ARDS護(hù)理PPT課件

,1例直腸癌術(shù)后ARDS患者護(hù)理查房,病情簡(jiǎn)介,護(hù)理評(píng)估,主要內(nèi)容,ARDS相關(guān)知識(shí),護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施,ARDS的概念,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥和肺水腫。,ARDS的相關(guān)疾病,直接肺損傷因素嚴(yán)重肺部感染胃內(nèi)容物吸入肺挫傷脂肪栓塞吸入有毒氣體淹溺氧中毒肺移植再灌注損傷,間接肺損傷因素嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血藥物毒性輸血相關(guān)的肺損傷,肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小,呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大,肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加,導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正,ARDS病理生理,ARDS臨床表現(xiàn)ARDS一般在原發(fā)病后1272h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個(gè)時(shí)期,期：原發(fā)病后1224h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常,期：早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽(tīng)診及胸片仍為正常；晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，輕度肺間質(zhì)水腫。,期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，以周邊為重。,期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時(shí)存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。,柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前ARDS的治療方法,ARDS治療原則： 控制原發(fā)病，特別是控制感染； 氧療,保護(hù)性機(jī)械通氣和充分肺復(fù)張； 適度的液體管理，減輕肺水腫； 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素； 控制血糖； 營(yíng)養(yǎng)支持等,小潮氣量(58ml/kg)“允許性高碳酸血癥”(pH7.25)，控制吸氣平臺(tái)壓力(低于3035cmH2O)，將FiO2和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平為515cmH2O。,利尿和限制補(bǔ)液，保證液體負(fù)平衡，每天500ml左右，以最低有效血管內(nèi)血容量維持循環(huán)功能，中心靜脈壓達(dá)到8cmH2O、中心靜脈氧飽和度)70、平均動(dòng)脈壓65mmHg。,早期、足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗生素，對(duì)病原不明的感染主張按照降階梯治療原則,柏林ARDS的治療流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無(wú)創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,體外膜肺,治療措施逐步加強(qiáng),PaO2/FiO2 氧合指數(shù),簡(jiǎn)要病史,患者：張瑞興, 性別：男, 年齡：65歲， 住院號(hào)：A00155605因直腸惡性腫瘤復(fù)發(fā)于2016年3月29日入院。04-02在全麻下行雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)、直腸惡性腫瘤切除術(shù)+盆腔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第二天患者出現(xiàn)胸悶氣促，血氧飽和度下降，胸部CT提示兩肺炎癥較重，04-04轉(zhuǎn)入我科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。既往史：直腸癌術(shù)后三年。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史 。入科診斷：肺部感染，ARDS,呼吸衰竭，直腸癌術(shù)后。,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，模式ST，PEEP 5cmH2O，PS 16cmH2O，F(xiàn)iO2 50%,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸堿度 7.40,C反應(yīng)蛋白 273.3 mg/L，血紅蛋白 96 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2* 109/L,病 情,呼吸機(jī)參數(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查,04-04 患者胸悶，氣急予嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，哌拉西林他唑巴坦抗感染。腹部傷口引流管 骶前引流管 暗紅色 左下腹人工肛門,04-06 患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中機(jī)械輔助通氣中氧合指數(shù)在100-120，予血漿輸注維持有效血容量，CRRT緩慢超濾.魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素.美羅培南+替硝唑抗感染，甲強(qiáng)龍40mg 減輕氣道炎癥反應(yīng),04-05 患者經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，血壓下降，予擴(kuò)容、去甲腎上腺素維持血壓，纖支鏡檢查見(jiàn)氣道深部為黃色較粘稠痰液，氧合指數(shù)100。哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染。,DuoPAP模式，吸氧濃度70%，Phigh25cmH2O，PEEP12cmH2O，潮氣量在300ml左右。,模式DuoPAP，吸氧濃度65%，PEEP14cmH2O，Pc25cmH2O，,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸堿度 7.40,C反應(yīng)蛋白 273.3 mg/L，血紅蛋白 96 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2* 109/L,PO2:78.0mmHg,PCO2:46.0 mmHg，PH7.40,C反應(yīng)蛋白 290.3 mg/L，血紅蛋白 93 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.9* 109/L,纖維蛋白原 10.46 g/L，APTT99.8 秒,模式SIMV，潮氣量340ml，RR28次/分，吸氧濃度70%PEEP20cmH2O,Ps26cmH2O,pH7.28，pCO2 48mmHg，pO2 74mmHg,血紅蛋白 81 g/L，血小板計(jì)數(shù) 47* 109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.8* 109/L，APTT:21.8 秒，,病 情,呼吸機(jī)參數(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查,04-09 患者持續(xù)力月西+丙泊酚鎮(zhèn)靜，阿庫(kù)溴胺肌松。氧合指數(shù)持續(xù)小于100，予俯臥位使改善通氣,留置鼻腸管.補(bǔ)充白蛋白，血小板。開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,04-15 患者持續(xù)鎮(zhèn)靜，氧合指數(shù)148，血壓下降、去甲腎上腺素逐漸加量，減少超濾速度，補(bǔ)充膠體。,04-11 患者鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài),全身水腫,人工造瘺處有排氣排便,鼻飼半濃度百普力,限制補(bǔ)液量繼續(xù)CRRT術(shù),輸注血小板，俯臥位+側(cè)臥位翻身。美羅培南+萬(wàn)古霉素+卡泊芬凈+奧司他韋抗感染,模式PSIMV,吸氧濃度70%，PC24cmH2O，PEEP18cmH2O，潮氣量300-400ml,模式PSIMV，PEEP 18cmH2O，PS 15cmH2O，F(xiàn)iO2 65%,pH7.31，pO2 55mmHg，pCO2 94mmHg，C反應(yīng)蛋白 261.1 mg/L，血紅蛋白 74 g/L，血小板計(jì)數(shù) 48* 109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.6* 109/L,PH7.27,pCO2 49mmHg,pO2 104mmHg,血紅蛋白 73 g/L，血小板計(jì)數(shù) 96* 109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18.3* 109/L,4-4患者胸悶，氣急予嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，抗感染。HR 98BP117/66 RR30 SPO2 88T38.2腹部傷口引流管 骶前引流管 暗紅色 左下腹人工肛門保留導(dǎo)尿 血尿,模式為PSIMV,吸氣壓 18cmH2O，PEEP 18cmH2O，F(xiàn)iO2 70%,PCO2： 81.1 mmHg，PH：7.07 ，乳酸 3.86 mmol/L，血紅蛋白 71 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 21.1* 109/L，痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌,病 情,呼吸機(jī)參數(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查,04-16患者血壓下降，增加去甲腎上腺素用量，輸注人血白蛋白，紅懸液，血漿。替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦+卡泊芬凈抗感染治療。,04-16晚患者感染加重，血壓靠大劑量去甲腎上腺素維持，家屬放棄治療自動(dòng)出院。,生命體征：HR :90次/分, BP:112/65mmHg（小劑量去甲腎上腺素) ,RR:35次/分 ,SPO2: 92%,T : 37.5 血糖 :6.5mmol/l 意識(shí) ： 鎮(zhèn)靜，肌松 ，鎮(zhèn)痛， RASS:-4分 ，CPOT:0分；經(jīng)口氣管插管, 痰液:黃帶血性, 量中等, 粘稠度2度；機(jī)械通氣參數(shù)：模式SIMV，潮氣量340ml，RR28次/分 , FiO2:70%, 保留鼻腸管, 百普力鼻飼中,速度30ml/h.胸部：兩肺聽(tīng)診呼吸音稍粗，右上肺管狀呼吸音較明顯腹部：腹軟,無(wú)腹脹，腸鳴音4次/分，左下腹骶前引流管一根接負(fù)壓球引出少量血性液體，左側(cè)一人工肛門接肛門袋有少量黃色稀便.,2016-04-09入科第6天,PEEP:20cmH2O,Ps:26cmH2O,護(hù)理評(píng)估,保留右側(cè)橈動(dòng)脈置管 ，持續(xù)ABP ，APCO監(jiān)測(cè)。保留右側(cè)股靜脈 ，補(bǔ)液 ：一腔，1、去甲腎上腺素0.012、多巴酚丁胺；另一腔，1、力月西、2、丙泊酚、3、阿曲庫(kù)銨、4、芬太尼、5、常規(guī)補(bǔ)液。保留左側(cè)股靜脈血濾管 ，CRRT中 ，模式CVVH ，枸緣酸鈉+阿加曲班抗凝，碳酸氫鈉、氯化鈣外泵，超濾150ml/h。保留導(dǎo)尿 ，尿液茶色 ，渾濁 ，尿量30ml/h。皮膚完整 ， 上肢水腫2+， 四肢末梢溫暖。Braden評(píng)分：9分 ， DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：18分 ， 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度3度：16分， 跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)分 ：1分。,2016-04-09,護(hù)理評(píng)估,2016-04-09入科第6天,實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：兩肺斑片狀模糊影。纖支鏡檢查：右肺下葉各段支氣管粘膜充血水腫。動(dòng)脈血?dú)猓簆H：7.28，pCO2： 48mmHg，pO2 ：74mmHg。血常規(guī)：血紅蛋白 ：81 g/L，血小板計(jì)數(shù) ：47* 109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.8* 109/LC反應(yīng)蛋白 ：209.4 mg/L ，白蛋白：34.6g/L.電解質(zhì)：K:4.3mmol/L ， Ca:2.0mmol/L。血凝：纖維蛋白原 ：5.21 g/L，APTT ：21.8 秒。,2016-04-09,護(hù)理評(píng)估,2016-04-09入科第6天,護(hù)理問(wèn)題,2016-04-09入科第6天,護(hù)理問(wèn)題,2016-04-09入科第6天,護(hù)理問(wèn)題,2016-04-09入科第6天,1、嚴(yán)密觀察病情。2、保持呼吸道通暢，做好人工氣道管理。3、俯臥位通氣。4、協(xié)助醫(yī)師完善胸部檢查。5、合理補(bǔ)液，維持體液平衡。及時(shí)調(diào)整CRRT超濾量，每小時(shí)計(jì)算出入量。6、保證輸液通路通暢。維持血壓在合理范圍。,護(hù)理措施,6、補(bǔ)充血小板，監(jiān)測(cè)血凝，及時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量。7、預(yù)防壓瘡，更換體位，局部減壓。8、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情況，給與腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。9、預(yù)防DVT，予彈力襪、氣壓泵治療。,護(hù)理措施,10、嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持敷料清潔干燥，如有污染及時(shí)更換。11、做好手衛(wèi)生，防止交叉感染。12、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔。13、心理護(hù)理 加強(qiáng)與家屬病情溝通，解釋俯臥位通氣的重要性， 取得家屬的信任和配合。,護(hù)理措施,俯臥位通氣護(hù)理,禁忌癥腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、腹部有開(kāi)放性外傷、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,俯臥位通氣時(shí)間本病例總共實(shí)施俯臥位通氣4次，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間22小時(shí),俯臥位機(jī)械通氣（Prone Ventilation）是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)把患者置于俯臥式體位，從而可以使急性呼吸窘迫綜合癥患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區(qū)