疾病編碼操作、規(guī)則與指導(dǎo)(學(xué)生).ppt

第二講疾病編碼操作程序、規(guī)則與指導(dǎo),一、操作程序二、編碼基本規(guī)則三、主要情況和其他情況四、主要情況和其他情況編碼準(zhǔn)則五、主要情況記錄不準(zhǔn)確，重新選擇的規(guī)則,一操作程序,閱讀病例，從醫(yī)生診斷中確定主導(dǎo)詞,以主導(dǎo)詞為查詢?nèi)肟?，在第三卷中查找編碼,回第一卷核對(duì)編碼,最低限度應(yīng)該分析的部分：首頁(yè)、出院摘要、手術(shù)報(bào)告、病理組織學(xué)報(bào)告,(一)閱讀病例，從醫(yī)生完整診斷中確定主導(dǎo)詞,其他部分：微生物檢驗(yàn)報(bào)告、X線等相關(guān)檢查報(bào)告、病程記錄、既往住院情況,目的：獲取特異性的信息，保證編碼的準(zhǔn)確,1、病案分析,為了將情況分類到最具有特異性的ICD類目中，臨床醫(yī)生給出的每種診斷性陳述都應(yīng)盡可能地富有信息。,(一)閱讀病例，從醫(yī)生完整診斷中確定主導(dǎo)詞,2、醫(yī)生診斷,對(duì)于疾病診斷的描寫(xiě)，盡可能反映：病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理。,舉例：膀胱三角區(qū)的移行細(xì)胞癌急性闌尾炎伴有穿孔手掌三度烘燒傷,由外因引起的情況，要充分描述造成情況的性質(zhì)和環(huán)境。,舉例：為妊娠誘發(fā)高血壓給予的產(chǎn)前醫(yī)療由于按照處方服用抗組織胺藥的變應(yīng)性反應(yīng)引起的復(fù)視在家中跌倒后造成的股骨頸骨折,對(duì)后遺癥的治療，應(yīng)充分描述后遺癥并陳述它的起因，同時(shí)還應(yīng)清楚表明原疾病已不存在。,舉例：鼻中隔彎曲在童年時(shí)的鼻骨折由于陳舊性結(jié)核引起的輸卵管閉塞所致的不育癥由于陳舊性髖關(guān)節(jié)骨折引起的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,后遺癥是指疾病本身已不存在，但殘存著某些對(duì)身體產(chǎn)生影響的癥狀和體征。后遺癥的情況大致有兩種：醫(yī)生診斷特指為后遺癥或陳舊性、靜止性、非活動(dòng)性疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核；某些疾病情況在發(fā)病一年后的殘留表現(xiàn)。如腦血栓后偏癱,（1）籠統(tǒng)診斷慢性中耳炎H66.9（卷三199）變應(yīng)性H65.4分泌性H65.3化膿性H66.3單純H66.3膽脂瘤H71骨疽型H74.8,臨床上常見(jiàn)的不規(guī)范書(shū)寫(xiě),（2）不按手術(shù)所見(jiàn)及病理診斷書(shū)寫(xiě)食管腺癌C15.9M8140/3上段C15.3，中段C15.4，下段C15.5膀胱惡性腫瘤C67.9M8000/3病理診斷為移行細(xì)胞癌M8120/3,（3）損傷、中毒的外因不寫(xiě)或不詳細(xì)交通肇事只寫(xiě)車禍，沒(méi)有寫(xiě)清傷者是行人、司機(jī)還是車內(nèi)人員，受傷時(shí)在做什么活動(dòng)、受傷地點(diǎn)、何種車輛肇事等。中毒藥物、地點(diǎn)、原因不詳,疾病診斷書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng),（1）如果在一次醫(yī)療事件結(jié)束時(shí)還沒(méi)有建立確定的診斷，那么應(yīng)當(dāng)記錄對(duì)需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當(dāng)考慮到某一診斷但又未確立時(shí)，應(yīng)當(dāng)按陳述的癥狀、異常所見(jiàn)或問(wèn)題去做診斷，而不要限定一種診斷為可能的、懷疑的或可疑的。心臟搏動(dòng)異常R00（無(wú)任何病因）I47-49（特指的原因）,（2）醫(yī)療事件或與保健機(jī)構(gòu)接觸的事件不只限于對(duì)現(xiàn)存疾病或損傷的治療或調(diào)查。事件還可以發(fā)生在當(dāng)某人現(xiàn)時(shí)并無(wú)疾病，但需要或接受有限的醫(yī)療或服務(wù)時(shí)，臨床醫(yī)生要記錄有關(guān)情況的細(xì)節(jié)。,對(duì)以前治療情況的監(jiān)護(hù)Z08免疫接種避孕處理，產(chǎn)前及產(chǎn)后醫(yī)療Z30-39由于個(gè)人或家族史使某人處于危險(xiǎn)之中的人員監(jiān)護(hù)健康人員體檢，例如:為醫(yī)療保險(xiǎn)或職業(yè)的理由尋求與健康有關(guān)的建議某些具有社會(huì)問(wèn)題的人員尋求建議代表第三方的咨詢,疾病主導(dǎo)詞多數(shù)由醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和臨床表現(xiàn)擔(dān)任，多數(shù)在完整診斷尾部,前列腺肥大腸穿孔干酪樣腦膜炎萎縮性胃炎,3、主導(dǎo)詞的選擇規(guī)律第1個(gè)索引（教材P91）,主導(dǎo)詞應(yīng)從疾病的完整診斷中確定，同時(shí)伴有的其他臨床表現(xiàn)只做為補(bǔ)充,急性闌尾炎伴有腹膜膿腫高凝血酶原血癥引起凝血因子缺乏,解剖部位及表明疾病性質(zhì)的形容詞一般不做主導(dǎo)詞，但也有例外,低出生體重先天性高弓腭膝內(nèi)翻馬蹄形腎,以人名或地名命名的疾病，往往可以直接查到,巴賓斯基綜合征水俁病沙門氏菌病克山病,不是以人名或地名命名的綜合征，可以以“綜合征”為主導(dǎo)詞進(jìn)行查找,肺腦綜合征呼吸睡眠暫停綜合征,以“病”為結(jié)尾的診斷名稱，首先應(yīng)按全稱來(lái)查找，若查不到，可以以“病”為主導(dǎo)詞查找,全瓣膜病角化病心肌病滑膜病,當(dāng)使用上述方法仍查不到編碼時(shí)，需要結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)采用合理的方法進(jìn)行變通，用變通后的主導(dǎo)詞繼續(xù)查找，但得到的編碼是否正確需回到第一卷認(rèn)真核對(duì)后再做決定。,先天性無(wú)子宮先天性子宮缺失肝功能檢查異常肝功能檢查不正常,寄生蟲(chóng)病可能被描述成“感染”或“侵染”這兩個(gè)主導(dǎo)詞都可以查找，以“侵染”為主導(dǎo)詞查找更直接、簡(jiǎn)便,鞭蟲(chóng)感染,感染侵染鞭蟲(chóng)B79鞭蟲(chóng)B79,妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的并發(fā)癥，分別以“妊娠”、“分娩”和“產(chǎn)褥期”為主導(dǎo)詞查找比較容易得到相應(yīng)的編碼,妊娠（P686-695）妊娠高血壓分娩（P229-239）產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)褥期（P124-128）產(chǎn)后感染,損傷，指明損傷類型，以損傷類型為主導(dǎo)詞；開(kāi)放性損傷，以“傷口”為主導(dǎo)詞；沒(méi)有指明任何類型，以“損傷”為主導(dǎo)詞,脛骨骨折骨折背部槍傷傷口眼損傷損傷,疾病和損傷性質(zhì)第1個(gè)索引,(二)以主導(dǎo)詞為查詢?nèi)肟?，在第三卷中查找編碼,損傷的外部原因第2個(gè)索引,藥物和化學(xué)制劑中毒第3個(gè)索引,1、選擇適當(dāng)索引,2、仔細(xì)追隨交叉對(duì)照,參見(jiàn)“見(jiàn)”和“另見(jiàn)”的用法,(三)回第一卷核對(duì)編碼,1、完整編碼，核對(duì)包括、不包括注釋,2、不完整編碼，補(bǔ)充完整,昏迷，糖尿病性E10-14._,二編碼基本規(guī)則,單一編碼和多數(shù)編碼,慢性疾病急性發(fā)作,懷疑診斷,晚期效應(yīng)（后遺癥）,(一)單一編碼和多數(shù)編碼,疾病統(tǒng)計(jì)單一編碼醫(yī)院住院病人疾病分類報(bào)表單病種管理報(bào)表其他目的多數(shù)編碼清楚表明病人的疾病情況編碼數(shù)量與醫(yī)院等級(jí)、任務(wù)和要求有關(guān)。三級(jí)醫(yī)院至少要采用5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱，除非病人沒(méi)有存在那么復(fù)雜的疾病情況。二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)院可編碼3個(gè)疾病診斷和1個(gè)手術(shù)操作名稱,(二)慢性疾病急性發(fā)作,原則上按急性編碼：慢性闌尾炎急性發(fā)作沒(méi)有特異性治療方法的，按慢性疾病編碼慢性腎炎急性發(fā)作索引中有特別說(shuō)明的按說(shuō)明編碼慢性阻塞性肺病急性加重J44.1,(三)懷疑診斷,只有一個(gè)懷疑診斷，假定為實(shí)際情況編碼可疑急性膽囊炎？急性膽囊炎（K81.0）在可能的情況下，特別是計(jì)算機(jī)程序中，要做一個(gè)懷疑標(biāo)識(shí)，這樣在處理資料時(shí)可以準(zhǔn)確提取或剔除這些資料某個(gè)癥狀或體征后一（多）個(gè)懷疑診斷，只編碼癥狀，懷疑診斷視情況是否編碼厭食肝炎？精神性？厭食（）若編碼肝炎或精神性厭食，要做懷疑標(biāo)識(shí),經(jīng)調(diào)查后能夠被除外的可疑診斷，可編碼在類目Z03.-（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察和評(píng)價(jià)）。,為調(diào)查可疑宮頸惡性腫瘤而住院被除外Z03.1,被除外的心肌梗死Z03.4,(四)晚期效應(yīng)（后遺癥）,不是所有疾病都可以有晚期效應(yīng)，主要類目有：,B90-B94傳染病和寄生蟲(chóng)病的后遺癥E64.-營(yíng)養(yǎng)不良和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏的后遺癥E68營(yíng)養(yǎng)過(guò)度后遺癥G09中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病后遺癥I69.-腦血管病后遺癥O97由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡（死因編碼）T90-T98損傷、中毒和外因的其他后果的后遺癥Y85-Y89外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡（外因編碼）,后遺癥類目用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療或調(diào)查的問(wèn)題的原因優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)，“.后遺癥”做選擇性附加編碼。,例:陳舊性腦梗死所致的言語(yǔ)困難言語(yǔ)困難（R47.0）優(yōu)先編碼腦梗死后遺癥（I69.3）選擇性附加編碼,例:由于十年前機(jī)動(dòng)車輛事故所致的陳舊性髖關(guān)節(jié)骨折引起的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎其他創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（M16.5）優(yōu)先編碼股骨骨折后遺癥（T93.1)）選擇性附加編碼機(jī)動(dòng)車輛事故后遺癥（Y85.0）選擇性附加編碼,后遺癥的表現(xiàn)沒(méi)有指出，又不能進(jìn)一步獲得說(shuō)明，診斷描述為：“.的晚期效應(yīng)”或“.后遺癥”時(shí)，“.后遺癥”作為主要編碼,例:脊髓灰質(zhì)炎的晚期效應(yīng)脊髓灰質(zhì)炎的后遺癥（B91）主要編碼,三、主要情況和其他情況,主要情況：即主要診斷。指在醫(yī)療事件結(jié)束時(shí)所診斷的、造成病人需要治療或調(diào)查的主要原因（住院原因）。,如果這樣的情況不止一種，那么就要選擇使用資源最大的那一種情況。如果未做出診斷，那么主要癥狀、異常所見(jiàn)或問(wèn)題應(yīng)被選為主要情況。,（一）概念,其他情況：即其他診斷。指在醫(yī)療事件期間同時(shí)存在或發(fā)生并影響到病人處理的那些問(wèn)題。,只要可能，應(yīng)列出在醫(yī)療事件期間所處理的其他情況或問(wèn)題。與早先事件有關(guān)而與當(dāng)前事件沒(méi)有關(guān)系的情況不應(yīng)記錄。,對(duì)于主要情況，有時(shí)會(huì)指出一個(gè)優(yōu)選編碼單因分析提供選擇性附加編碼多因分析,附加編碼可以是：損傷中毒的外部原因腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼身體系統(tǒng)局部感染的病原體,（二）編碼,如果適用的話，對(duì)主要情況既要使用劍號(hào)編碼，又要使用星號(hào)編碼。因?yàn)樗鼈冎甘玖藘煞N不同的途徑。,例1:主要情況:麻疹肺炎其他情況:編碼到麻疹并發(fā)肺炎(B05.2)以及分類于他處的病毒性疾病引起的肺炎(J17.1*)。,四、主要情況和其他情況編碼準(zhǔn)則,（一）總則,與一次醫(yī)療事件有關(guān)的“主要情況”和“其他情況”應(yīng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員加以記錄，而且通常可以直接了當(dāng)?shù)鼐幋a，對(duì)明顯不一致或不正確地記錄了主要情況的記錄應(yīng)盡可能退回加以澄清，實(shí)在不能，編碼人員依據(jù)主要情況選擇原則修正。,（二）主要情況選擇規(guī)則,1、復(fù)雜診斷主要情況選擇,病因診斷能包括臨床表現(xiàn)選擇病因診斷例：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病,（二）主要情況選擇規(guī)則,臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，但非終末情況選擇臨床表現(xiàn)例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死例：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染,（二）主要情況選擇規(guī)則,2、多種情況主要診斷的選擇,當(dāng)一次醫(yī)療事件涉及到若干種有關(guān)情況時(shí)(例如：多處損傷、以前疾病或損傷的多種后遺癥或發(fā)生在人免疫缺陷病毒HIV病中的多種情況)，應(yīng)把那種明顯比其他情況更嚴(yán)重而且需求更多資源的情況記錄為“主要情況”，把其他的記錄為“其他情況”。,當(dāng)多種情況記錄于某一個(gè)被稱為“多種.”的類目，而沒(méi)有一種情況更突出時(shí)，選擇對(duì)“多種.”類目的編碼應(yīng)為主要編碼,而對(duì)所列出的逐個(gè)情況可加用附加編碼。,例：HIV病毒引起分枝桿菌感染、和卡波西肉瘤選擇：HIV造成的分類于他處的多發(fā)性疾病主要編碼分枝桿菌感染腦病卡波西肉瘤C46.9M9140/3附加編碼,（二）主要情況選擇規(guī)則,3、伴有合并癥的主要情況選擇,ICD提供了某些類目，它們以一個(gè)編碼表現(xiàn)兩種情況或一種情況與一種相關(guān)的繼發(fā)過(guò)程。如果記錄的是恰當(dāng)?shù)男畔ⅲ@樣的合并類目應(yīng)當(dāng)作為主要情況。,例:腎衰竭高血壓性腎病選擇：高血壓性腎病伴有腎衰竭作為“主要情況”編碼(I12.0)。,例:腸梗阻左側(cè)腹股溝疝選擇：?jiǎn)蝹?cè)或未特指的腹股溝疝，伴有梗阻，不伴有壞疽作為“主要情況”(K40.3)。,例:主要情況:非胰島素依賴型糖尿病其他情況:高血壓類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎白內(nèi)障?？?普通內(nèi)科把非胰島素依賴型糖尿病不伴有并發(fā)癥作為“主要情況”編碼(E11.9)。注意：此例不要把白內(nèi)障與糖尿病聯(lián)系起來(lái)，因?yàn)樗鼈儾⒉欢际怯涗浽谥饕闆r之下。,例:主要情況:白內(nèi)障，胰島素依賴型糖尿病其他情況:高血壓?？?眼科分別把胰島素依賴型糖尿病伴有眼科并發(fā)癥(E10.3)和糖尿病性白內(nèi)障(H28.0*)作為主要情況編碼。,（二）主要情況選擇規(guī)則,4、急、慢性主要情況選擇,慢性病急性發(fā)作有合并編碼，選擇合并編碼為主要診斷，如沒(méi)有合并編碼，索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，選擇急性編碼為主要診斷例：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎例：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,由負(fù)責(zé)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員指出要編碼的“主要情況”常常應(yīng)被接受下來(lái)。然而，某些情況或獲得的其他信息可能表明醫(yī)務(wù)人員未遵循正確的操作，若不能從醫(yī)務(wù)人員處獲得解釋，則要重新選擇“主要情況”,五、主要情況記錄不準(zhǔn)確，重選的規(guī)則,當(dāng)一種次要的或長(zhǎng)期存在的情況或伴隨的問(wèn)題被記錄為“主要情況”，而一種更重要的、與給予的治療或病人治療的?？朴嘘P(guān)情況被記錄為“其他情況”時(shí)，重新選擇后者為“主要情況”。,1、其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷被紀(jì)錄為其他診斷,例1:主要情況:急性鼻竇炎其他情況:宮頸內(nèi)膜癌高血壓病人住院三周操作:全子宮切除術(shù)?？?婦科重新選擇宮頸內(nèi)膜癌作為“主要情況”并編碼到C53.0。,例2:主要情況:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他情況:糖尿病絞窄性股疝全身性動(dòng)脈硬化病人住院兩周操作:疝修復(fù)術(shù)?？?外科重新選擇絞窄性股疝作為“主要情況”并編碼到K41.3。,例3:主要情況:充血性心力衰竭其他情況:由于住院期間從床上跌下造成股骨頸骨折病人住院四周操作:骨折內(nèi)固定專科:普通內(nèi)科住一周，然后轉(zhuǎn)到矯形外科進(jìn)行骨折治療重新選擇股骨頸骨折作為“主要情況”并編碼到S72.0。,2、主要診斷欄中列有幾個(gè)診斷名稱,如果幾種不能編碼在一起的情況被記錄為“主要情況”,而記錄中的其他細(xì)節(jié)指出其中之一為病人接受治療的主要情況，則選擇那種情況作為“主要情況”。否則選擇首先提到的情況為“主要情況”。,例:主要情況:白內(nèi)障葡萄球菌性腦膜炎缺血性心臟病其他情況:-病人住院五周?？?神經(jīng)科選擇葡萄球菌性腦膜炎作為“主要情況”并編碼到G00.3。,例:主要情況:二尖瓣狹窄急性支氣管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他情況:-專科:普通內(nèi)科沒(méi)有關(guān)于治療的資料選擇首先提到的二尖瓣狹窄作為“主要情況”并編碼到I05.0。,例:主要情況:胎膜早破臀先露貧血其他情況:-操作:順產(chǎn)選擇首先提到的胎膜早破作為“主要情況”并編碼到O42.9。,3、記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀,如果一種癥狀、體征（通常分類到第十八章）或可分類到第二十一章的問(wèn)題被記錄為“主要情況”，而這又明顯是一種記錄于他處的診斷情況所表現(xiàn)的體征、癥狀或問(wèn)題，并且治療也是為該診斷進(jìn)行，則重新選擇這種診斷情況作為“主要情況”。,例:主要情況:血尿其他情況:腿靜脈曲張膀胱后壁乳頭狀瘤治療:透熱法切除乳頭狀瘤?？?泌尿科重新選擇膀胱后壁乳頭狀瘤作為“主要情況并編碼到D41.4。,例:主要情況:昏迷其他情況:缺血性心臟病耳硬化癥糖尿病，胰島素依賴型?？?內(nèi)分泌科治療:確定