墜積性肺炎診斷治療進(jìn)展

墜積性肺炎診斷治療進(jìn)展,李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,墜積性肺炎定義,老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺部血液循環(huán)緩慢，產(chǎn)生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導(dǎo)致墜積性肺炎,TheAmericanHeritageMedicalDictionary,流行病學(xué),墜積性肺炎是由多種原因如中風(fēng)、骨折、腦損傷等導(dǎo)致患者長期臥床而形成的常見呼吸道并發(fā)癥，具有對常用抗菌藥不敏感，治療效果欠佳的特點老年長期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生率65.8,中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床2006;4(7):31,墜積性肺炎發(fā)生的原因,長期臥床是一個很重要的原因因患者長期臥床，活動量小，又不能自主變換體位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，易于誘發(fā)肺部感染,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886,墜積性肺炎發(fā)生的原因,患者抵抗力下降因患者多為老年，身體抵抗力相對比較低，當(dāng)人體抵抗力下降時，一些條件致病菌或致病能力較弱的細(xì)菌便開始發(fā)揮其強(qiáng)大的致病作用，導(dǎo)致本病的發(fā)生,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886,墜積性肺炎發(fā)生的原因,合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反復(fù)發(fā)作,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886,墜積性肺炎發(fā)生的原因,氣管切開，深部吸痰破壞了呼吸系統(tǒng)的屏障功能，使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而引起感染炎性充血水腫滲出，增加或加重了墜積性肺炎使用利尿脫水劑或飲水少痰液粘稠難以咳出,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886,導(dǎo)致長期臥床的原因,外科術(shù)后腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦外傷頸椎頸髓損傷,臨床表現(xiàn),墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發(fā)病掩蓋，臨床表現(xiàn)不典型一些患者僅表現(xiàn)為原有病情加重或原有病恢復(fù)緩慢、精神萎靡、全身乏力、中低熱或體溫不升、胸悶氣促、偶咳等不典型的表現(xiàn)。一些病例即使肺部有嚴(yán)重感染，由于機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞可不升高，因而易漏診及延誤診斷,老年性墜積性肺炎的特點和治療.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2003,6(3):288,診斷,長期臥床史肺炎的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷,墜積性肺炎分類,依發(fā)病場所將不同分為社區(qū)獲得性肺炎衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,老年墜積性肺炎的預(yù)防及治療.臨床合理用藥雜志2009;2(4):69,墜積性肺炎的病原菌分布,墜積性肺炎常為多種細(xì)菌的混合感染，以革蘭陰性細(xì)菌為主革蘭染色陰性菌占64.9%-67.2、革蘭染色陽性菌占32.8%-35.1,實用中醫(yī)內(nèi)科雜志2007;21(3):50-51中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13(6):20-21,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728,中國成人CAP監(jiān)測資料,Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjects,LiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8,EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina,總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構(gòu)成比,Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbialetiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospectivestudyof389patients,EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369374,Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients,Etiologyofnosocomialpneumoniaacrosstheworld,Pathogen,醫(yī)院獲得性肺炎病原,早期,中期,晚期,135101520,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSAMRSA,腸桿菌屬,肺克，大腸,銅綠假單胞菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),呼吸道標(biāo)本中分離的常見病原菌,上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,3,醫(yī)院內(nèi)肺炎常見病原譜,主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（）,克雷伯菌屬(12.0),金葡菌(12.0）,不動桿菌(12.1),銅綠假單胞菌(17.0),大腸埃希菌(47.0),腸球菌(18.4),克雷伯菌（6.9）,凝(-)葡萄球菌(7.4),金葡菌(23.0),大腸埃希菌(19.0),銅綠假單胞(9.0),克雷伯菌（6.0）,凝(-)葡萄球菌(50.2),大腸埃希菌(11.0),金葡菌(5.0),腸球菌屬（6.6）,大腸埃希菌(28.0),17712株,468株,1764株,3960株,志賀菌屬(25.0),腸球菌屬(11.0),7056株,22,BADBUG,NODRUG,NOESKAPE,EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter,23,上海地區(qū)MRS耐藥性變遷,檢出率（%）,葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升MRSA和MRCNS對各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高M(jìn)RCNS對抗菌藥的耐藥率較MRSA低未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA,上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升,24,Percent%,ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET2008,25,Percent%,ResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET2008,26,Percent%,ResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）,Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET2008,28,“用碳青霉烯吧，很有效！?”,AntibioticUseandEmergenceofResistance,Extended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime),Carbapenem,Vancomycin,Fungi,VRE,VISA,VRSA,Enterococci,MRSA,MultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae),MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,A.baumannii),KPC,KPCsinEnterobacteriaceae,PseudomonasaeruginosaColumbia(26):463472.,年,碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性,亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時與銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.292029,ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.,35,ClinicalInfectiousDiseases2005;41:84854,上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷,36,耐藥率%,2008CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,對多數(shù)測試藥的耐藥率在1532。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25、30,AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs1986-2003*,*Source:NNISSystem,ClinicalInfectiousDiseases2005;41:84854,上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷,39,耐藥率%,2008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)的耐藥率（%）,AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%),41,2005年n=877,2007年n=1180,2008n=1310,42,Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET,AvoidusingImipenemifpossible,-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-Decreasecost,墜積性肺炎的治療原則,有效控制感染促進(jìn)排痰、保持呼吸道暢通改善呼吸功能提高免疫力和給予營養(yǎng)支持療法,抗菌藥物的應(yīng)用原則,由于墜積性肺炎常為混合細(xì)菌感染，但以革蘭陰性細(xì)菌為主，因而經(jīng)驗性需覆蓋常見病原菌近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經(jīng)驗是，將頭孢哌酮/舒巴坦作為首選根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥如有指證，應(yīng)聯(lián)合用藥抗菌藥物應(yīng)用需符合PK/PD原則,人民日報海外版(2007-04-20第14版),IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗治療,ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772,IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗治療,ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772,IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗治療,ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772,49,HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療（早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005,HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療（晚發(fā)、MDR危險因素）,AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.,ATS指南：伴有MDR危險因素的VAP經(jīng)驗治療方案,ATS指南建議：具體藥物的選擇還須根據(jù)當(dāng)?shù)刈钚碌哪退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)等多種因素來考慮,51,2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗性抗生素治療,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,52,2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略晚發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗性抗生素治療,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,針對性病原治療,一旦根據(jù)可靠的微生物學(xué)方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應(yīng)針對該病原菌,ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72,產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇,碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南,54,銅綠假單胞菌,治療選擇抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，內(nèi)酰胺類（AG或FQ），必要時+阿奇霉素以溶解生物膜,55,碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,選用藥物頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類（根據(jù)藥敏）粘菌素靜脈給藥備注許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效,56,鮑曼不動桿菌,治療選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌頭孢菌素類,57,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌,選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；,58,泛耐藥鮑曼不動桿菌,59,HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumannii,SulbactamcombinationsColistintigecycline,FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,按照舒巴坦計算MIC分布,Acinetobacterspp.Antimicrobialtherapy,IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗