神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二)課件

神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),1,三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷,周圍神經(jīng)損害的定位診斷脊髓損害的定位診斷腦干損害的定位診斷小腦損害的定位診斷間腦損害的定位診斷基底節(jié)錐體外系損害的定位診斷內(nèi)囊損害的定位診斷大腦損害的定位診斷,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),2,（三）、腦干損害的定位診斷,、解剖簡介、腦干損害的特征1、顱神經(jīng)的核性損害癥狀2、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀3、交叉性癥狀4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),3,、解剖簡介,腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，背與小腦連接。各段腦干分別與相應(yīng)的顱神經(jīng)相連接。除相應(yīng)的顱神經(jīng)核之外還含有非腦神經(jīng)核：如紅核、黑質(zhì)、橄欖核；薄束核、楔束核；上、下丘核?？v有重要的上、下行傳導(dǎo)束：下行傳導(dǎo)束：錐體束（皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束）錐體外束（紅核、前庭、頂蓋及網(wǎng)狀脊髓束）皮質(zhì)腦橋束、內(nèi)側(cè)縱束上行傳導(dǎo)束：脊髓丘系、內(nèi)側(cè)丘系、三叉丘系、脊髓小腦前后束重要的反射和生命中樞位于延髓和橋腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：如呼吸中樞、血管運(yùn)動中樞、心腦調(diào)節(jié)中樞以嘔吐、咳嗽、排尿、立毛、催汗、胃腸功能、味覺反應(yīng)等輔助性反射中樞。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),4,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),5,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),6,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),7,三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核,孤束核,舌下神經(jīng)核,迷走神經(jīng)背核,三叉神經(jīng)運(yùn)動核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核,上、下泌涎核（）,EW動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核,腦干腦神經(jīng)核分布,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),8,腦干顱神經(jīng)核背面觀,動眼神經(jīng)外側(cè)核滑車神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動核,三叉神經(jīng)運(yùn)動根,上涎核和下涎核疑核,面神經(jīng)外展神經(jīng),舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng),楔束核薄束核,前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核,感覺,運(yùn)動,中間神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),9,、腦干損害的特征,伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的重要特征。但由于腦干受損平面及范圍不同，在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，根據(jù)各征群的特征有助于對腦干病變作出定位診斷。以下例舉較常見的腦干損害：（一）、顱神經(jīng)核性損害癥狀：1、動眼神經(jīng)核核性損害：因側(cè)較靠近，受損后常為雙側(cè)癥狀；僅一兩個眼外肌麻痹，瞳孔多不受影響。（核下性者為單側(cè)癥狀；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失。）,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),10,2、三叉神經(jīng)核核性損害：顏面淺感覺分離。如橋腦病變影響主核時，同側(cè)顏面觸覺消失而痛溫覺存在。延髓（或高頸段）病變時影響脊束核，則痛溫覺消失而觸覺存在。（若外周性損害則在各支分布區(qū)內(nèi)的所有淺感覺均受損。）3、前庭神經(jīng)核核性損害：眼球震顫持久而明顯，且為單一性（水平性、垂直性或旋轉(zhuǎn)性）；眩暈不明顯或僅為站立不穩(wěn)的昏暈感覺；前庭功能誘發(fā)試驗(yàn)有分離現(xiàn)象（如出現(xiàn)眩暈而無傾斜和惡心嘔吐）。（若外周性損害則眼球震顫常為水平旋轉(zhuǎn)性，伴有明顯眩暈，前庭誘發(fā)試驗(yàn)無分離現(xiàn)象。）,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),11,（二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀：1、假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害后，導(dǎo)致后四對顱神經(jīng)運(yùn)動核失去支配所致；癥狀：構(gòu)音障礙，吞咽困難，軟腭動度差；延髓反射性活動仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；掌頦反射常陽性。（若后四對顱神經(jīng)核下性損害，則表現(xiàn)為真性球麻痹癥狀。）2、雙眼垂直運(yùn)動障礙：由于中腦四疊體垂直運(yùn)動中樞受損所致；雙眼不能同時上視或/和下視，可伴有瞳孔對光反射消失。3、雙眼同向側(cè)視麻痹：由于腦干側(cè)視而側(cè)視中樞（外展旁核）受損引起。雙眼不能同時向病側(cè)注視，且因拮抗作用消失而向病灶對側(cè)偏斜。注意：腦干側(cè)視中樞又受皮層側(cè)視中樞支配。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),12,同向側(cè)視麻痹(1、橋腦毀壞性病灶；2、額葉毀壞性病灶）,交叉性癱瘓,對側(cè)偏癱,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),13,（三）、交叉性癥狀：1、交叉性癱瘓：病灶側(cè)顱神經(jīng)核下性損害和對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元性偏癱。常見的綜合征有：Weber綜合征Millard-Gubler綜合征2、交叉性感覺障礙：病側(cè)同側(cè)顏面痛溫覺和對側(cè)軀干肢體痛溫覺減退或消失。3、一側(cè)顱神經(jīng)損害伴有對側(cè)肢體其他癥狀：最常見的為延髓外綜合征（Wallenberg綜合征）系椎動脈或小腦后下動脈閉塞產(chǎn)生其供血區(qū)域受損所致。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),14,Weber綜合征,錐體束,動眼神經(jīng),癥狀：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，伴有對側(cè)中樞性舌面癱和對側(cè)肢偏癱。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),15,Millard-Gubler綜合征,外展神經(jīng)核面神經(jīng)核,皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束,癥狀：病灶側(cè)周圍性面癱和外展神經(jīng)麻痹，伴有對側(cè)中樞性舌癱和偏癱。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),16,迷走神經(jīng)背核前庭下核外側(cè)楔束核孤束核小腦下腳三叉神經(jīng)脊束核脊髓丘腦束疑核,錐體,Wallenberg綜合征,Wallenberg綜合征主要癥狀：1、病側(cè)真性球麻痹；2、病側(cè)顏面痛溫覺喪失（脊束核受損）；3、病側(cè)小腦癥狀（小腦下腳受損）；4、對側(cè)肢體痛溫覺喪失（脊髓丘腦束受損）；5、伴有眼球震顫和一過性眩暈（前庭核受損）；6、出現(xiàn)Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損）,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),17,4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀：可有嗜睡、昏迷、去大腦強(qiáng)直或強(qiáng)直性抽搐、中樞性呼吸或循環(huán)衰竭、呃逆、一側(cè)軀體的無汗、少汗和血管舒縮障礙等。此外，腦橋基底部損害可出現(xiàn)閉鎖綜合征?；杳詴r出現(xiàn)眼球浮動和眼肌反向偏斜（skewdeviationj),即病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對側(cè)眼向上向外，一般也認(rèn)為是由腦干病變所致。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),18,（四）、小腦損害的定位診斷,、解剖簡介、小腦損害的特征,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),19,、解剖簡介,小腦位于顱后窩內(nèi)，在延髓和腦橋之上，枕葉之下，其間隔以小腦幕。小腦可分為蚓部及半球兩部分：主要由白質(zhì)組成，外復(fù)灰質(zhì)皮層，內(nèi)含灰質(zhì)塊即小腦核；小腦核包括球狀核、頂核、齒狀核和栓狀核。小腦以三對小腦腳（即結(jié)合臂、橋臂和繩狀體）與腦干相連。傳入纖維：前庭小腦束、脊髓小腦束、皮質(zhì)橋腦小腦束和橄欖小腦束；傳出纖維：起自小腦核，經(jīng)三對小腦腳離開小腦。最重要的纖維為齒狀紅核束，經(jīng)結(jié)合臂交叉達(dá)對側(cè)中腦紅核；再由紅核發(fā)出纖維經(jīng)背蓋腹交叉達(dá)對側(cè)紅核脊髓束，沿腦干下行；由于上述纖維在中腦交叉兩次，故小腦病變與同側(cè)身體相關(guān)。小腦從發(fā)生學(xué)上可分為古小腦（絨球、小結(jié)葉）：與身體平衡有關(guān)；舊小腦（包括前后葉各一部分）：與調(diào)節(jié)肌張力有關(guān)；新小腦（小腦后葉，又稱小腦半球）：主要負(fù)責(zé)共濟(jì)運(yùn)動。（通過紅核脊髓束完成）,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),20,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),21,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),22,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),23,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),24,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),25,、小腦損害的特征,共濟(jì)失調(diào)：指鼻、指指、跟膝脛、輪替等試驗(yàn)不能很好完成；辨距不良；精細(xì)和復(fù)雜動作笨拙欠靈；爆發(fā)性言語（小腦言語）；寫字過大癥。平衡障礙：閉目難立征、錯定物征、直線行走不能；呈酒醉步態(tài)（平衡障礙和抬步邁步共濟(jì)失調(diào)）；不受睜閉眼影響。其他：肌張力降低；眼球震顫；聯(lián)帶運(yùn)動消失。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),26,關(guān)于小腦病變的進(jìn)一步定位：,關(guān)于小腦病變進(jìn)一步定位，有些尚不太確切。較大腫物因壓迫鄰近組織，定位不夠可靠。一般而言大致如下：小腦半球病變：病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；肌張力降低；聯(lián)帶運(yùn)動障礙和動作分解。蚓部病變：以平衡障礙為主要癥狀，向病灶側(cè)傾斜；頭頸及整個軀體可有震顫；酒醉步態(tài)明顯，可有眼球震顫；可有明顯的小腦性言語。一側(cè)或兩側(cè)齒狀核病變：意向性震顫；肌陣攣（雙側(cè)齒狀核及下橄欖核同時受損時）,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),27,（四）、間腦損害的定位診斷,、解剖簡介、間腦損害的特征丘腦丘腦上部丘腦下部丘腦底部,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),28,、解剖簡介,間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦：為卵圓形灰質(zhì)塊，居于第三腦室的兩側(cè)。分為前核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核。前核與控制內(nèi)臟活動有關(guān)；內(nèi)側(cè)核為軀體、內(nèi)臟感覺整合等中樞；外側(cè)核為感覺傳導(dǎo)徑路第三級神經(jīng)元的起點(diǎn)。其后外側(cè)部分為內(nèi)、外側(cè)膝狀體，為視聽傳導(dǎo)通路中轉(zhuǎn)站。丘腦上部：包括韁三角、后連合和松果體。前二者與嗅覺有關(guān)，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。丘腦下部：位于丘腦腹側(cè)面，形成第三腦室底和部分外側(cè)壁。包括視上區(qū)、漏斗-結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)。其功能活動有以下三個方面：1、控制交感、付交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺髓質(zhì)的活動。2、和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)取得廣泛聯(lián)系。3、通過垂體機(jī)能的控制，經(jīng)直接神經(jīng)傳導(dǎo)和通過攜帶各種釋放因子的門脈系統(tǒng)對垂體發(fā)生作用，使其分泌激素。丘腦底部：位于丘腦與中腦之間，是大腦腳與中腦被蓋向前方的延續(xù)。主要有丘腦底核（Luysi體）屬錐體外系統(tǒng)。,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),29,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),30,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),31,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二),32,、間腦損害的特征,丘腦：損害后出現(xiàn)丘腦綜合征，由于腹后外側(cè)核受損或丘腦至皮質(zhì)傳導(dǎo)束被阻斷所致，多為血管性病變?nèi)绱竽X后動脈的丘腦膝狀支的破裂或閉塞引起。1、對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重；2、對側(cè)軀肢自發(fā)性疼痛，各種刺激即使很輕也可引起難忍的疼痛；3、對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱；4、對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈