急性心肌梗塞危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素的區(qū)別,RiskfactorsPrognosticfactorsAgeAgeMaleMaleLDL/HDLAnteriorinfarctionCigarettesmokingHypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivityVentriculararrhythmia,RISK,PROGNOSIS,.,疾病的自然史和病程,I.疾病自然史:不給任何干預(yù)措施,疾病發(fā)生,發(fā)展到結(jié),四個(gè)時(shí)期生物反應(yīng)期臨床前期臨床期結(jié)局,痊愈病殘死亡,局的過(guò)程,.,II.病程(Course),疾病的自然史和病程,疾病首次發(fā)生癥狀、體征到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程.,.,隊(duì)列研究病例對(duì)照研究縱向描述性研究病例分析專家意見(jiàn)和個(gè)案報(bào)道,預(yù)后證據(jù)來(lái)自五個(gè)方面,.,表1疾病預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量水平,級(jí)別研究設(shè)計(jì),隊(duì)列研究a前瞻性隊(duì)列研究b歷史性隊(duì)列研究病例對(duì)照研究縱向描述性研究病例分析專家意見(jiàn)，個(gè)案報(bào)道,預(yù)后證據(jù)來(lái)自五個(gè)方面,.,預(yù)后研究證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度（牛津）,.,被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預(yù)后因素,分為兩個(gè)群體,隨訪一定時(shí)期后,確定并比較結(jié)果事件的差異。,隊(duì)列研究（Cohortstudy）,.,隊(duì)列研究（Cohortstudy）,暴露種可疑預(yù)后因素隊(duì)列,患病群體,非暴露可疑預(yù)后因素隊(duì)列,疾病結(jié)局,觀察時(shí)間,現(xiàn)在,前瞻性納入病例結(jié)果隨訪,過(guò)去,將來(lái),回顧性納入病例結(jié)果隨訪,.,以同種疾病的不同結(jié)局（死亡與痊愈、并發(fā)癥有無(wú)）,作為病例組和對(duì)照組,作回顧性分析,追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。,病例對(duì)照研究（Case-controlstudy）,原因,結(jié)局,.,舉例:死于老年癡呆者較癡呆存活者更易發(fā)生行為障礙嗎？（行為障礙是老年癡呆的預(yù)后因素嗎？）老年癡呆死亡者病例組老年癡呆存活者對(duì)照組比較：行為異常發(fā)生率差異,病例對(duì)照研究（Case-controlstudy）,.,特點(diǎn),病例對(duì)照研究（Case-controlstudy）,適用于病程長(zhǎng)的疾病節(jié)省人力、物力、研究時(shí)間有偏倚：選擇性偏倚（Selectionbias)回憶性偏倚(Recalledbias),.,循證醫(yī)學(xué)在疾病預(yù)后中的應(yīng)用,考慮患者關(guān)注和期望使用最佳證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí),臨床三要點(diǎn)：,.,疾病預(yù)后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)與分析,.,疾病預(yù)后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)與分析,生存率：適用于病程長(zhǎng)、病情較重、致死性強(qiáng)的疾病的遠(yuǎn)期療效觀察。病死率：適用于短時(shí)期、發(fā)生死亡的疾病。治愈率：適用于病程短、不易引起死亡、療效較為明顯的疾病。緩解率：適用于病程長(zhǎng)、病情重、死亡少見(jiàn)但又不易治愈的疾病。復(fù)發(fā)率：適用于病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、不易治愈的疾病。致殘率：適用于病程長(zhǎng)、病死率低、病情重又極難治愈的疾病。,.,疾病預(yù)后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)與分析,對(duì)疾病開(kāi)始追蹤觀察的時(shí)間，也稱為“零點(diǎn)”。該時(shí)間的確定是有效控制病程這一重要預(yù)后因素的關(guān)鍵。最好均選擇處于疾病早期階段的病例可根據(jù)研究目的的不同加以限定,.,疾病預(yù)后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)與分析,明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合理的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；具有較好的代表性；分組時(shí)要充分考慮組間非研究因素的均衡；如果是不同治療方案的預(yù)后研究時(shí)，建議采用隨機(jī)化分組的方法；,.,疾病預(yù)后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)與分析,樣本量適當(dāng)；可用公式推算：,.,疾病預(yù)后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)與分析,有效控制失訪；失訪率20%，結(jié)果真實(shí)性差，臨床意義有限。注意隨訪資料的質(zhì)量；,.,疾病預(yù)后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)與分析,生存分析(Survivalanalysis)是指根據(jù)試驗(yàn)或調(diào)查得到的數(shù)據(jù)對(duì)生存時(shí)間進(jìn)行分析和推斷，研究生存時(shí)間和結(jié)局與眾多影響因素間關(guān)系及其程度大小的方法，也稱生存率分析或存活率分析。常以隨訪時(shí)間為橫坐標(biāo)，生存率為縱坐標(biāo)作圖，即為生存曲線。,.,相同生存率的不同預(yù)后過(guò)程,.,生存率的計(jì)算方法,直接法：Kaplan-Meier分析法：該方法屬于非參數(shù)法，是用乘積極限法估計(jì)生存率，故又稱為乘積極限（product-limit）法；它以時(shí)間t為橫軸，生存率P為縱軸，表示時(shí)間與生存率關(guān)系的函數(shù)曲線,其生存曲線稱Kaplan-Meier曲線。壽命表法：也稱間接法，是利用概率論的乘法定律估計(jì)各個(gè)觀察組在任一特定隨訪時(shí)期患者的生存率。,.,生存率的比較,Log-rank檢驗(yàn)（時(shí)序檢驗(yàn)）應(yīng)用：可用來(lái)比較兩個(gè)或多個(gè)生存率。基本思想：檢驗(yàn)分析實(shí)際死亡數(shù)與理論死亡數(shù)之間的差別意義大小。,42例髓母細(xì)胞瘤術(shù)后患者手術(shù)全切和次全切除患者的生存率曲線,.,疾病預(yù)后因素分析的方法,多元回歸分析Logistic回歸模型Cox模型,.,實(shí)施步驟,1提出臨床預(yù)后問(wèn)題（病人或醫(yī)生）2檢索證據(jù)3評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù)4應(yīng)用證據(jù)5后效評(píng)價(jià),.,第一步：提出臨床預(yù)后問(wèn)題,病例1:一位女性、46歲、潰瘍性結(jié)腸炎7年,曾出現(xiàn)廣泛性結(jié)腸受累和嚴(yán)重癥狀,目前處于緩解狀態(tài)。不愿手術(shù)，但又擔(dān)心癌變危險(xiǎn)。因?yàn)橐延袌?bào)道類(lèi)似情況發(fā)生。家屬要求知道該病人是否會(huì)發(fā)生癌變。,.,第一步：提出臨床預(yù)后問(wèn)題,臨床預(yù)后問(wèn)題：廣泛性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展成結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是多少？什么時(shí)候會(huì)發(fā)生？,.,第一步：提出臨床預(yù)后問(wèn)題,病例2:一位76歲退休女教師。因進(jìn)行性記憶力減退3年，伴激越、偏執(zhí)1年，認(rèn)知障礙1月就診于精神科門(mén)診。標(biāo)化精神現(xiàn)狀檢查（SMMS）18分(滿分30)，查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，排除各種致老年癡呆的病因后，診斷阿爾茨海默?。ˋlzheimersdisease）。家屬提出有關(guān)患者預(yù)后問(wèn)題，死于癡呆的可能性是多少？什么時(shí)候會(huì)發(fā)生？,.,第一步：提出臨床預(yù)后問(wèn)題,臨床預(yù)后問(wèn)題：76歲阿爾茨海默病婦女，什么時(shí)候會(huì)死于癡呆？PICO轉(zhuǎn)化：PATIENT:OldfemalewithAlzheimersdiseaseordementiaINTERVENTION:-AnyOUTCOME:-survival(die)COMPARISON:-Nointerventionortreatment,.,第二步：檢索證據(jù),證據(jù)來(lái)源：1.教科書(shū);2.因特網(wǎng),可提供證據(jù)的教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常修訂（至少1年1次）大量參考文獻(xiàn)（可以獲得原文）引用的證據(jù)經(jīng)得起預(yù)后評(píng)價(jià)原則的檢驗(yàn),.,推薦教科書(shū)：,第二步：檢索證據(jù),1.ClinicalEvidence(theBMJPublishingGroupandtheAmericanCollegeofPhysicians1999年第一次出版)2.Evidence-BasedonCall(CD)3.Harrisonstextbooks(CD),.,最佳資料庫(kù)：,第二步：檢索證據(jù),Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)TheCochraneLibrary(CL)BestEvidence(BE)UptoDateMEDLINE,.,表2評(píng)價(jià)預(yù)后研究證據(jù)的基本原則,研究結(jié)果的真實(shí)性研究對(duì)象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時(shí)期研究對(duì)象的隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象是否采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)和盲法判斷結(jié)果如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果是否隨時(shí)間改變對(duì)預(yù)后估計(jì)的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究證據(jù)中的研究對(duì)象是否與你的患者相似研究結(jié)果是否能改變對(duì)患者的治療決策,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),.,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity),1.病例是否經(jīng)過(guò)認(rèn)真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否所有研究對(duì)象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,病例是否經(jīng)過(guò)認(rèn)真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段,準(zhǔn)確定義研究對(duì)象能代表患病人群明確研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)敘述研究對(duì)象來(lái)源研究地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)人口學(xué)特征、病情輕重、并存癥,.,集中性偏倚（Centripetalbias)傾向性偏倚(Populantybias)診斷條件偏倚(Refferralbias)轉(zhuǎn)診偏倚(Diagnosticaccessbias),樣本來(lái)源偏倚,.,研究起始點(diǎn)最好在病程早期，至少應(yīng)在相同病程期ZeroTime首次出現(xiàn)某癥狀I(lǐng)nceptionCohort第一次確診的病人某種治療后的病人,.,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity),1.病例是否經(jīng)過(guò)認(rèn)真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否所有研究對(duì)象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否所有研究對(duì)象都隨訪到，并且隨訪完整,對(duì)每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過(guò)程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。理想：追蹤隊(duì)列中每一個(gè)病人，直至發(fā)生疾病結(jié)局,.,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity),1.病例是否經(jīng)過(guò)認(rèn)真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否所有研究對(duì)象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局,采用明確，客觀的判斷預(yù)后指標(biāo)以利其他臨床醫(yī)生理解和取得一致性判斷.采用盲法判斷結(jié)局,.,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity),1.病例是否經(jīng)過(guò)認(rèn)真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否所有研究對(duì)象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,判斷臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(重要性）一、是否報(bào)告了整個(gè)病程的預(yù)后結(jié)局，而不是某一時(shí)點(diǎn)的結(jié)局,1.某一時(shí)間點(diǎn)的生存百分率2.中位生存時(shí)間3.生存曲線,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),.,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),.,二、預(yù)后估計(jì)的精度如何，即是否報(bào)告了預(yù)后結(jié)局概率的95可信區(qū)間,從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度判斷預(yù)后研究結(jié)果估計(jì)的精確性，區(qū)間越窄，可信度越高，如果95的可信區(qū)間不包含1，表示研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),判斷臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(重要性）,.,臨床實(shí)用性：,1.文獻(xiàn)中的研究對(duì)象和我們臨床實(shí)際所遇到的病例是否相似，作者是否將研究對(duì)象情況介紹清楚；2.研究結(jié)果是否有助于對(duì)臨床治療做出決策和有助于對(duì)患者及其親屬進(jìn)行解釋。,第三步：評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù),.,考慮到證據(jù)的臨床實(shí)用性結(jié)合病人的病情對(duì)病人及其家屬合理的解釋按照證據(jù)的結(jié)論給予病人積極的預(yù)后指導(dǎo),第四步：應(yīng)用證據(jù),.,評(píng)價(jià)前-了解研究與自己實(shí)踐的相關(guān)性,研究對(duì)象與這位老年女性病人相似嗎？Onehundredandtwenty-sixpatientsdiagnosedwithAlzheimer-typedementiawereselectedfromamong200consecutiveoutpatientsevaluatedforsuspecteddementiafrom1980to1982.All126patientshadatleast6yearsoffollow-up.Allpatientswereinitiallyseenasoutpatientsatauniversityhospital.MAINRESULTS:SurvivalanalysiswasdoneusingKaplan-MeierestimatesandtheCoxproportionalhazardsmodel.Themeanageatsymptomonsetwas73.9yearsandatenrollmentinthestudy,77.6years.,.,評(píng)價(jià)前-了解研究與自己實(shí)踐的相關(guān)性,該文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)是Cohortstudy?Case-controlstudy?Randomizedcontrolledtrial?,.,1.病例是否經(jīng)過(guò)認(rèn)真確定并具有代表性，而且處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段？,Walsh的研究共納入了從19801982年，大學(xué)綜合醫(yī)院門(mén)診就診的126例阿爾茨海默病患者（連續(xù)抽樣）內(nèi)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及護(hù)士共同組成的研究小組，對(duì)患者診斷進(jìn)行核實(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使用MMSE、mDRS量表、癡呆第四修訂版。文獻(xiàn)敘述了癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究納入標(biāo)準(zhǔn)。,.,但是,患者是從各地區(qū)轉(zhuǎn)診到該綜合醫(yī)院，樣本具有一定的代表性。文章中未描述是否排除了繼發(fā)性癡呆和易與癡呆相混淆的其他疾病，如甲狀腺功能低下、抑郁癥和顱內(nèi)占位性病變等，缺乏排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)其研究小組的任務(wù)，推測(cè)研究前對(duì)癡呆的繼發(fā)因素已進(jìn)行了排除。,.,Walsh研究了2個(gè)始點(diǎn)的癡呆患者生存率,首次就診于三級(jí)醫(yī)院門(mén)診時(shí)開(kāi)始；首次出現(xiàn)記憶力減退的時(shí)間開(kāi)始。首次就診時(shí)間雖然確定，但其缺點(diǎn)是患者來(lái)就診時(shí)已處于疾病的不同時(shí)期，病程差異較大。后者雖然患者處于相同的病程期，但由于是回顧性判斷，而癡呆癥狀又較隱匿，故以記憶力減退時(shí)間作為研究始點(diǎn)準(zhǔn)確性亦不夠。結(jié)合本例情況，采用首診時(shí)間為起點(diǎn)的生存率分析更為合適。,.,2.隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否所有研究對(duì)象都隨訪到，并且隨訪完整？,Walsh的研究對(duì)象從19801982年陸續(xù)納入，隨訪至死亡或1988年止，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)68年，隊(duì)列中61%的患者死亡，因此，可以認(rèn)為隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，研究中無(wú)任何失訪。,.,3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局？,Walsh在研究中采用的終點(diǎn)指標(biāo)是“死亡”，記錄患者的死亡日期，這一終點(diǎn)指標(biāo)為硬指標(biāo)，客觀而不易造成意見(jiàn)分歧，也不需采用盲法。,.,4.亞組預(yù)后結(jié)果的結(jié)論是否可靠，調(diào)整或校正了相關(guān)因素嗎？是否在獨(dú)立的研究組內(nèi)進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論也可靠？,Walsh并未對(duì)癡呆病例組和對(duì)照組的死亡率進(jìn)行比較，而是采用對(duì)數(shù)秩和檢驗(yàn)（thelogranktest）和比例風(fēng)險(xiǎn)線型模型（theproportionalhazardslinearmodel）方法，對(duì)20個(gè)可能的預(yù)后因素進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并使用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)年齡混雜因素進(jìn)行了調(diào)整。,.,評(píng)價(jià)總結(jié),這篇關(guān)于癡呆預(yù)后的研究文獻(xiàn)，無(wú)論從研究設(shè)計(jì)方案、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)的選擇和判斷、偏倚控制等方面均較為嚴(yán)格，可以認(rèn)為該研究結(jié)果的質(zhì)量是基本可信的，結(jié)論具有真實(shí)性。,.,估計(jì)預(yù)后研究結(jié)果的重要性（1）,Walsh研究發(fā)現(xiàn)，癡呆病人的中位生存時(shí)間為5.3年，從癥狀出現(xiàn)到死亡平均時(shí)間為9.3年（1.816年不等），其他文獻(xiàn)報(bào)道的生存時(shí)間要長(zhǎng)原因：本研究均為門(mén)診病人，以癥狀出現(xiàn)為研究始點(diǎn)而其他同類(lèi)研究是以確診后為研究始點(diǎn)，研究對(duì)象病情更嚴(yán)重。,.,估計(jì)預(yù)后研究結(jié)果的重要性（2）,而對(duì)具體患者估計(jì)其預(yù)后還要結(jié)合所具體的預(yù)后因素.Walsh分析了20個(gè)癡呆預(yù)后因素，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)其中癥狀初發(fā)時(shí)的年齡、癡呆嚴(yán)重程度、游走和摔倒、行為障礙及聽(tīng)力減退等6個(gè)因素與癡呆預(yù)后關(guān)系密切，如果癡呆病人合并這些因素，提示預(yù)后不良。,.,是否報(bào)告了整個(gè)病程的預(yù)后結(jié)局，而不是某一時(shí)點(diǎn)的結(jié)局？,Walsh在生存率分析中采用Kaplan-meier生存曲線、分析中位生存時(shí)間、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型從癥狀發(fā)作到死亡的平均生存期均顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有顯著性。,.,預(yù)后估