內(nèi)科學(xué)課件溫醫(yī)大系統(tǒng)性紅斑狼瘡文檔資料.ppt

目的和要求,1、掌握：臨床表現(xiàn)，自身抗體、分類標(biāo)準(zhǔn)，以及藥物治療。2、熟悉：病情判斷、鑒別診斷、妊娠。3、了解：病因發(fā)病機(jī)制，病理改變、一般治療、對癥治療、預(yù)后等。,基本概念,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種有多系統(tǒng)累及的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性我國的患病率為30.13-70.41/10萬（全球第二）,病因,1、遺傳因素2、環(huán)境因素3、雌激素,遺傳因素,流行病學(xué)：SLE患者第一代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者；單卵雙胞胎患SLE者510倍于異卵雙胞胎易感基因：HLA-類DR2、DR3頻率異常；HLA-類C2或C4缺損；HLA以外的易感基因1q23、1q4142,環(huán)境因素,紫外線：紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞暴露新的自身抗原。藥物：磺胺類、青霉素、異煙肼、肼苯噠嗪微生物：EB病毒、分支桿菌其它：染發(fā)劑、蘑菇,雌激素,女性高于男性。更年前階段：9:1兒童以老人：3:1,發(fā)病機(jī)制與免疫異常,B細(xì)胞活化,外來抗原免疫耐受減弱,T細(xì)胞活化,B細(xì)胞分泌抗體,組織損傷,組織如何損傷？,組織損傷機(jī)制,致病性自身抗體的損傷機(jī)制,致病性免疫復(fù)合物,1、清除IC的機(jī)制異常。2、IC形成過多。3、因IC的大小不當(dāng)不能吞噬或排除。,T和NK細(xì)胞功能失調(diào),CD8T細(xì)胞以及NK細(xì)胞功能失調(diào)CD4功能不受抑制CD4持續(xù)存進(jìn)B細(xì)胞活化抗體持續(xù)產(chǎn)生,病理,主要病理改變:炎癥反應(yīng)和血管異常中小血管:免疫復(fù)合物沉積受損器官的特征性改變(1)蘇木紫小體(2)“洋蔥皮樣”病變（小A周圍纖維組織增生）,病理,蘇木紫小體：細(xì)胞核受抗體的作用變性為嗜酸性團(tuán)塊“洋蔥皮樣”病變：小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,蘇木紫小體,“,洋蔥皮樣”病變,臨床表現(xiàn)（多樣）,1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹特征性表現(xiàn)：頰部蝶形紅斑、盤狀紅斑、指掌部或甲周紅斑、指端缺氧、面部、軀干皮疹。,光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaudsphenomenon),光過敏,陽光暴曬、射線、人工光源照射。面部紅斑加重、暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱為“光過敏”現(xiàn)象。,雷諾現(xiàn)象,雷諾現(xiàn)象典型發(fā)作可分為三期：1.早期表現(xiàn)蒼白由于四肢末端細(xì)小動脈痙攣，皮膚血管內(nèi)血流量減少而突然發(fā)生，一般好發(fā)于手指，為對稱性自指端開始向手掌發(fā)展，但很少超過手腕。手部局部皮溫降低，有麻木、針刺、以及僵硬感等。2.幾分鐘后青紫細(xì)小動脈先擴(kuò)張，而細(xì)小靜脈仍處于痙攣狀態(tài)，毛細(xì)血管叢缺氧青紫，此時自覺癥狀一般較輕。3.潮紅當(dāng)病人處于溫暖環(huán)境中，寒冷刺激消失，血管充血、局部溫度增高、可有腫脹及輕度搏動性疼痛。當(dāng)血液灌流正常后，皮膚顏色和自覺癥狀均恢復(fù)正常。雷諾現(xiàn)象發(fā)作也會波及鼻尖、頰和耳廓，歷時數(shù)分鐘至數(shù)小時。雷諾現(xiàn)象的頻繁發(fā)作引起末節(jié)指趾皮膚指甲營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重者指端出現(xiàn)潰瘍、壞疽，或手指變短。,3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液（雙側(cè)、中等量、少）。,4、關(guān)節(jié)和肌肉,關(guān)節(jié)疼痛：最常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛常見部位：指、腕、膝關(guān)節(jié)通常不引起關(guān)節(jié)骨破壞，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。肌痛和肌無力：肌肉疼痛肌炎（5%），肌酶譜增高股骨頭壞死：糖皮質(zhì)激素的副作用,5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN),約75患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型,6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭,6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭、心肌缺血,7、肺,胸膜炎（35%）：中小量、雙側(cè)性、滲出性胸腔積液狼瘡肺炎：發(fā)熱、干咳、氣促；肺X線可見雙下肺片狀浸潤陰影肺間質(zhì)性病變（少數(shù)）：肺間質(zhì)纖維化肺動脈高壓：出現(xiàn)在肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象患者彌漫性出血性肺泡炎肺梗塞肺萎縮綜合征（shrinking-lungsyndrome）,危及生命,狼瘡性肺炎,急性狼瘡性肺炎在狼瘡患者中的發(fā)生率為1-12%，狼瘡活動期達(dá)30%，它是一種肺泡-毛細(xì)血管單位的急性損傷，起病急，進(jìn)展快，死亡率高，突出表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰（有時伴咯血）、進(jìn)行性呼吸困難、紫紺及胸腔積液等，聽診雙肺底部常有廣泛濕啰音（吸氣末），胸片示單側(cè)或雙側(cè)肺部有大片浸潤影(尤其是下肺野呈彌漫性肺泡浸潤)，CT掃描有肺泡炎(毛玻璃樣)或纖維化(蜂窩樣)，血氣分析示低氧血癥和低二氧化碳血癥,狼瘡肺炎的影像學(xué)異常,8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累,神經(jīng)狼瘡的檢查項目,腦脊液檢查特異性抗體CTA、MRA,9、消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高急腹癥：如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻,血液系統(tǒng),1、減少：血細(xì)胞自身免疫性溶血貧血：10%Coombs試驗陽性血小板減少：抗血小板抗體、抗磷脂抗體、骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙2、增大淋巴結(jié)腫大和脾腫大,抗磷脂抗體綜合征,1、反復(fù)流產(chǎn)2、動靜脈血栓形成（高凝）3、血小板減少（低凝）,干燥綜合癥,1、口干猖狂性齲齒2、眼干,眼部改變,眼底變化（15%）：出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物。視網(wǎng)膜血管炎所致視神經(jīng)病變：血管炎可累及視神經(jīng)兩者均可影響視力，重者可致盲,眼底變化,一般項目,血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快、腦脊液,（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動期,自身抗體,自身抗體的概念,自身抗體：自身抗體是指抗自身細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞表面和細(xì)胞外抗原的免疫球蛋白?？辜?xì)胞內(nèi)抗原的抗體包括：1、抗細(xì)胞核成分的抗體（抗核抗體）。2、抗細(xì)胞漿內(nèi)成分的抗體（抗中性粒細(xì)胞及其他細(xì)胞胞漿抗體、抗線粒體抗體、抗核糖體抗體等）。3、抗細(xì)胞表面抗原的抗體。,3.抗ENA抗體譜（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99，敏感性25。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害,（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體pANCA,補體,C3下降SLE活動的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn),二、腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值,LN的免疫病理表現(xiàn),X線及影像學(xué)檢查,X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷,多漿膜腔積液,美國風(fēng)濕病學(xué)院1997年修訂SLE分類標(biāo)準(zhǔn),顴部紅斑：固定性紅斑盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑光過敏：從病史中得知或醫(yī)師觀察到口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生檢查證實關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，2個外周關(guān)節(jié)漿膜炎：胸膜炎或心包炎腎臟病變：尿蛋白尿(0.5g/24h或+)或細(xì)胞管型神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性（后者包括ACL、或LA、或至少持續(xù)6月的RPR假陽性三者之一）抗核抗體：11項中，如果有4項陽性（包括病程中任何時間），可診斷為SLE,治療,早期診斷早期治療個體化治療,心理治療：患者對疾病建立樂觀情緒臥床休息急性活動期避免誘發(fā)因素陽光曝曬紫外線照射避孕防治感染,1.一般治療,2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）,輕度:潑尼松0.5mg/kg,中度：潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至48周后逐漸減量，每12周減10，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量重癥：激素沖擊療法：甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療,不良反應(yīng)向心性肥胖血糖升高高血壓誘發(fā)感染股骨頭無菌性壞死骨質(zhì)疏松,（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害、骨髓抑制當(dāng)血白細(xì)胞3109L時，暫停使用硫唑嘌呤、驍悉膠囊、環(huán)孢素膠囊,（2）硫唑嘌呤（azathioprine）輕型患者使用。（3）環(huán)孢素（cyclosporin）溶血，血小板減少，蛋白尿,（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性,大劑量的免疫球蛋白血漿置換骨髓移植抗CD20單抗,生物制劑（搶救）,SLE與妊娠,SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持病情緩解半年以上密切監(jiān)測,預(yù)后,生存率5年約85%，10年約75%，20年約68%有下述者預(yù)后差血肌酐已升高；高血壓；心肌損害伴心功能不全；嚴(yán)重NP狼瘡死亡原因腎衰竭、腦損害和心力衰竭、感染,狼瘡腎炎,狼瘡腎炎（lupusnephritis，LN）的病理狼瘡性腎炎的病理分型：I型：正?；蜉p微病變型II型：系膜病變型（mesangiallupusnephritis）III型：局灶增殖型（focalproliferativelupusnephritis）IV型：彌漫增殖型（diffuseproliferativelupusnephritis）V型：膜性病變型（membranouslupusnephritis）VI型：腎小球硬化型（sclerosinglupusnephritis）免疫熒光可見IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、HBVAg陽性（滿堂亮fullhouse現(xiàn)象）I和II型預(yù)后好，IV和VI預(yù)后差；LN的病理類型是可以轉(zhuǎn)換,狼瘡腎炎腎組織活動性指標(biāo),活動指標(biāo)高:腎損害進(jìn)展較快,積極治療可以逆轉(zhuǎn)慢性指標(biāo):腎損害不可逆,藥物治療只能減緩,不可逆,狼瘡腎炎的治療,蛋白尿或（和）血尿而無高血壓、氮質(zhì)血癥者：潑尼松15mg/d腎病綜合征型：潑尼松+CTX治療，共8周，兩者均可標(biāo)準(zhǔn)用法可使用：MMF、LEF、AZA、CsA自身造血干細(xì)胞移植配合中藥治療急進(jìn)性腎炎型：早期診斷和治療是取得較好預(yù)后的關(guān)鍵MP沖擊治療+CTX沖擊治療血漿置換,結(jié)締組織,動物組織間起支持作用的組織。由大量細(xì)胞外基質(zhì)和埋藏的細(xì)胞組成。上皮組織、結(jié)締組織、肌組織和神經(jīng)組織。,結(jié)締組織,結(jié)締組織（connectivetissue）是由細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)組成。它與上皮組織相比，具有細(xì)胞成分少、間質(zhì)成分多的特點，而且細(xì)胞沒有極性，分散存在于細(xì)胞間質(zhì)中。結(jié)締組織的間質(zhì)由基質(zhì)和纖維成分組成，其中還有不斷流動的組織液?；|(zhì)為均質(zhì)的無定形物質(zhì)，纖維呈細(xì)絲狀包埋在基質(zhì)中。結(jié)締組織是四大基本組織中結(jié)構(gòu)和功能最為多樣的組織。廣義的結(jié)締組織包括液態(tài)流動的血液；松軟的固有結(jié)締組織；較堅硬的軟骨和骨。一般所謂的結(jié)締組織是指固有結(jié)締組織而言。結(jié)締組織廣泛分布于機(jī)體各器官中，具有支持、連接、充填、營養(yǎng)、保護(hù)、修復(fù)和防御等功能。,免疫耐受,是指免疫活性細(xì)胞接觸抗原性物質(zhì)時所表現(xiàn)的一種異性的無應(yīng)答狀態(tài)（astateofspecificunresponsiveness）。,發(fā)病機(jī)制,易感者,紫外線,病原體,免疫耐受性減弱,型變態(tài)反應(yīng)：SLE的組織損傷與自身抗體的存在有關(guān)，多數(shù)內(nèi)臟病變?yōu)槊庖邚?fù)合物所介導(dǎo)，主要為DNA-抗DNA復(fù)合物所致的血管和腎小球病變；II型變態(tài)反應(yīng)：特異性抗紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板自身抗體，經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)血細(xì)胞的損傷和溶解，引起全血細(xì)胞減少（pancytopenia)。,組織損傷機(jī)制,致病性自身抗體：IgG型，DNA抗體腎組織腎炎抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞減少抗SSA抗體胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖體抗體神經(jīng)精神狼瘡致病性免疫復(fù)合物：免疫復(fù)合物（IC）沉積在組織組織損傷T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)：CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)CD4+T細(xì)胞B細(xì)胞自身抗體（dsDNA、Sm、RNP、Lo、Ra